劉智鵬， 張 偉

(1.河北省黃驊市開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院骨科， 河北 滄 州 061100 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科， 河北 石家莊 050051)

腰椎管狹窄癥椎弓根內(nèi)固定術(shù)后深部感染的因素分析及處理措施

劉智鵬1， 張 偉2

(1.河北省黃驊市開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院骨科， 河北 滄 州0611002. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科， 河北 石家莊050051)

目的探討腰椎管狹窄癥椎弓根內(nèi)固定術(shù)后深部感染的相關(guān)因素以及處理方法。方法選取2011年4月至2016年4月因腰椎管狹窄癥采用椎弓根內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療1244例患者作為研究對象，采用單因素和多元Logistic回歸分析法分析了腰椎管狹窄癥椎弓根內(nèi)固定術(shù)后深部感染的相關(guān)因素，并提出處理性措施。結(jié)果本研究1244例患者中發(fā)生深度感染的有11例，檢出病原菌19株，革蘭陽性菌9株(占47.37%)，革蘭陰性菌10株(占52.63%)，其中金黃色葡萄菌所占比例最高，為44.44%；患者性別、抗生素使用時(shí)間與深度感染的發(fā)生率無關(guān)(P>0.05)；患者年齡>65歲、手術(shù)時(shí)間>100min、術(shù)中出血量>500mL、存在基礎(chǔ)性疾病、術(shù)后引流時(shí)間<2d、BMI>30kg/m2與深度感染的發(fā)生率關(guān)系密切(P<0.05)；經(jīng)Logistic非條件性多因素分析，患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、BMI均是誘發(fā)深度感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論誘發(fā)深部感染的因素較多，醫(yī)院要做好圍手術(shù)期相關(guān)治療護(hù)理工作，預(yù)防深部感染發(fā)生。

腰椎管狹窄癥； 椎弓根內(nèi)固定術(shù)； 深部感染； 因素分析； 處理措施

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腰椎內(nèi)固定技術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用，并取得了較好的效果，但因手術(shù)涉及的部位較深，術(shù)后感染醫(yī)成為不能回避的問題，若感染蔓延至手術(shù)區(qū)域的椎間隙、硬膜外等深部組織內(nèi)，使軟組織發(fā)生炎性反應(yīng)，可感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1,2].本文選取我院1244例行腰椎管狹窄癥椎弓根內(nèi)固定術(shù)患者作為研究對象，分析腰椎管狹窄癥椎弓根內(nèi)固定術(shù)后深部感染的因素以及預(yù)防措施，旨在降低深度感染率，提高臨床治愈率，為此類患者的預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2013年4月至2016年4月因腰椎管狹窄癥采用椎弓根內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療1244例患者作為研究對象，所有患者術(shù)前均進(jìn)行腰椎檢查，均符合《腰椎管狹窄癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：椎體骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)突出增生，肥大、椎間隙狹窄、椎板增厚、密度增高、椎間孔前后徑變小、椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管矢徑變小、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大、向椎管內(nèi)突出、椎管呈三葉形、中央椎管，側(cè)影窩狹窄機(jī)黃韌帶肥厚。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腰椎間盤突出、椎體不穩(wěn)等疾?。淮嬖诩怪中g(shù)史；合并腦脊液漏者。其中男712例、女532例；患者年齡47～79歲，平均(63.12±4.36)歲；合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)性疾病患者共573例。

1.2方法:所有患者實(shí)施全身麻醉，腰椎檢查結(jié)果行椎弓根內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后靜脈注射抗菌性藥物。當(dāng)發(fā)現(xiàn)或臨床懷疑傷口感染時(shí)，立即對傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，同時(shí)靜脈滴注廣譜抗生素，并對傷口加強(qiáng)管理，明確細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果后，調(diào)整應(yīng)用抗生素治療，待患者體溫恢復(fù)正常，連續(xù)3次行血常規(guī)檢查，結(jié)果均正常，持續(xù)3次分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，即可停止使用抗生素。若傷口持續(xù)滲液、且疼痛呈進(jìn)行性加劇時(shí)，應(yīng)考慮深部感染，需行外科處理，進(jìn)行徹底沖洗清創(chuàng)，除去感染以及壞死組織，清創(chuàng)后將深筋膜嚴(yán)密縫合，傷口一端放置沖洗管，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，另一端置引流管，以有效控制感染。

