羅中明，舒丹，楊楓

(上饒縣人民醫(yī)院急診科，江西 上饒 334100)

趙貞春，姜昌標(biāo)

(上饒縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334100)

王真

(上饒縣人民醫(yī)院急診科，江西 上饒 334100)

右旋美托咪定對(duì)ICU機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜效果的影響

羅中明，舒丹，楊楓

(上饒縣人民醫(yī)院急診科，江西 上饒 334100)

趙貞春，姜昌標(biāo)

(上饒縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334100)

王真

(上饒縣人民醫(yī)院急診科，江西 上饒 334100)

目的：探討在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣病人中應(yīng)用右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜效果。方法：選擇2016年2月至2017年2月間醫(yī)院ICU接收的行機(jī)械通氣的100例病人，隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組共50例，于機(jī)械通氣時(shí)以靜脈注射咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜；觀察組共50例，于機(jī)械通氣時(shí)以靜脈注射右旋美托咪定鎮(zhèn)靜。觀察兩組病人用藥前、后的血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平變化，詳細(xì)記錄兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、Ramsay評(píng)分及譫妄發(fā)生率，監(jiān)測(cè)兩組病人的生命體征。結(jié)果：觀察組的心率、平均動(dòng)脈壓與對(duì)照組相比顯著降低，呼吸頻率顯著增加(P<0.05)；觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短，譫妄發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯降低(P<0.05)；觀察組用藥后的血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平與對(duì)照組相比顯著降低(P<0.05)。結(jié)論：ICU機(jī)械通氣中應(yīng)用右旋美托咪定可達(dá)良好的鎮(zhèn)靜、抑制炎癥反應(yīng)的效果，同時(shí)還可減少譫妄的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

重癥監(jiān)護(hù)病房；機(jī)械通氣；右旋美托咪定；鎮(zhèn)靜；價(jià)值

肺部感染是臨床ICU一種較常見的危重疾病，而呼吸衰竭則是病人常見的并發(fā)癥，具有較高的病死率。機(jī)械通氣是臨床治療該疾病的常用措施，由于通氣時(shí)難免會(huì)產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，故選取通氣時(shí)進(jìn)行良好的鎮(zhèn)靜顯得尤為重要[1]。以往ICU臨床上鎮(zhèn)靜時(shí)常選取阿片類、苯二氮卓類藥物，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，以上藥物用藥后易導(dǎo)致病人蘇醒延遲、通氣時(shí)間延長(zhǎng)。如何科學(xué)合理的選擇鎮(zhèn)靜藥物已成為廣大麻醉及內(nèi)科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。右旋美托咪啶是近年來常用的麻醉藥物，可達(dá)較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感效果[2，3]。為了探討其在ICU機(jī)械通氣病人中的鎮(zhèn)靜效果，我們選擇本院ICU接收的行機(jī)械通氣的50例病人，予右旋美托咪定靜注用藥處理，獲得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)麻醉情況及效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2017年2月間本院ICU接收的行機(jī)械通氣的100例病人，入組標(biāo)準(zhǔn)：①100例病人均滿足肺部感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有呼吸衰竭相關(guān)診斷；②均擬行機(jī)械通氣方案治療，且滿足相關(guān)指征；③均在知情同意書上簽字同意；④經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、腦、肝及腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的病人；②合并機(jī)械通氣相關(guān)禁忌證者；③合并顱腦外傷者；④合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、心動(dòng)過緩者。參考隨機(jī)雙盲分組法將病人隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組共50例，包含男性病人31例，女性病人19例。其中年齡最小的41歲，最大的79歲，平均年齡(62.21±6.17)歲?；A(chǔ)疾?。?6例為重癥肺炎，25例為AECOPD伴感染，4例為吸入型肺炎，2例為支氣管擴(kuò)張伴感染，3例為肺膿腫。觀察組共50例，包含男性病人33例，女性病人17例。其中年齡最小的42歲，最大的82歲，平均年齡(62.73±7.26)歲?；A(chǔ)疾?。?7例為重癥肺炎，23例為AECOPD伴感染，3例為吸入型肺炎，3例為支氣管擴(kuò)張伴感染，4例為肺膿腫。

1.2 方法

兩組病人確診后均常規(guī)采用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率、血氧飽和度、血?dú)夥治黾靶碾妶D等臨床指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組50例病人于機(jī)械通氣時(shí)以咪達(dá)唑侖用藥，即給予咪達(dá)唑侖注射液(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)0.05～0.10mg/kg經(jīng)緩慢靜注用藥，控制靜注速率為每分鐘2.0mg，再給予咪達(dá)唑侖注射液0.05～0.10mg/(kg·h)經(jīng)微量泵行持續(xù)靜注用藥；觀察組50例病人于機(jī)械通氣時(shí)以右旋美托咪定用藥，即給予右旋美托咪定(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)200μg+48.0mL的0.9%氯化鈉溶液充分混合后制成50mL的4μg/mL溶液，經(jīng)1μg/kg緩慢靜注用藥，控制靜注時(shí)間需超過10min，再以右旋美托咪定注射0.2～0.7μg/(kg·h)經(jīng)微量泵行持續(xù)靜注用藥。機(jī)械通氣時(shí)保持病人的Ramsay評(píng)分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，通氣完畢后均按照藥敏結(jié)果給予針對(duì)性的抗菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組鎮(zhèn)靜1.0h后的心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓等生命體征情況。②詳細(xì)記錄兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間及譫妄發(fā)生率。③機(jī)械通氣時(shí)對(duì)病人進(jìn)行Ramsay評(píng)分：不安靜或焦慮不安為Ⅰ級(jí)；保持平靜，定向力較好為Ⅱ級(jí)；對(duì)醫(yī)師的指令存在反應(yīng)為Ⅲ級(jí)；對(duì)醫(yī)師的強(qiáng)聲刺激或輕扣有靈敏的反應(yīng)為Ⅳ級(jí)；對(duì)醫(yī)師的強(qiáng)聲刺激或輕扣反應(yīng)較遲鈍為Ⅴ級(jí)；對(duì)醫(yī)師的強(qiáng)聲刺激或輕扣沒有反應(yīng)為Ⅵ級(jí)。記錄病人機(jī)械通氣時(shí)的Ⅱ～Ⅳ級(jí)率。④觀察兩組病人用藥前及用藥后10min的血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般臨床資料的比較

