吳詠梅 談才榮

超聲檢查甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值

吳詠梅 談才榮

Application value of ultrasound in diagnosis of benign and malignant thyroid nodules

甲狀腺結(jié)節(jié)早期臨床癥狀不明顯。超聲檢查無創(chuàng)且操作簡(jiǎn)便，能清晰顯示甲狀腺微小結(jié)構(gòu)與血流信號(hào)，但各種良惡性結(jié)節(jié)在超聲影像上的表現(xiàn)有一定重疊。本組回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的231例甲狀腺占位性病變，探討常規(guī)超聲檢查甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2002年11月至2012年11月我院收治的231例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男50例，女181例，年齡21～65歲，平均47歲；單發(fā)結(jié)節(jié)性病灶87例，多發(fā)結(jié)節(jié)性病灶144例。臨床表現(xiàn)為頸部有異物感68例，吞咽不適81例，淋巴結(jié)腫大35例，呼吸困難18例，聲音嘶啞14例。231例患者中，137例經(jīng)甲狀腺細(xì)針抽吸病理檢查確診，94例經(jīng)外科手術(shù)確診；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫147例，甲狀腺腺瘤69例，甲狀腺癌患者15例。

二、儀器與方法

使用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz?；颊呷∑脚P位，常規(guī)超聲觀察結(jié)節(jié)部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、邊界、內(nèi)部回聲及后方回聲，CDFI記錄內(nèi)部血流信號(hào)；結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

結(jié) 果

一、超聲檢查情況

147例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，超聲準(zhǔn)確診斷142例（96.6%），5例誤診為甲狀腺腺瘤；69例甲狀腺腺瘤患者中，超聲準(zhǔn)確診斷62例（89.9%），6例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例誤診為甲狀腺癌；15例甲狀腺癌患者中，超聲準(zhǔn)確診斷8例（53.3%），5例誤診為甲狀腺腺瘤，2例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

二、聲像圖表現(xiàn)

1.147 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，多發(fā)結(jié)節(jié)123例（83.7%），周邊見聲暈35例（23.8%），結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織回聲增粗不均141例（96.0%）；CDFI示血流豐富，呈“火海征”者20例（13.6%），周邊及內(nèi)部血流均較豐富64例（43.5%），腺體內(nèi)見稀疏點(diǎn)狀及線狀血流31例（21.1%），周邊血流豐富32例（21.8%）。見圖1。

2.69 例甲狀腺腺瘤患者中，單發(fā)結(jié)節(jié)主58例（84.1%），周邊見聲暈59例（85.5%），結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織正常66例（95.7%），腺瘤呈混合性回聲45例（65.2%），實(shí)性回聲23例（33.3%），單純囊性回聲僅1例（1.4%）。見圖2。

3.15 例甲狀腺癌患者中，乳頭狀癌13例，濾泡癌和髓樣癌各1例。13例呈低回聲（86.7%），2例為混合回聲（囊實(shí)性）結(jié)節(jié)，邊界不清12例（80%），邊緣不光整14例（93.3%），腫瘤前后徑和橫徑比≥1者11例（73.3%），鈣化10例（66.7%），低血供7例（46.7%）。見圖3。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫聲像圖

圖2 甲狀腺腺瘤聲像圖

圖3 甲狀腺癌聲像圖

討 論

本組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有較高發(fā)病率，約占64%；其中女性患者121例，約占82%，多數(shù)患者為長(zhǎng)期單純性彌漫性甲狀腺腫反復(fù)發(fā)作增生形成。5例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲誤診為甲狀腺腺瘤，6例甲狀腺腺瘤超聲誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，診斷過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腫瘤的聲像圖存在相似部分，不易區(qū)分。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤者，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，境界清，似有包膜，內(nèi)部呈低回聲等，聲像圖與腺瘤難以區(qū)分；而腺瘤誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)形態(tài)欠規(guī)整，無明顯包膜，內(nèi)部呈混合性回聲等。對(duì)誤診病例進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤包膜常較厚且完整，分布均勻，大多存在暈環(huán)，環(huán)外腺體組織回聲正常；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如有包膜，包膜多不完整或各處厚薄不等，結(jié)節(jié)周圍較少出現(xiàn)暈環(huán)，與周圍組織無明確界限，因此包膜和周邊暈環(huán)可作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與腺瘤的鑒別診斷要點(diǎn)。