1.3分析方法:①病原菌分離培養(yǎng)將深度感染患者的痰液、尿液、血液等樣本在羊血瓊脂平板上接種孵育，根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]行細(xì)菌分離培養(yǎng)。②對患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗生素使用時(shí)間、是否存在基礎(chǔ)性疾病、術(shù)后引流時(shí)間、BMI等臨床資料進(jìn)行分析，討論各種因素對腰椎管狹窄癥椎弓根內(nèi)固定術(shù)后深部感染的影響。

2 結(jié) 果

2.1深度感染病原菌分布:本研究1244例患者，發(fā)生深度感染的有11例，檢出病原菌19株，革蘭陽性菌9株(占47.37%)，革蘭陰性菌10株(占52.63%)，其中金黃色葡萄菌所占比例最高，為44.44%，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 深度感染病原菌分布

2.2深度感染的單因素分析:患者性別、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后是否使用激素與深度感染的發(fā)生率無關(guān)(P>0.05)；患者年齡>65歲、手術(shù)時(shí)間>100min、術(shù)中出血量>500mL、存在基礎(chǔ)性疾病、術(shù)后引流時(shí)間<2d、BMI>30kg/m2與深度感染的發(fā)生率關(guān)系密切(P<0.05)，詳情見表2。

表2 深度感染的相關(guān)因素分析

2.3深度感染多因素分析:以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的患者年齡>65歲、手術(shù)時(shí)間>100min、術(shù)中出血量>500mL、BMI>30kg/m2為自變量，以是否發(fā)生深度感染為因變量，經(jīng)logistic非條件性多因素分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、BMI均是誘發(fā)深度感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。

表3 深度感染多因素分析

3 討 論

感染是臨床上常見的并發(fā)癥，研究數(shù)據(jù)顯示[5]，手術(shù)部位感染發(fā)生率是醫(yī)院感染第三位，僅次于呼吸系統(tǒng)以及泌尿系統(tǒng)感染，是重要的手術(shù)并發(fā)癥。國外文獻(xiàn)報(bào)道[6,7]，骨科手術(shù)通常在無菌技術(shù)下操作，腰椎管狹窄癥椎弓根內(nèi)固定術(shù)后深部感染發(fā)生率較低，但該手術(shù)為修復(fù)、重建手術(shù),需將固定物植入進(jìn)行治療,術(shù)后若出現(xiàn)感染，不切對手術(shù)效果造成嚴(yán)重影響,且取出固定物亦存在一定風(fēng)險(xiǎn)，輕則延長患者恢復(fù)時(shí)間，加重患者痛苦；重則導(dǎo)致肢體殘，降低患者的生活質(zhì)量；若感染蔓延至椎管，可導(dǎo)致中樞系統(tǒng)發(fā)生病變，危及患者生命。因此,分析患者術(shù)后感染因素,并制定相應(yīng)的處理措施顯得尤為重要。

楊林、海涌、周君琳等學(xué)者在分析腰椎管狹窄癥術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素中表示[8]，病原菌中革蘭陰性菌占57.1%,革蘭陽性菌占42.9%；吳華、劉民等學(xué)者在研究腰椎管狹窄癥術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素中表示[9]，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌以及大腸桿菌是引發(fā)手術(shù)部位感染的三大致病菌，本研究結(jié)果中發(fā)生深度感染的有11例，檢出病原菌19株，革蘭陽性菌9株(占47.37%)，革蘭陰性菌10株(占52.63%)，其中金黃色葡萄菌所占比例最高，為44.44%，此結(jié)果與相關(guān)研究一致[10]，說明患者術(shù)后深部感染的致病菌主要為金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌為人體常見的定植菌，定植菌菌群失調(diào)或部分轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致患者術(shù)后感染，因此可進(jìn)一步對進(jìn)行菌群同源性以及藥敏反應(yīng)進(jìn)行研究。

