羅 濤 吳傳友 龔建平 王孟皓

超聲造影診斷局灶性肝損害1例

羅 濤 吳傳友 龔建平 王孟皓

Focal hepatic lesion diagnosed by contrast-enhanced ultrasound：a case report

患者男，46歲，因黑便5 d就診，既往無特殊病史。體格檢查：腹部外形正常，觸診無壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及腫塊，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩痛。腹部移動性陰性，腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及血管雜音。實驗室檢查：紅細胞計數2.52×1012/L，血紅蛋白75.0 g/L，紅細胞比容22.80%。上腹部CT平掃+增強：肝右葉見稍低密度結節(jié)影，大小約1.0 cm，增強呈相對低密度，以靜脈期為顯，實質期低密度灶不明顯。上腹部MRI平掃+增強：肝右前葉下段見大小約9 mm結節(jié)影，呈等T1長T2信號，DWI呈高信號，增強后動脈期呈稍高信號，靜脈期和延遲期呈相對低信號，邊界不清（圖1）。臨床診斷：①上消化道出血：賁門撕裂？消化性潰瘍？②肝占位性病變：小肝癌？血管瘤？③中度貧血。

入院后予以對癥支持治療1周后復查實驗室檢查：紅細胞計數3.37×1012/L，血紅蛋白99.0 g/L，紅細胞比容30.30%；大便隱血陰性。為進一步明確肝臟占位病變性質行超聲造影檢查：

圖1 上腹部MRI平掃+增強圖

肝右前葉見一大小約1.1 cm×0.8 cm低回聲結節(jié)，邊界清楚，邊緣欠規(guī)則，內部回聲欠均質；CDFI：結節(jié)內未探及血流信號。超聲造影顯示病灶在動脈相、門脈相及延遲相均未見明顯造影劑填充（圖2），不除外局灶性壞死可能。1個月后患者隨訪腹部超聲，未發(fā)現既往肝右前葉結節(jié)，故未進一步行超聲造影。

圖2 肝臟局灶性病變超聲造影圖

討論：肝臟局灶性病變多在常規(guī)檢查中偶然發(fā)現，且大多數為良性病變。在非肝硬化患者中，超聲造影檢查的首要目的是確定占位性病變的良惡性。研究［1］顯示超聲造影在肝細胞癌診斷中有較高的準確率，但美國肝臟疾病研究聯盟仍將超聲造影從最新版的診療指南中移除，原因是Vilana等［2］研究表明約半數肝內膽管細胞癌患者的超聲造影表現與肝細胞癌有相似表現，故超聲造影存在將肝細胞癌患者誤診為肝內膽管細胞癌的可能；另外，對于硬化性肝臟出現的小結節(jié)（直徑＜2 cm），超聲造影在動脈相缺少對比增強，并不能除外肝細胞癌［3］。就本病例而言，CT和MRI在診斷過程中得出相反結果，分析原因為增強CT和MRI為機器預設靜態(tài)間斷攝片，不同患者間循環(huán)存在個體差異，且不同的注射部位也會影響造影劑到達肝臟的時間，因此增強CT和MRI可能會漏掃病灶某一典型的時刻。而超聲造影可以動態(tài)實時顯示造影劑在3個時相的變化過程，本例患者超聲造影未見病灶有造影劑充填。雖然超聲造影最終也未能明確其性質，但該患者否認既往慢性硬化性肝臟疾病病史，腫瘤標記物篩查也未見明顯異常，故建議密切隨訪，隨訪中未發(fā)現該結節(jié)。

總之，超聲造影對肝臟局灶性病變有一定的診斷價值，當其不足以明確病變性質時可考慮進一步行CT或MRI檢查。

［1］ Strobel D，Seitz K，Blank W，et al.Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions——diagnostic accuracy in clinical practice（DEGUM multicenter trial）［J］.Ultraschall Med，2008，29（5）：499-505.

［2］ Vilana R，Forner A，Bianchi L，et al.Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis patients may display a vascular pattern similar to hepatocellular carcinoma on contrast-enhanced ultrasound［J］.Hepatology，2010，51（6）：2020-2029.

［3］ Forner A，Vilana R，Bianchi L，et al.Lack of arterial hypervascularity at contrast-enhanced ultrasound should not define the priority for diagnostic work-up of nodules<2 cm［J］.J Hepatol，2015，62（1）：150-155.

R575；R445.1

B

2016-12-25）

401120 重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院外科（羅濤、吳傳友）；重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科（龔建平、王孟皓）

王孟皓，Email：jameswang510@foxmail.com