兩組病人的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組鎮(zhèn)靜后的生命體征對(duì)比

觀察組的心率、平均動(dòng)脈壓與對(duì)照組相比顯著更低，呼吸頻率顯著更高(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、Ramsay評(píng)分Ⅱ～Ⅳ級(jí)率及譫妄發(fā)生率

觀察組的Ramsay評(píng)分Ⅱ～Ⅳ級(jí)率與對(duì)照組相比較高，但差異不顯著(P>0.05)；觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短，譫妄發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、Ramsay評(píng)分Ⅱ～Ⅳ級(jí)率及譫妄發(fā)生率對(duì)比

2.4 兩組血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平變化

觀察組用藥后的血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平與對(duì)照組相比顯著更低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平變化

注：與用藥前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05。

3 討論

肺部感染通常主要是經(jīng)致病力非常強(qiáng)的細(xì)菌或耐藥菌株混合感染后引發(fā)的局部支氣管粘膜炎癥，病人的支氣管中往往有許多的粘稠分泌物而生成痰栓及血痂，使病人的支氣管遭到阻塞，產(chǎn)生肺水腫，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)使病人出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至對(duì)病人的生命安全造成威脅。臨床上針對(duì)該疾病病人主要行機(jī)械通氣治療，而應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物能夠有效減輕病人的焦慮情緒及疼痛，從而有助于有創(chuàng)操作的進(jìn)行。

右旋美托咪啶屬于腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是美托嘧啶的右旋異構(gòu)體，通過激活腦干藍(lán)斑核中的α2A受體發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果[4，5]；還可使突觸前膜α2A受體激動(dòng)而對(duì)去甲腎上腺素遞質(zhì)的釋放進(jìn)行抑制，從而有效阻礙疼痛信號(hào)的傳輸；可使突觸后膜α2A受體激動(dòng)而對(duì)交感神經(jīng)元進(jìn)行抑制，進(jìn)而有效降低心率與血壓。該藥物對(duì)機(jī)體中樞α2A受體的選擇性較美托咪啶更為優(yōu)秀，并且半衰期也相對(duì)較短，效價(jià)比更高，同時(shí)用量也很少。

右旋美托咪啶具有較高的選擇性和有效性，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果均較強(qiáng)，同時(shí)術(shù)中也有助于保持病人血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，在機(jī)械通氣中獲得了廣泛的應(yīng)用。研究表明[6～8]，給予右旋美托咪啶0.2～0.7μg /(kg·h)靜注沒有發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，在氣管導(dǎo)管拔出或機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用可達(dá)良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并且其不僅能夠供給舒適通氣，還可確保喚醒能力，減少譫妄的發(fā)生。同時(shí)，該藥物還能夠?qū)桓信d奮進(jìn)行抑制，使膽堿能抗炎通路被激活，對(duì)肺髓過氧化物、粘附分子-1的表達(dá)進(jìn)行抑制，使IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子水平下降，提高巨噬細(xì)胞效果 , 進(jìn)而發(fā)揮抗炎之效[9，10]。本研究可見，觀察組的心率、平均動(dòng)脈壓與對(duì)照組相比顯著降低，呼吸頻率顯著升高(P<0.05)；觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短，譫妄發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯降低(P<0.05)，右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜效果主要是經(jīng)過高親和性結(jié)合α2去甲腎上腺素受體，對(duì)藍(lán)斑核發(fā)揮作用，特別是在醒覺鎮(zhèn)靜內(nèi)能夠提高病人的安全性，從而有效縮短病人的機(jī)械通氣時(shí)間。而其對(duì)譫妄產(chǎn)生影響的可能機(jī)制包括：①經(jīng)阻斷神經(jīng)遞質(zhì)通路發(fā)揮作用；②譫妄的出現(xiàn)與抗膽堿能藥物有關(guān)，而右美托咪定沒有顯著的抗膽堿能效應(yīng)。觀察組用藥后的血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)水平與對(duì)照組相比顯著更低(P<0.05)，其機(jī)制可能為右旋美托咪定可對(duì)交感興奮進(jìn)行抑制，使膽堿能抗炎通路激活，對(duì)肺髓過氧化物與粘附分子-1的表達(dá)進(jìn)行抑制，提高巨噬細(xì)胞效果，進(jìn)而對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制。

綜上所述，ICU機(jī)械通氣中應(yīng)用右旋美托咪定可達(dá)良好的鎮(zhèn)靜、抗炎之效，還可減少譫妄的發(fā)生，值得借鑒。

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2017-05-17

2017年江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃課題(20177320)。

羅中明(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，luozhongming918@163.com。

[引著格式]羅中明，舒丹，楊楓，等.右旋美托咪定對(duì)ICU機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜效果的影響[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版), 2017,14(20):24～27.

R563.8

A

1673-1409(2017)20-0024-04

[編輯] 何勇