由于甲狀腺結(jié)節(jié)性病灶聲像圖變化多樣，因此甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)尚無統(tǒng)一鑒別標(biāo)準(zhǔn)，本組1例甲狀腺濾泡性腺瘤被誤診為濾泡狀腺癌，其二維超聲表現(xiàn)傾向良性，但CDFI顯示該結(jié)節(jié)血流異常豐富，血流紊亂并有扭曲，因此考慮惡性可能。本例結(jié)節(jié)性病灶聲像圖表現(xiàn)不典型，易導(dǎo)致誤診發(fā)生，且良性濾泡狀腺瘤與高分化濾泡狀腺癌僅在鏡下方可確診。本組5例甲狀腺微小癌因邊界清楚，內(nèi)部未見鈣化而誤診為腺瘤，臨床工作中常易忽略結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌可能，診斷較困難［1-2］。本組2例甲狀腺癌誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，均為在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。盧麗萍等［2］發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)整，邊緣不清，呈不均低回聲，伴微小鈣化，血流信號(hào)豐富，個(gè)別可探及頸部或鎖骨上腫大淋巴結(jié)。本組也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不均回聲表現(xiàn)患者，需進(jìn)一步觀察鈣化情況，簇狀不規(guī)則鈣化或微粒體鈣化甲狀腺癌可能大；而光滑弧形規(guī)則鈣化則考慮良性病灶。

由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型繁雜，多源性疾病并存，且良性結(jié)節(jié)具有廣泛的血管分布模式和不同內(nèi)部血流分布程度，限制了彩色多普勒超聲在區(qū)分甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用。Rosario等［3］認(rèn)為在預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，彩色多普勒超聲較常規(guī)超聲并無附加診斷價(jià)值。但Lyshchik等［4］指出腫瘤血管分布定量分析較目視視覺分析檢查更有優(yōu)勢(shì)，可用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

本組發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)血流豐富并非甲狀腺癌的特異性表現(xiàn)，甲狀腺微小癌體積小，少數(shù)患者內(nèi)部可見點(diǎn)棒狀血流，但仍有部分患者內(nèi)部未探及血流。彩色多普勒對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性病變協(xié)助評(píng)估作用在于明確區(qū)分以囊性結(jié)節(jié)為主的甲狀腺病灶及與甲狀腺相鄰的血管結(jié)構(gòu)；在等回聲結(jié)節(jié)性病灶中，檢測(cè)外周血管可以幫助確認(rèn)結(jié)節(jié)是否存在，也可幫助定義結(jié)節(jié)的范圍，從而準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)節(jié)病灶；彩色多普勒超聲也可用于評(píng)估復(fù)雜囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部區(qū)域，用于靶向活檢以確定實(shí)質(zhì)性成分引導(dǎo)穿刺。

綜上所述，常規(guī)超聲檢查在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中有重要的作用，但對(duì)于較復(fù)雜的甲狀腺結(jié)節(jié)建議采用超聲診斷聯(lián)合患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診，為臨床選擇合理的治療方式提供有力依據(jù)。

［1］ 吳唯，錢立元，吳君輝，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷和治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2014，23（5）：596-600.

［2］ 盧麗萍，何小喬，鄧英.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的超聲診斷及其誤診分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（20）：74-75.

［3］ Rosario PW，Silva AL，Borges MAR，et al.Is Doppler ultrasound of additional value to gray-scale ultrasound in differentiating malignant and benign thyroid nodules?［J］.Arch Endocrino Metabol，2015，59（1）：79-83.

［4］ Lyshchik A，Moses R，Barnes SL，et al.Quantitative analysis of tumor vascularity in benign and malignant solid thyroid nodules［J］.J Ultrasound Med，2007，26（6）：837-846.

R736.1；R445.1

B

210000 南京市中醫(yī)院超聲科

2017-03-03）