陳鵬、陳剛、朱國興等學(xué)者在探討腰椎內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染的因素以及處理對策中表明[11]年齡大于55歲、合并有基礎(chǔ)疾病、手術(shù)所用時(shí)間超過180min，手術(shù)出血量大于600mL是導(dǎo)致腰椎內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。王林峰、張靜濤、雷濤、申勇等學(xué)者在分析胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生傷口早期深部感染的特征中表示[12]，患者合并糖尿病、發(fā)生多重細(xì)菌感染、營養(yǎng)不足等因素是引起患者傷口早期出現(xiàn)深部感染的主要因素。黃帥豪、柯雨洪、王義生等學(xué)者在對腰椎疾患后路內(nèi)固定術(shù)后感染因素以及處理措施進(jìn)行分析中表明[13]，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量有關(guān)與腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后感染有關(guān)，手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)中失血量越多，術(shù)后感染發(fā)生率越高。本研究結(jié)果顯示，患者年齡>65歲、手術(shù)時(shí)間>100min、術(shù)中出血量>500mL、存在基礎(chǔ)性疾病、術(shù)后引流時(shí)間<2d、肥胖、營養(yǎng)不良是引起深度感染的單發(fā)因素，年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肥胖、營養(yǎng)不良均是誘發(fā)深度感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因，患者年齡較高，生理機(jī)能下降，抵抗力低下，可增加感染率；手術(shù)時(shí)間可加大對機(jī)體的損傷，增加病菌入侵的幾率；術(shù)中出血量過多不僅會導(dǎo)致機(jī)體組織器官灌注不足，水電解質(zhì)失調(diào)，亦可誘發(fā)感染；國外學(xué)者將體重不同的術(shù)后感染患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[14]，肥胖組感染率為15.21%，正常組的感染率為3.12%，說明肥胖可增加感染幾率。肥胖患者通常手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后傷口愈合較慢；同時(shí)肥胖會對腰椎造成一定壓力，增加腰椎損傷的發(fā)生率。

綜合分析誘發(fā)深度感染的原因，為有效預(yù)防感染，應(yīng)做好圍手術(shù)期的相關(guān)治療護(hù)理工作，具體措施如下：①手術(shù)前對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，做好術(shù)前準(zhǔn)備，對合并有高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)性疾病的患者，應(yīng)密切觀察其病情變化，并及時(shí)給予相應(yīng)治療，以穩(wěn)定患者病情;②手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)，要求操作認(rèn)真、輕柔，盡量避免損傷機(jī)體組織；同時(shí)盡力縮短手術(shù)時(shí)間；降低出血量;③術(shù)后加強(qiáng)對患者的管理，特別是引流管管理，及時(shí)進(jìn)行消毒與換藥，保持敷料清潔，避免壓、折，保持引流管道更換，且嚴(yán)格遵守拔管指征進(jìn)行拔管；密切關(guān)注患者生命體征的變化，特別是體溫，多次進(jìn)行血常規(guī)、CRP等檢測；同時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等，給予患者營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者抵抗力。

綜上所述，腰椎管狹窄癥椎弓根內(nèi)固定術(shù)后深部感染與患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否存在基礎(chǔ)性疾病、術(shù)后引流時(shí)間、BMI關(guān)系密切，通過綜合分析誘發(fā)深部感染的相關(guān)因素，要做好圍手術(shù)期治療護(hù)理工作，預(yù)防深部感染發(fā)生。

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AnalysisonFactorsofDeepInfectionofLumbarSpinalStenosisafterPedicleScrewFixationandTreatmentMeasures

LIUZhipeng,etal

(BoaiHospitalofHuanghua,HebeiCangzhou061100,China)

Objective:To explore the related factors of deep infection of lumbar spinal stenosis after pedicle screw fixation and treatment measures.Methods1244 cases of patients treated with pedicle screw fixation due to umbar spinal stenosis in our hospital from April 2011 to April 2016 were selected as the study objects. Single factor and multiple Logistic regression analysis were applied to analyze the related factors of deep infection of lumbar spinal stenosis after pedicle screw fixation.ResultsIn the study, 11 cases of patients with deep infection from 1244 cases of patients were detected, and 19 strains of pathogens were isolated. Of them, 9 strains were gram positive bacteria (47.37%), 10 strains were gram negative bacteria (52.63%), in which staphylococcus aureus accounted for the highest proportion (44.44%). There were on relations between patients' gender, antibiotic use time and the incidence of deep infection (P > 0.05). Single factor analysis showed factors like age more than 65, operation time more than 100 min, intraoperative blood loss more than 500ml, basic diseases or not, postoperative drainage time less than 2d, and BMI > 30 kg/m2 were closely related to the incidence of deep infection (P< 0.05). Multiple Logistic regression analysis showed independent risk factors were age, operation time, bleeding volume and BMI to induce deep infection (P< 0.05).ConclusionThere are many factors inducing deep infection, and the hospital should do well in perioperative nursing care in order to prevent deep infection.

Lumbar spinal canal stenosis; Pedicle screw fixation; Deep infection; Factors analysis; Treatment measures

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.017

1006-6233(2017)10-1642-05

河北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，(編號：B302611)