高寶俠， 張忠明

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 陜西 西安 710061)

子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理危險(xiǎn)因素及防治意義分析

高寶俠， 張忠明

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 陜西 西安710061)

目的分析子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理危險(xiǎn)因素，為其臨床防治提供指導(dǎo)。方法收集360例行根治性手術(shù)治療的子宮頸癌患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)，分析各臨床病理參數(shù)與子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果本組360例子宮頸癌患者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68例，轉(zhuǎn)移率為18.89%；子宮頸癌合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者其臨床分期為Ⅱ期所占比例、脈管侵犯所占比例、肌層浸潤(rùn)深度≥1/2所占比例、分化程度為1級(jí)所占比例均高于未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P<0.05)；臨床分期、脈管侵犯、肌層浸潤(rùn)深度及腫瘤分化程度為子宮頸癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論臨床分期靠后、肌層浸潤(rùn)深度≥1/2、腫瘤分化程度較低、合并脈管侵犯的子宮頸癌患者其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，積極篩查相關(guān)危險(xiǎn)因素，予以個(gè)體化治療是改善子宮頸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。

子宮頸癌； 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 病 理； 因 素； 防 治

子宮頸癌為女性生殖道常見(jiàn)腫瘤，位于女性癌癥死因的前四位，全球范圍內(nèi)每年約有50萬(wàn)新發(fā)子宮頸癌患者，且其發(fā)病趨向年輕化，同時(shí)我國(guó)每年宮頸癌病死率高達(dá)11%[1]。且子宮頸癌早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與子宮頸癌患者預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)。早期明確子宮頸癌患者是否發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)其臨床診療有重要的指導(dǎo)價(jià)值[2]?；诖耍瑸樘接懽訉m頸癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理危險(xiǎn)因素，我院對(duì)收治的360例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2011年3月至2015年2月我院收治的360例子宮頸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理活檢確診為子宮頸癌；均接受宮頸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；臨床資料完整，有完整的隨訪結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他婦科腫瘤；合并嚴(yán)重心肝腎肺疾病者；合并嚴(yán)重精神疾病者；合并全身系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；合并凝血功能障礙者；臨床資料不完整者?；颊吣挲g21～76歲，平均(43.5±2.6)歲；病理類型：鱗癌336例，腺癌24例；腫瘤生長(zhǎng)情況：內(nèi)生型65例，外生型295例；腫瘤最大直徑(3.84±0.49)cm；宮頸癌國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)分期：Ⅰ期115例，Ⅱ期235例；分化程度：3級(jí)39例，2級(jí)271例，1級(jí)50例；合并脈管侵犯51例。

1.2方法:收集所有患者病理資料，包括臨床分期、病理類型、腫瘤直徑、侵犯肌層深度、是否發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管浸潤(rùn)情況、分化程度、是否發(fā)生宮體轉(zhuǎn)移、生長(zhǎng)類型等。比較合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組臨床病理參數(shù)的差異，總結(jié)影響子宮頸癌患者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)均錄入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用%表示，χ2檢驗(yàn)，篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素作多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異或關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 子宮頸癌合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者病理資料比較n(%)

2.1子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:本組共納入360例子宮頸癌患者，其中發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68例，轉(zhuǎn)移率為18.89%。

2.2子宮頸癌合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者病理資料比較:子宮頸癌合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床分期為Ⅱ期所占比例、脈管侵犯所占比例、肌層浸潤(rùn)深度≥1/2所占比例、分化程度為1級(jí)所占比例均高于未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.3子宮頸癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析:多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響子宮頸癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理因素主要有臨床分期、脈管侵犯、肌層浸潤(rùn)深度及腫瘤分化程度，其中分化程度相關(guān)度最高，其次為肌層浸潤(rùn)深度(P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 子宮頸癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素

3 討 論

近年來(lái)，隨宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查的發(fā)展及臨床診療手段的提升，子宮頸癌檢出率明顯上升[3]。直接蔓延及盆腔淋巴結(jié)是宮頸癌主要轉(zhuǎn)移途徑，而血行轉(zhuǎn)移則相對(duì)少見(jiàn)。且盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移系影響子宮頸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。近年來(lái)，較多研究報(bào)道[4,5]均表示，早期子宮頸癌即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。段旭艷[6]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，ⅠB期～ⅡA期子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)8%～21%，腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為8%。本研究納入360例Ⅰ～Ⅱ期子宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.89%，與上述報(bào)道結(jié)論相似，表明早期子宮頸癌患者有其較高的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

