李 敏， 漆鳳霞， 鞠 楷， 黃翠萍， 陳邱玲

(成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房， 四川 成都 610083)

242例老年結(jié)直腸癌術(shù)前MNA-SF與NRS2002營養(yǎng)篩查結(jié)果及預(yù)后分析

李 敏， 漆鳳霞， 鞠 楷， 黃翠萍， 陳邱玲

(成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房， 四川 成都610083)

目的分析242例老年結(jié)直腸癌術(shù)前簡易營養(yǎng)評價法(MNA-SF)與營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)營養(yǎng)篩查結(jié)果及其與預(yù)后的關(guān)系。方法242例老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前均采用MNA-SF和NRS2002評估營養(yǎng)狀況，分析評估結(jié)果與臨床預(yù)后的關(guān)系，比較兩營養(yǎng)篩查工具價值。結(jié)果MNA-SF營養(yǎng)風(fēng)險組120例(49.59%)，營養(yǎng)正常組122例(50.41%)；NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險組99例(40.91%)，營養(yǎng)正常組143例(59.09%)，兩工具篩查結(jié)果差異不顯著(P>0.05)，檢驗一致率91.32%；MNA-SF和NRS2002篩查營養(yǎng)風(fēng)險與年齡、病程、腸梗阻、分化程度、TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)；18例患者接受營養(yǎng)支持，其中MNA-SF營養(yǎng)風(fēng)險組16例(13.33%%)，營養(yǎng)正常組1例(0.82%)；NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險組18例(18.18%)；MNA-SF和NRS2002篩查營養(yǎng)風(fēng)險組并發(fā)癥發(fā)生率均高于營養(yǎng)正常組，住院時間均長于營養(yǎng)正常組，術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率高于營養(yǎng)正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MNA-SF營養(yǎng)風(fēng)險組與NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險組比較，住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論MNA-SF和NRS2002用于老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查，均有較高預(yù)后指導(dǎo)價值，均適于臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

結(jié)直腸癌； MNA-SF； NRS2002； 老 年； 預(yù) 后

結(jié)直腸癌為胃腸道常見惡性腫瘤，中晚期患者多有排便習(xí)慣改變、貧血、體重減輕等癥狀，普遍存在營養(yǎng)不良狀況[1～3]。據(jù)報道，住院患者30%～50%均存在不同程度營養(yǎng)不良癥狀，其中惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良率更是高達40%～80%，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和感染風(fēng)險[4,5]。術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查可對預(yù)后結(jié)局發(fā)揮預(yù)測作用，對有需求患者提供必要營養(yǎng)支持，簡易營養(yǎng)評估法(MNA-SF)是針對老年患者而設(shè)的營養(yǎng)狀態(tài)評估工具，具備簡單易行、準確性高的特點[6]，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)是針對住院患者營養(yǎng)篩查的工具，具有系統(tǒng)、全面、操作簡單、易于推廣的特點[7]，目前臨床有關(guān)兩種篩查工具對結(jié)直腸癌患者術(shù)后預(yù)后的比較鮮有報道。本研究針對我院242例老年結(jié)直腸癌患者，術(shù)前分別采用MNA-SF與NRS2002進行營養(yǎng)篩查，分析其與臨床預(yù)后的關(guān)系，為結(jié)直腸癌預(yù)后治療提供指導(dǎo)。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入2014年11月至2016年11月我院242例老年結(jié)直腸癌患者進行調(diào)查研究。納入標準：臨床診斷結(jié)果符合結(jié)直腸癌診斷標準[7]，均行根治性手術(shù)切除治療，術(shù)后病理檢測確診者；年齡≥60歲者；術(shù)前均行MNA-SF和NRS2002營養(yǎng)篩查，且追蹤至出院者；意識清醒，能夠進行有效語言交流，完成營養(yǎng)調(diào)查者；住院時間≥5d者；無手術(shù)禁忌癥者；病歷資料和隨訪資料完整者。排除標準：復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌者；合并急、慢性感染者；術(shù)前行放化療治療者；合并肝腎等器官功能不全、免疫類、血液類、代謝類、心血管類等疾病者；重要資料不全者。242例患者，男145例，女97例，年齡60～85(71.24±6.84)歲，其中病理類型為直腸癌者86例，乙狀結(jié)腸癌者51例，升結(jié)腸癌者46例，降結(jié)腸癌者31例，橫結(jié)腸癌者28例；分成程度為高分化者58例，中分化者143例，低分化者41例；TNM分期為Ⅰ其者31例，Ⅱ期者89例，Ⅲ期者92例，Ⅳ期者30例；浸潤深度達黏膜下者15例，漿膜外者25例，基層者46例，漿膜下者156例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者102例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2MNA-SF營養(yǎng)不良篩查:患者術(shù)前24h內(nèi)，采用MNA-SF量表[5]篩查患者營養(yǎng)不良情況，評估主要包括6個方面，具體見表1，MNA-SF總分為14分，其中MNA-SF評分>11分為營養(yǎng)正常，MNA-SF評分≤11分為具有營養(yǎng)不良風(fēng)險；MNA-SF評分≤7分為營養(yǎng)不良，應(yīng)及時進行營養(yǎng)干預(yù)，改善患者臨床結(jié)局。

