●韓國(guó)榮
樹(shù)脂與碳腎灌流器治療急性有機(jī)磷中毒的臨床研究
●韓國(guó)榮
目的:觀察樹(shù)脂與碳腎灌流器治療急性有機(jī)磷中毒(AOPP)的療效。方法:對(duì)20130年3月-2014年10月收治的急性中重癥有機(jī)磷中毒患者72例隨機(jī)分為兩組。其中使用樹(shù)脂灌流器組36例為治療組,使用碳腎灌流器組36例為對(duì)照組。常規(guī)治療給予洗胃、利尿、導(dǎo)泄、碳片吸附毒素、阿托品解毒,解磷定恢復(fù)膽堿酯酶活性等對(duì)癥治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療,對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用碳腎灌流器給予床旁血液灌流治療,比較兩組療效。結(jié)果:治療組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05),阿托品總量明顯減少(P<0.05),治愈率高于對(duì)照組(P<0.05),病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:使用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒可縮短昏迷時(shí)間,減少并發(fā)癥,降低病死率,減少住院天數(shù),提高治愈率。
樹(shù)脂;碳腎灌流器;急性有機(jī)磷;中毒
自20130年3月-2014年10月我科收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者72例,其中36例采用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用碳腎灌流器給予床旁血液灌流治療為對(duì)照組,36例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療為治療組。通過(guò)觀察治療組效果顯著,報(bào)道如下。
20130年3月-2014年10月,我科收治AOPP患者72例,其中使用樹(shù)脂灌流器組36例為治療組,使用碳腎灌流器組36例為對(duì)照組,治療組男性18例,女性18例,年齡18~70歲,服藥至治療開(kāi)始時(shí)間30~80min占75%;對(duì)照組36例,男性19例,女性17例,年齡18~65歲,服毒至開(kāi)始治療時(shí)間25~75min者占74%。治療組和對(duì)照組均符合《內(nèi)科學(xué)》第7版有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患者性別、年齡、癥狀、中毒程度、就診時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
常規(guī)治療給予洗胃、利尿、導(dǎo)泄、碳片吸附毒素、阿托品解毒、解磷定恢復(fù)膽堿酯酶活性等對(duì)癥治療,治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療,對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用碳腎灌流器給予床旁血液灌流治療,血液灌流機(jī)選用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為:JF-800A床旁血液灌流機(jī),治療組使用灌流器為海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用樹(shù)脂血液灌流器HA230產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào):YY0464-2003,對(duì)照組使用灌流器為廊坊市愛(ài)爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的一次性使用碳腎血液灌流器YTS-160生產(chǎn)批號(hào):20110616。操作步驟如下:①預(yù)沖洗灌流器和管道:5%葡萄糖注射液500ml沖洗,再準(zhǔn)備2000ml肝素生理鹽水(每500ml鹽水+10mg肝素),初以50ml/min流量,當(dāng)鹽水從靜脈管道流出時(shí),血泵可調(diào)至120~180ml/min。②最后用500ml鹽水+100mg肝素沖洗,剩最后250ml鹽水時(shí),以180ml/min自我循環(huán)20min。③沖洗過(guò)程中,輕輕左右搖晃灌流器。④推注首劑肝素,按1.0~2.0mg/kg體重計(jì)算,連接動(dòng)脈管道到動(dòng)脈穿刺針,血流量調(diào)至70~120ml/min,待血流接近靜脈管道末端時(shí),連接靜脈穿刺針。如患者血壓、脈搏、心率穩(wěn)定,可調(diào)大血流量至160~200ml/min。灌流開(kāi)始后,開(kāi)動(dòng)肝素泵,以后每半時(shí)追加肝素5~8mg/kg,血夜灌流結(jié)束前停止追加肝素。⑤灌流結(jié)束時(shí)把灌流器倒過(guò)來(lái),動(dòng)脈端在上,靜脈在下,用生理鹽水回血,不能敲打灌流器,以免被吸附的物質(zhì)重新釋放進(jìn)入體內(nèi)。⑥灌流結(jié)束后為預(yù)防出血傾向,在灌流結(jié)束時(shí)用魚(yú)精蛋白中和肝素,劑量是與肝素之比1:1。
