●韓國(guó)榮

樹(shù)脂與碳腎灌流器治療急性有機(jī)磷中毒的臨床研究

●韓國(guó)榮

目的：觀察樹(shù)脂與碳腎灌流器治療急性有機(jī)磷中毒(AOPP)的療效。方法：對(duì)20130年3月－2014年10月收治的急性中重癥有機(jī)磷中毒患者72例隨機(jī)分為兩組。其中使用樹(shù)脂灌流器組36例為治療組，使用碳腎灌流器組36例為對(duì)照組。常規(guī)治療給予洗胃、利尿、導(dǎo)泄、碳片吸附毒素、阿托品解毒，解磷定恢復(fù)膽堿酯酶活性等對(duì)癥治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用碳腎灌流器給予床旁血液灌流治療，比較兩組療效。結(jié)果：治療組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)低于對(duì)照組(P＜0.05)，阿托品總量明顯減少(P＜0.05)，治愈率高于對(duì)照組(P＜0.05)，病死率低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：使用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒可縮短昏迷時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低病死率，減少住院天數(shù)，提高治愈率。

樹(shù)脂；碳腎灌流器；急性有機(jī)磷；中毒

自20130年3月－2014年10月我科收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者72例，其中36例采用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用碳腎灌流器給予床旁血液灌流治療為對(duì)照組，36例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療為治療組。通過(guò)觀察治療組效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

20130年3月－2014年10月，我科收治AOPP患者72例，其中使用樹(shù)脂灌流器組36例為治療組，使用碳腎灌流器組36例為對(duì)照組，治療組男性18例，女性18例，年齡18～70歲，服藥至治療開(kāi)始時(shí)間30～80min占75%;對(duì)照組36例，男性19例，女性17例，年齡18～65歲，服毒至開(kāi)始治療時(shí)間25～75min者占74%。治療組和對(duì)照組均符合《內(nèi)科學(xué)》第7版有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患者性別、年齡、癥狀、中毒程度、就診時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

常規(guī)治療給予洗胃、利尿、導(dǎo)泄、碳片吸附毒素、阿托品解毒、解磷定恢復(fù)膽堿酯酶活性等對(duì)癥治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用碳腎灌流器給予床旁血液灌流治療，血液灌流機(jī)選用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為：JF-800A床旁血液灌流機(jī)，治療組使用灌流器為海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用樹(shù)脂血液灌流器HA230產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YY0464-2003，對(duì)照組使用灌流器為廊坊市愛(ài)爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的一次性使用碳腎血液灌流器YTS-160生產(chǎn)批號(hào)：20110616。操作步驟如下：①預(yù)沖洗灌流器和管道:5%葡萄糖注射液500ml沖洗，再準(zhǔn)備2000ml肝素生理鹽水(每500ml鹽水+10mg肝素)，初以50ml/min流量，當(dāng)鹽水從靜脈管道流出時(shí)，血泵可調(diào)至120～180ml/min。②最后用500ml鹽水+100mg肝素沖洗，剩最后250ml鹽水時(shí)，以180ml/min自我循環(huán)20min。③沖洗過(guò)程中，輕輕左右搖晃灌流器。④推注首劑肝素，按1.0～2.0mg/kg體重計(jì)算,連接動(dòng)脈管道到動(dòng)脈穿刺針，血流量調(diào)至70～120ml/min，待血流接近靜脈管道末端時(shí)，連接靜脈穿刺針。如患者血壓、脈搏、心率穩(wěn)定，可調(diào)大血流量至160～200ml/min。灌流開(kāi)始后，開(kāi)動(dòng)肝素泵，以后每半時(shí)追加肝素5～8mg/kg，血夜灌流結(jié)束前停止追加肝素。⑤灌流結(jié)束時(shí)把灌流器倒過(guò)來(lái)，動(dòng)脈端在上，靜脈在下，用生理鹽水回血，不能敲打灌流器，以免被吸附的物質(zhì)重新釋放進(jìn)入體內(nèi)。⑥灌流結(jié)束后為預(yù)防出血傾向，在灌流結(jié)束時(shí)用魚(yú)精蛋白中和肝素，劑量是與肝素之比1:1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