表1 MNA-SF營養(yǎng)篩查量表

1.3NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查:患者術(shù)前24h內(nèi)，使用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險初篩表(表2)和終篩表(表3)評估患者營養(yǎng)狀況，初篩表4個問題中，如有任意一個問題回答為“是”，則按NRS2002終篩表篩查，若所有問題回答為“否”，則每隔1周篩查一次；營養(yǎng)風(fēng)險以終篩表總得分評定，總得分<3分則不存在營養(yǎng)風(fēng)險，總得分≥3分則存在營養(yǎng)風(fēng)險。

表2 NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險初篩表

表3 NRS2002因營養(yǎng)分先終篩表

1.4觀察指標:①觀察MNA-SF和NRS2002篩查營養(yǎng)風(fēng)險情況；②營養(yǎng)不良相關(guān)因素分析：患者入院后，采用調(diào)查問卷方法調(diào)查與患者營養(yǎng)不良的相關(guān)影響因素，包括一般資料如性別、年齡、病程等，臨床相關(guān)資料如是否發(fā)生腸梗阻、病理類型、癌癥分化程度、TNM分期、是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，分析與結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生的相關(guān)因素；③分析營養(yǎng)風(fēng)險患者術(shù)前營養(yǎng)支持情況；④分析營養(yǎng)風(fēng)險與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系；⑤所有患者進行為期1年隨訪，分析營養(yǎng)風(fēng)險與住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的關(guān)系。

2 結(jié) 果

表4 營養(yǎng)不良情況篩查結(jié)果

2.1營養(yǎng)不良情況篩查結(jié)果:242例患者中，MNA-SF篩選有營養(yǎng)風(fēng)險者120(49.59%)，營養(yǎng)正常者122例(50.41%)，NRS2002篩選有營養(yǎng)風(fēng)險者99例(40.91%)，營養(yǎng)正常者143例(59.09%)，兩組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.678，P>0.05)。Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，Kappa=82.61%，檢驗一致率=221/242=991.32%。

2.2營養(yǎng)不良與臨床相關(guān)因素關(guān)系分析:MNA-SF和NRS2002篩查的營養(yǎng)風(fēng)險與年齡、病程、腸梗阻、分化程度、TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)，而與性別、病理類型關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩種篩查工具篩查結(jié)果之間比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 營養(yǎng)不良與臨床相關(guān)因素關(guān)系分析

2.3營養(yǎng)不良與并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系:242例患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率14.88%(36/242)，其中切口感染發(fā)生率6.20%(15/242)，肺炎發(fā)生率7.44%(18/242)，吻合口發(fā)生率1.24%(3/242)；MNA-SF篩查營養(yǎng)風(fēng)險組并發(fā)癥總發(fā)生率23.33%，營養(yǎng)正常組6.56%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中肺炎發(fā)生率和吻合口瘺發(fā)生率兩組對比無顯著差異(P>0.05)，切口感染發(fā)生率兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NRS2002篩查營養(yǎng)風(fēng)險組并發(fā)癥總發(fā)生率23.23%，營養(yǎng)正常組9.09%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中肺炎發(fā)生率兩組對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，切口感染發(fā)生率和吻合口瘺發(fā)生率對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4營養(yǎng)不良與住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的關(guān)系:MNA-SF和NRS2002篩查的營養(yǎng)風(fēng)險組住院時間均長于營養(yǎng)正常組，術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率高于營養(yǎng)正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MNA-SF營養(yǎng)風(fēng)險組住院時間短于NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表6 營養(yǎng)不良與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系n(%)