治療組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05),阿托品總量明顯減少(P<0.05),治愈率高于對(duì)照組(P<0.05),病死率低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組急性有機(jī)磷中毒患者療效對(duì)比
我國(guó)農(nóng)藥中毒患者每年約7~8萬(wàn)人,其中70%~80%為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)的中毒急癥,病情急驟而兇險(xiǎn),按常規(guī)方法使用解毒劑(阿托品及解磷定),急性重癥有機(jī)磷中毒或有并發(fā)癥出現(xiàn)病死率10%~20%[2-3]。血液灌流是借助體外循環(huán),將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中,通過(guò)吸附劑的吸附作用,清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒物,達(dá)到凈化血液的目的。目前血液灌流器有兩種材料一種是樹(shù)脂另一種是碳腎,通過(guò)觀察顯示:治療組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05);阿托品總量小于對(duì)照組(P<0.05);治愈率高于對(duì)照組(P<0.05);病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示樹(shù)脂血液灌流器可縮短患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、減少并發(fā)癥及住院天數(shù),減少阿托品用量,提高治愈率。血液灌流器對(duì)阿托品同樣有吸附作用,故血液灌流時(shí)要及時(shí)調(diào)整阿托品用量,避免阿托品用量不足出現(xiàn)中間綜合癥,使病情加重。密切觀察患者生命體征,特別是呼吸及血壓的變化,保持呼吸道通暢,躁動(dòng)者給予約束及床擋保護(hù),如血壓下降應(yīng)減慢血流速度,去枕平臥,擴(kuò)充血容量,必要時(shí)使用升壓藥,部分患者還可出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)可用激素對(duì)抗,血容量不足時(shí)加大輸液量,以保證HP進(jìn)行,還要注意電解質(zhì)及血糖變化。由于HP僅對(duì)清除毒物本身,不能糾正毒物引起的病理生理改變,所以在進(jìn)行HP治療的同時(shí),應(yīng)對(duì)毒物采取相應(yīng)的解毒藥及預(yù)防呼衰、心衰、消化道出血、中間綜合癥、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,這是搶救成功的關(guān)鍵。做好患者清醒后的心理護(hù)理。對(duì)家屬及患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参亢捅匾慕忉?,減少恐懼和焦慮心理,使其積極配合治療。血液灌流對(duì)中重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效是顯而易見(jiàn)的,但是其并發(fā)癥的處理也不容忽視。過(guò)敏反應(yīng):在血液灌流過(guò)程中,由于灌流器吸附材料的包膜與血液相互接觸時(shí),有些生物相容性較差的包膜可以激活補(bǔ)體,使白細(xì)胞黏附在血管床上,造成低氧血癥,同時(shí)產(chǎn)生IL-1和其它血管活性物質(zhì)。因此容易發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是若出現(xiàn)上述情況,立即靜脈注射地塞米松5~10mg,同時(shí)低流量吸氧,繼續(xù)觀察病情,數(shù)分鐘后癥狀可緩解,則不需中斷灌流。防止凝血:因血液灌流治療要求體外循環(huán)的血液量較多,且血流速度慢,灌流器內(nèi)樹(shù)脂顆粒易凝集,發(fā)生凝血可能。冬季室內(nèi)氣溫較低,如體外加熱器溫度較低的話也可發(fā)生凝血。應(yīng)評(píng)估患者血液管路是否通暢,能否保證一定血液流量,適當(dāng)調(diào)節(jié)體外加溫器的溫度。參考患者出、凝血時(shí)間,適當(dāng)調(diào)整肝素用量。操作人員應(yīng)在患者旁巡視,以能早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理,一般愈后較好。綜上所述,對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,選用樹(shù)脂灌流器給予床旁血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒可縮短昏迷時(shí)間,減少并發(fā)癥,降低病死率,減少住院天數(shù),提高治愈率。
(作者單位:解放軍第二五一醫(yī)院急診科)
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