●楊蒙陽(yáng)

早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響

●楊蒙陽(yáng)

目的：探討早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響。方法：選取我院2015年2月至2016年11月收治的40例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和訓(xùn)練組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，訓(xùn)練組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上施行吞咽訓(xùn)練為中心的康復(fù)護(hù)理，比較兩組患者的護(hù)理效果。結(jié)果：治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)差異，訓(xùn)練組治療6周后患者吞咽功能康復(fù)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：腦卒中導(dǎo)致吞咽障礙患者給予早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以使患者提高代償性進(jìn)食技巧，最終恢復(fù)患者的吞咽功能，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)障礙及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

早期康復(fù)護(hù)理;腦卒中；吞咽障礙

吞咽困難是卒中后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為進(jìn)食吞咽困難、飲水嗆咳，甚至誤吸誤咽，輕者導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良影響疾病康復(fù)，重者導(dǎo)致吸入性肺炎甚至死亡。因此早期康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)非常重要。急性卒中患者可檢出約30%～65%伴有吞咽困難，還有報(bào)道57%～73%的卒中患者發(fā)生吞咽困難，我們按照吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法確定患者的吞咽障礙程度，為改善患者的吞咽功能，必須進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。本科自2015年2月至2016年11月收治的40例腦卒中吞咽障礙患者,對(duì)其采用了以吞咽障礙功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護(hù)理方法,取得了較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)歸納如下：

1 臨床資料

選取我科2015年2月至2016年11月收治的40例腦卒中合并吞咽障礙患者，均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診的急性腦梗死與腦出血患者，意識(shí)清楚，可配合檢查和治療。隨機(jī)分為對(duì)照組及訓(xùn)練組，對(duì)照組20倒。男11例，年齡47—79歲，女9例，年齡49～76歲，病程7～30天。訓(xùn)練組20例，其中男10例，年齡44～77歲，女10例，年齡47～78歲，病程6～28天。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、伴發(fā)疾病等方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組差別無(wú)顯著性(P＞005)，具有可比性。

2 康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法

2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

(1)口腔操：盡量張口，然后放松；下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)，逐漸加快速度。唇運(yùn)動(dòng)：包括閉唇、撅唇和嘴角上抬。舌運(yùn)動(dòng)：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練者用紗布包住患者舌頭，各方向牽拉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，舌在口內(nèi)將兩側(cè)面頰頂起，也可在面頰稍加阻力；(2)頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)：病人輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將病人手洗凈后，作吮手指動(dòng)作，囑患者張口，輕吸一口氣閉口，使雙頰部充滿氣體，做鼓腮、吹氣動(dòng)作，舌尖在兩側(cè)嘴角間來回?cái)[動(dòng)等，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)，2次/日，每次反復(fù)做5遍。(3)咽部冷刺激與空口吞咽：對(duì)咽部進(jìn)行冷刺激，使用棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，冷刺激可提高吞咽發(fā)生的敏感度和速度，使吞咽功能得到強(qiáng)化。然后囑病人先有吞咽意識(shí)，再抬起舌頭，舌尖頂上顎做空咽動(dòng)作，3次/日。(4)呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練，深呼氣→憋氣→咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽；咳嗽訓(xùn)練，努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御能力。(5)模擬吞咽訓(xùn)練：吸氣→屏氣→吞咽→唾液→呼氣→咳嗽。

2.2 吞咽訓(xùn)練

(1)咽部冷刺激和空咽運(yùn)動(dòng)：將具有開竅、醒腦作用的中藥麝香、冰片、蘇合香、樟腦等各等份，共10g，加入注射用水或純凈水50ml中攪勻，使其充分溶解，倒入自制試管中，將消毒棉簽一端放入水中，置入冰箱冷凍備用。刺激部位：軟腭，腭弓、舌根以及咽后壁;選定部位從內(nèi)到外單一方向刺激，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作;在餐前30min或餐后2h進(jìn)行，每天1次，2周為1個(gè)療程?？胀萄?～3次/d，早、午、晚餐前，20min/次;舌運(yùn)動(dòng)促通，舌做水平、后縮及側(cè)方運(yùn)動(dòng)，用勺子或壓舌板給予阻力，使之做抵抗運(yùn)動(dòng);唇運(yùn)動(dòng)體操，包括張大嘴，微笑露齒;反復(fù)發(fā)“八、八、拍、拍”聲;吹氣，可預(yù)防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形，可防止口腔的液體和食物外流，保持唇位置持續(xù)5～10s，2次/d;④模擬吞咽訓(xùn)練：深吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽。