表7 營養(yǎng)不良與住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的關(guān)系

注：與NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險組比較，*P<0.05

3 討 論

結(jié)直腸癌為常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者術(shù)前因長期腫瘤消耗、厭食、進食不足、放化療影響等因素，多具有不同程度營養(yǎng)不良和免疫力下降，老年癌癥患者因能量代謝能力隨著年齡增長逐漸減弱，更易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險[8]。術(shù)前有效營養(yǎng)風(fēng)險篩查有利于及早實施圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，利于患者預(yù)后，目前臨床評估患者營養(yǎng)狀態(tài)多采用血紅蛋白、前蛋白、血清蛋白等生化指標，但此類指標易受到機體炎癥反應(yīng)、感染等因素影響，不能準確的反應(yīng)患者營養(yǎng)狀態(tài)[9]。本研究針對我院老年結(jié)直腸癌患者，術(shù)前采用MNA-SF和NRS2002評估營養(yǎng)狀況，并分析營養(yǎng)風(fēng)險與臨床預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)MNA-SF和NRS2002均適用于老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對臨床預(yù)后均具備較高指導(dǎo)價值。

本研究中，采用MNA-SF篩選營養(yǎng)風(fēng)險率49.59%，NRS2002則為40.91%，兩工具評估結(jié)果差異不顯著，且Kappa一致性檢驗結(jié)果高達82.61%，說明MNA-SF和NRS2002均適于老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。MNA-SF和NRS2002作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，側(cè)重點并不完全一致。MNA-SF屬于微型營養(yǎng)評價工具，量表中，需檢測指標為BMI，其他均可通過問卷完成，評估時間短至2min，更適于臨床；MNA-SF不僅能夠評估營養(yǎng)風(fēng)險，還可發(fā)生臨床營養(yǎng)不良患者，利于臨床營養(yǎng)宣教實施和促進患者配合營養(yǎng)干預(yù)治療[10]。NRS2002屬于國際循證醫(yī)學(xué)支持的營養(yǎng)風(fēng)險評估工具，具有較高可信度和操作性，敏感度和準確性較高，NRS2002突出優(yōu)點在于能夠預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險，可前瞻性動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況，為臨床營養(yǎng)支持提供有效指導(dǎo)[11]。本研究中，MNA-SF篩查營養(yǎng)風(fēng)險率高于NRS2002，與臨床兩種工具篩查結(jié)果具有一致性，主要與MNA-SF敏感度低，可能出現(xiàn)假陽性有關(guān)[12]。依據(jù)筆者經(jīng)驗，當(dāng)MNA-SF分值處于11～12分時，不可急于得出患者營養(yǎng)狀態(tài)屬于正常結(jié)論，應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)生化指標進行動態(tài)評估。

通過分析營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，高齡、病程>6個月、發(fā)生腸梗阻、腫瘤分化程度高、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均可增加老年結(jié)直腸癌患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險，究其原因，主要與患者代謝功能、免疫力下降，長期腫瘤進展過度消耗，營養(yǎng)攝入不足和胃腸道吸收功能下降等有關(guān)[13]。本研究中，MNA-SF和NRS2002篩查結(jié)果之間差異不顯著，說明兩種工具均可準確患者病況。242例患者中，18例患者接受營養(yǎng)支持，其中MNA-SF營養(yǎng)風(fēng)險組營養(yǎng)支持率13.33，營養(yǎng)正常組0.82%，而NRS200兩組18.18%，說明MNA-SF作為營養(yǎng)支持指導(dǎo)工具，存在一定假陽性，NRS2002更適于臨床營養(yǎng)支持指導(dǎo)，與文獻報道一致[12]。目前，NRS2002在歐洲已被廣泛應(yīng)用，文獻報道，丹麥超過93.5%的患者均使用NRS2002進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查；且NRS2002營養(yǎng)評分準確率更高，與住院患者BMI、體重減輕程度、血清白蛋白、前白蛋白等生活指標均有明顯相關(guān)性[14]。