治療組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)低于對(duì)照組(P＜0.05)，阿托品總量明顯減少(P＜0.05)，治愈率高于對(duì)照組(P＜0.05)，病死率低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組急性有機(jī)磷中毒患者療效對(duì)比

3 討論

我國(guó)農(nóng)藥中毒患者每年約7～8萬(wàn)人，其中70%～80%為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)的中毒急癥，病情急驟而兇險(xiǎn)，按常規(guī)方法使用解毒劑(阿托品及解磷定)，急性重癥有機(jī)磷中毒或有并發(fā)癥出現(xiàn)病死率10%～20%[2－3]。血液灌流是借助體外循環(huán)，將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過(guò)吸附劑的吸附作用，清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒物，達(dá)到凈化血液的目的。目前血液灌流器有兩種材料一種是樹(shù)脂另一種是碳腎，通過(guò)觀察顯示:治療組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)低于對(duì)照組(P＜0.05);阿托品總量小于對(duì)照組(P＜0.05);治愈率高于對(duì)照組(P＜0.05);病死率低于對(duì)照組(P＜0.05)。提示樹(shù)脂血液灌流器可縮短患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、減少并發(fā)癥及住院天數(shù)，減少阿托品用量，提高治愈率。血液灌流器對(duì)阿托品同樣有吸附作用，故血液灌流時(shí)要及時(shí)調(diào)整阿托品用量，避免阿托品用量不足出現(xiàn)中間綜合癥，使病情加重。密切觀察患者生命體征，特別是呼吸及血壓的變化，保持呼吸道通暢，躁動(dòng)者給予約束及床擋保護(hù)，如血壓下降應(yīng)減慢血流速度，去枕平臥，擴(kuò)充血容量，必要時(shí)使用升壓藥，部分患者還可出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)可用激素對(duì)抗，血容量不足時(shí)加大輸液量，以保證HP進(jìn)行，還要注意電解質(zhì)及血糖變化。由于HP僅對(duì)清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，所以在進(jìn)行HP治療的同時(shí)，應(yīng)對(duì)毒物采取相應(yīng)的解毒藥及預(yù)防呼衰、心衰、消化道出血、中間綜合癥、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這是搶救成功的關(guān)鍵。做好患者清醒后的心理護(hù)理。對(duì)家屬及患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参亢捅匾慕忉?，減少恐懼和焦慮心理，使其積極配合治療。血液灌流對(duì)中重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效是顯而易見(jiàn)的，但是其并發(fā)癥的處理也不容忽視。過(guò)敏反應(yīng):在血液灌流過(guò)程中，由于灌流器吸附材料的包膜與血液相互接觸時(shí)，有些生物相容性較差的包膜可以激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞黏附在血管床上，造成低氧血癥，同時(shí)產(chǎn)生IL-1和其它血管活性物質(zhì)。因此容易發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是若出現(xiàn)上述情況，立即靜脈注射地塞米松5～10mg，同時(shí)低流量吸氧，繼續(xù)觀察病情，數(shù)分鐘后癥狀可緩解，則不需中斷灌流。防止凝血:因血液灌流治療要求體外循環(huán)的血液量較多，且血流速度慢，灌流器內(nèi)樹(shù)脂顆粒易凝集，發(fā)生凝血可能。冬季室內(nèi)氣溫較低，如體外加熱器溫度較低的話也可發(fā)生凝血。應(yīng)評(píng)估患者血液管路是否通暢，能否保證一定血液流量，適當(dāng)調(diào)節(jié)體外加溫器的溫度。參考患者出、凝血時(shí)間，適當(dāng)調(diào)整肝素用量。操作人員應(yīng)在患者旁巡視，以能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，一般愈后較好。綜上所述，對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，選用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒可縮短昏迷時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低病死率，減少住院天數(shù)，提高治愈率。

(作者單位：解放軍第二五一醫(yī)院急診科)

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008. 926.

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