2.3 攝食訓(xùn)練

(1)進(jìn)食環(huán)境準(zhǔn)備。創(chuàng)造可使患者集中精力進(jìn)食的安靜環(huán)境，進(jìn)食必須在患者清醒、不疲勞、無(wú)痛苦的情況下進(jìn)行。

(2)進(jìn)食時(shí)的體位。①仰臥位：一般讓患者保持30°仰臥位，頭前屈，偏癱側(cè)肩部墊起，膝關(guān)節(jié)下放一枕頭，這樣不僅能促進(jìn)吞咽過程，同時(shí)能減少誤吸的發(fā)生。②側(cè)臥位：通常采用健側(cè)臥位，利用重力作用，使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少食物在癱瘓側(cè)的殘留，使吞咽較順利地完成。③坐位：病人坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進(jìn)入食管。這體位可使會(huì)厭部分關(guān)閉氣道，更重要是由于重力作用使食團(tuán)保持在口中部和前部，防止在吞咽啟動(dòng)前滑入咽腔[3]。

(3)食物形態(tài)。食物形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽困難的程度及階段，本著先易后難原則選擇。容易吞咽的食物特征是密度均勻，有適當(dāng)黏性，不易松散，通過咽及食管時(shí)容易變形，不在黏膜上殘留。食物的溫度以偏涼為宜，因?yàn)槔淠艽碳ね萄史瓷洹３酥?，還要兼顧食物的色、香、味等方面。

(4)進(jìn)食量及速度。每口進(jìn)食量過多或過少都不適宜。過多易導(dǎo)致誤吸或是從口中漏出，過少則因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射。一般開始時(shí)以3～4ml較為適宜，然后酌情增加。進(jìn)食速度不宜過快，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況因人而異，緩慢地喂入，避免發(fā)生誤吸。

(5)喂食。讓患者充分咀嚼，咽下后空吞咽數(shù)次，使食物順利通過咽部，檢查口腔確認(rèn)咽下后，再進(jìn)下一口食物

上述康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練每日1次，10d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

3 結(jié)果

兩組吞咽障礙的治療效果比較，結(jié)果見表，訓(xùn)練組治愈率加顯效率為100%，

組別 列數(shù) 治愈 顯效 有效 無(wú)效訓(xùn)練組 20 16 2 2 0對(duì)照組 20 3 4 7 6

4 討論

腦卒中患者吞咽障礙最大的危險(xiǎn)是常將本應(yīng)咽下的食物和水誤吸人氣管，導(dǎo)致肺炎甚至窒息。同時(shí)，患者常因嗆咳拒絕進(jìn)食物和水，會(huì)引起嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，一方面可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生，皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大；另一方面早期訓(xùn)練可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮。同時(shí)有效的護(hù)患溝通是實(shí)施健康教育的重要基礎(chǔ)，心理護(hù)理應(yīng)貫穿治療的全過程，以最大地耐心幫助病人減輕悲觀失望、恐懼焦慮等不良情緒的影響，使病人樹立信心。對(duì)腦卒中后吞咽困難的病人，通過進(jìn)行早期積極的康復(fù)訓(xùn)練，明顯改善和促進(jìn)吞咽功能的重建與恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，使患者精神狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善，從而提高自理能力與生活質(zhì)量。

(作者單位：臺(tái)州市第二人民醫(yī)院)

[1]劉莉,腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理[J]中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2009.8(22):851.

[2]周玲.腦卒中致吞咽障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,12(4):250.

[3]胡學(xué)軍,比娜,潘淑敏.老年腦卒中后吞咽障礙的早期功能訓(xùn)練與攝食行為指導(dǎo)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2004,8(10):1941.