營養(yǎng)不良可增加手術(shù)和預(yù)后不良風(fēng)險，本研究中，切口感染、肺炎和吻合口瘺是結(jié)腸癌患者術(shù)后常見并發(fā)癥，MNA-SF和NRS2002篩查營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于營養(yǎng)正常組，說明營養(yǎng)風(fēng)險可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。Raslan等[15]報道，住院期間，篩查所得營養(yǎng)風(fēng)險患者，其術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率明顯增高；Schwegler等[16]研究顯示，結(jié)直腸癌發(fā)生營養(yǎng)不良后，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達62%，證實營養(yǎng)不良是結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子，與本研究結(jié)果具有一致性。術(shù)后并發(fā)癥可延長住院時間，增加術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險[17]，本研究中，MNA-SF和NRS2002篩查營養(yǎng)風(fēng)險組患者，其住院時間長于營養(yǎng)正常組，術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率高于營養(yǎng)正常組，說明營養(yǎng)不良可增加預(yù)后風(fēng)險，提升術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡率，與朗華風(fēng)等[18]、劉峰等[19]研究結(jié)果一致。Jie等[20]報道，給予早期營養(yǎng)支持，僅20.3%的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，提示早期實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查，及時給予營養(yǎng)支持治療，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進患者預(yù)后。本研究篩查營養(yǎng)風(fēng)險率為40.91%～49.59%，而營養(yǎng)支持率僅為7.43%，說明臨床醫(yī)師還需加強對營養(yǎng)風(fēng)險篩查和早期營養(yǎng)支持的重視。

綜上所述，MNA-SF和NRS2002用于老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查，均有較高預(yù)后指導(dǎo)價值，MNA-SF具有方便、快捷、全面的優(yōu)勢，適于臨床營養(yǎng)宣教和營養(yǎng)狀態(tài)評估，而NRS2002具有靈敏度高、可信度高的優(yōu)勢，適于指導(dǎo)早期營養(yǎng)支持的實施，可依據(jù)患者特點選擇適合營養(yǎng)篩查評估工具。

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PreoperativeNutritionalScreeningResultsofMNA-SFandNRS2002in242ElderlyPatientswithColorectalCancerandTheirRelationshipwithPrognosis

LIMin,QIFengxia,JUKai,etal

(GeneralHospitalofChengduMilitaryRegionCadreWard,SichuanChengdu610083,China)

Objective:To analyze the preoperative nutritional screening results of the Mini Nutritional Assessment Short Form(MNA-SF) and nutritional risk screening 2002 (NRS2002) in 242 elderly patients with colorectal cancer and their relationship with prognosis.MethodsMNA-SF and NRS2002 were used to evaluate the nutritional status of 242 elderly patients with colorectal cancer before operation. The relationship between the evaluation results and the clinical prognosis was analyzed, and the value of the two nutritional screening tools was compared.ResultsThere were 120 cases (49.59%) in MNA-SF nutritional risk group and 122 cases (50.41%)in MNA-SFnormal nutrition group while there were 99 cases (40.91%) in NRS2002 nutritional risk group and 143 cases (59.09%) in NRS2002 normal nutrition group, without significant difference (P>0.05). The consistent rate of test was 91.32%. The nutritional risk screened by MNA-SF and NRS2002 was related to age, course of disease, intestinal obstruction, differentiation degree, TNM stage and lymph node metastasis. 18 patients

nutritional support, including 16 cases (13.33%%) in MNA-SF nutritional risk groupand 1 case (0.82%) in MNA-SFnormal nutrition group, 18 cases (18.18%) in NRS2002 nutritional risk group. The incidence rates of complications in MNA-SF and NRS2002nutritional risk groupwere higher than those in normal nutrition groups, the hospitalization time was longer than that of normal nutrition groups, postoperative recurrence rate and mortality rate were higher than those of normal nutrition groups, with statistically significant differences (P<0.05). There was a statistically significant difference in the length of hospital stay between the MNA-SF nutritional risk group and the NRS2002 nutritional risk group(P> 0.05).ConclusionMNA-SF and NRS2002 are of high guidance value in preoperative nutritional risk screening for elderly patients with colorectal cancer, and both of them are suitable for clinical nutritional risk screening.

Colorectal cancer; MNA-SF; NRS2002; Elderly; Prognosis

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.012

1006-6233(2017)10-1623-06

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題，(編號：1502514)