且腫瘤形態(tài)學(xué)、分子特點(diǎn)、病理學(xué)及生物化學(xué)等均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)。腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過(guò)程目前被認(rèn)為系腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)并分泌細(xì)胞因子，誘導(dǎo)淋巴管生成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞游離，并浸潤(rùn)毛細(xì)淋巴血管，沿淋巴管流向并定位于淋巴結(jié)生長(zhǎng)形成轉(zhuǎn)移灶的過(guò)程。大部分上皮細(xì)胞來(lái)源的腫瘤細(xì)胞均存在淋巴管，而患者細(xì)胞基質(zhì)壓力與腫瘤內(nèi)部壓力存在差異，形成壓力差導(dǎo)致液體流動(dòng)，促使腫瘤細(xì)胞輸送至淋巴管，導(dǎo)致發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般經(jīng)由宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至閉孔、髂內(nèi)、髂外及髂總淋巴結(jié)，經(jīng)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁，逆行轉(zhuǎn)移至腹股溝，存在逐級(jí)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。

岳曉靜等[8]發(fā)現(xiàn)，臨床分期、組織分化程度、深肌層浸潤(rùn)、病理類型、宮旁組織浸潤(rùn)等均為導(dǎo)致子宮頸癌患者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。也有研究[9]表示，腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤生長(zhǎng)類型、腫瘤大小均與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在關(guān)聯(lián)。李潔明等[10]認(rèn)為，腫瘤周圍脈管浸潤(rùn)狀況是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要原因。本研究結(jié)果顯示，臨床分期、脈管侵犯、肌層浸潤(rùn)深度及腫瘤分化程度均為影響子宮頸癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中腫瘤細(xì)胞分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)度最高，發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者其腫瘤細(xì)胞分化程度低，惡性程度高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。而肌層浸潤(rùn)深度同樣為影響子宮頸癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素，直接蔓延為宮頸癌關(guān)鍵轉(zhuǎn)移方式，其對(duì)宮頸間質(zhì)、肌層浸潤(rùn)深度產(chǎn)生直接性影響，且目前已將腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)深度作為腫瘤分期的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]。鄧凱賢等[12]發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)深度是影響宮頸癌預(yù)后的關(guān)鍵，且宮頸深肌層浸潤(rùn)患者其生存率明顯低于無(wú)宮頸深肌層浸潤(rùn)者。本研究同樣證實(shí)，子宮頸癌伴宮頸深肌層浸潤(rùn)患者其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高于未伴深肌層浸潤(rùn)者。因此，為降低子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)宮頸肌層浸潤(rùn)較深的患者應(yīng)盡早予以放療或化療處理，以減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者的生存質(zhì)量。

臨床分期則為反映宮頸癌疾病嚴(yán)重程度的主要標(biāo)準(zhǔn)，通常臨床分期越靠后的患者其腫瘤組織侵犯范圍越廣，生物學(xué)行為越差，早期浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床分期為Ⅱ期的子宮頸癌患者其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于Ⅰ期患者，與余慧敏等[14]報(bào)道結(jié)論相符。同時(shí)合并脈管浸潤(rùn)患者其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，未合并脈管浸潤(rùn)患者其宮頸癌轉(zhuǎn)移率低于5%，因此認(rèn)為對(duì)宮頸癌無(wú)淋巴脈管浸潤(rùn)患者不建議實(shí)施Ⅲ型子宮切除術(shù)，避免過(guò)度治療。同時(shí)有觀點(diǎn)[15]認(rèn)為，腫瘤直徑與子宮頸癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有其相關(guān)性，其認(rèn)為腫瘤直徑越大的患者其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大。但本研究尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，可能與本組納入樣本數(shù)量較少有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入觀察。

綜上，臨床分期越靠后、腫瘤細(xì)胞分化程度越低、肌層浸潤(rùn)深度越高、存在脈管侵犯的子宮頸癌患者其發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。且發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者其預(yù)后通常較差，在對(duì)患者行手術(shù)治療時(shí)，必須充分重視病理高危因素對(duì)患者預(yù)后的影響，強(qiáng)化術(shù)前評(píng)估，同時(shí)輔以放化療控制危險(xiǎn)因素，并制定針對(duì)性、個(gè)體化治療方案，降低子宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者，術(shù)中必須強(qiáng)化探查，確保徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以改善其預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

表3 子宮頸癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析

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A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.031

1006-6233(2017)10-1689-04

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目，(編號(hào)：2014JM4038)

張忠明， 謝 琪， 崔緒琴