楊安平 陳麗萍 吳曉純 張 楠 古翠婷 鄭曼麗 童建文

復方血栓通膠囊和羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物經(jīng)濟學分析

楊安平 陳麗萍 吳曉純 張 楠 古翠婷 鄭曼麗 童建文

目的 評價復方血栓通膠囊和羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的經(jīng)濟性。方法 間接Meta分析獲取療效數(shù)據(jù)，成本數(shù)據(jù)僅包括直接醫(yī)療成本。結果 復方血栓通膠囊治療DR有效率為91.51%，總成本為4876.86元，羥苯磺酸鈣為87.53%，總成本為10 511.24元。兩藥比較，復方血栓通膠囊不僅有效率高，且成本更低，較羥苯磺酸鈣更具經(jīng)濟性。結論 復方血栓通較羥苯磺酸鈣在治療DR更具經(jīng)濟性。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；復方血栓通膠囊；羥苯磺酸鈣；藥物經(jīng)濟學分析

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病微血管病變嚴重而常見的并發(fā)癥。在我國，視網(wǎng)膜病變在糖尿病患者人群中的患病率為 24.7%～37.5%[1]，隨著糖尿病患者病程的延長，DR的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。在糖尿病早期不僅應進行良好的血糖控制，還應在隨診中篩查視網(wǎng)膜病變及視力變化，這對DR的預后非常重要。隨著DR的進展，治療手段有局部光凝、抗血管內皮生長因子（VEGF）、糖皮質激素、全視網(wǎng)膜光凝、玻璃體切除手術。羥苯磺酸鈣自70年代就用于治療DR，是延緩DR進展的血管保護藥，可改善患者微循環(huán)，李峻和田浩明[2]系統(tǒng)回顧與 Meta分析結果顯示，羥苯磺酸鈣可改善DR患者的眼底出血癥狀，提高視力等；張新媛[3]系統(tǒng)回顧與 Meta分析結果顯示，羥苯磺酸鈣可顯著改善微動脈瘤、滲出和視網(wǎng)膜出血，同時也可明顯降低異常的血液學參數(shù)。復方血栓通膠囊為純中藥制劑，副作用小，價格低廉，服用方便，沈國紅[4]系統(tǒng)評價結果顯示，復方血栓通療效顯著，可改善微循環(huán)，提高機體抗缺氧能力，并能恢復視力等。兩藥現(xiàn)已廣泛用于DR的治療，但對于兩藥的療效及安全性的系統(tǒng)評價并未見有報道，本研究旨在對復方血栓通膠囊及羥苯磺酸鈣的臨床隨機試驗進行 Meta分析，以期為醫(yī)師、患者及醫(yī)療服務付費方在優(yōu)選治療方案或有效配置醫(yī)療資源方面提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 Meta分析方法

1.1.1 計算機檢索策略 本研究利用國內常用的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，以“復方血栓通膠囊”and“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，與“羥苯磺酸鈣”and“糖尿病視網(wǎng)膜病變”為主題詞，對復方血栓通膠囊或羥苯磺酸鈣治療 DR的臨床試驗進行文獻檢索。檢索時限為建庫至2017年6月。

1.1.2 文獻納入排除標準 納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（RCT），組間患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，兩組在控制血糖的基礎上，研究組應用復方血栓通膠囊或羥苯磺酸鈣治療，對照組進行常規(guī)治療。②研究對象：根據(jù)中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組制定的診斷標準[1]，納入的DR患者不限年齡、性別、分期及病程。③結局指標：臨床療效、視力變化、眼底檢查等。排除標準；①Jadad評分＜3分；②未采用隨機法分組的研究；③療效標準不明確的研究；④其他不符合納入標準的研究。

1.1.3 文獻質量評價 ①Jadad評分：采用Jadad評分量表對納入文獻質量進行評分；②風險偏倚評估：采用Cochrane的風險偏倚評估工具對納入的RCT文獻進行質量評價。均由兩位研究者獨立進行評價，如有分歧，由第三位研究者協(xié)助解決。

1.1.4 統(tǒng)計學分析 采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3進行Meta分析，效應指標為風險比（Risk Ratio,RR），并給出其95%置信區(qū)間（CI），以 Meta分析森林圖形式呈現(xiàn)。并進行異質性定量分析，I2＞50%則存在異質性，但本研究不論是否存在異質性，均采用隨機效應模型，因為隨機效應模型計算所得可信區(qū)間較固定模型大，結果更為“保守”。以漏斗圖分析判斷是否存在發(fā)表偏倚。

1.2 效果指標

1.2.1 療效判斷標準 改善：眼底出血、滲出物和微血管瘤減少，視力提高 2行以上；穩(wěn)定：眼底出血、滲出物和微血管瘤均未減少，但也沒惡化，視力波動在 1行以內；惡化：眼底出血、滲出物和微血管瘤增多，范圍變大，眼底熒光素滲漏擴大、視力嚴重下降以及出現(xiàn)新生血管和玻璃體出血等現(xiàn)象為病情惡化[1]。病情改善和穩(wěn)定即為有效治療。

1.2.2 數(shù)據(jù)提取 采用間接Meta分析方法，通過對已獲得的臨床研究進行間接治療比較（Indirect Treatment Comparison,ITC）以獲得所需的臨床療效數(shù)據(jù)。ITC即復方血栓通膠囊與羥苯磺酸鈣分別與對照組治療對比，然后借助所有納入研究對照組的加權平均有效率來調整兩研究組有效率的方法。

1.3 成本計量 本研究以付費者角度出發(fā)，成本數(shù)據(jù)包括藥品費用、毒副作用治療費用、后續(xù)治療費用。檢查費因兩組基本一致，故不納入計量。藥品費用來自于第三方藥品電子交易平臺；其他費用來源于文獻資料與咨詢臨床眼科專家。均按照2015年的物價標準進行計算。

1.4 成本與效果分析 分別對比復方血栓通膠囊與羥苯磺酸鈣的成本及效果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 以“復方血栓通膠囊”and“糖尿病視網(wǎng)膜病變”為主題詞初檢索96篇相關文獻，經(jīng)題目摘要篩選出30篇，經(jīng)全文閱讀，根據(jù)文獻納入排除標準，最終納入文獻8篇；以“羥苯磺酸鈣”and“糖尿病視網(wǎng)膜病變”為主題詞初檢索326篇文獻，經(jīng)題目摘要篩選出16篇，經(jīng)全文閱讀，根據(jù)文獻納入排除標準，最終納入文獻11篇。納入文獻特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 納入文獻質量評價 根據(jù) Jadad評分量表和風險偏倚評估對納入文獻質量進行評分，各文獻質量見表2。

2.3 臨床療效Meta分析

2.3.1 復方血栓通治療DR總有效率 Meta分析納入的8篇文獻中共1076例患者，其中研究組593例，對照組 483例，所有患者除維持血糖基礎治療外，研究組給予口服復方血栓通膠囊，3粒/次，3次/d，療程3個月，有效例數(shù)537例；對照組給予常規(guī)治療，如復方丹參片、ATP、VC等，有效例數(shù)327例。Meta分析結果表明，各研究具有同質性，χ2=54.94，df=7（P＜0.000 01），I2=87%，采用隨機模型合并分析。結果顯示，合并效應值RR=1.38（95%CI：1.15, 1.66），臨床療效Meta分析森林圖結果如圖1，漏斗圖大部分集中在中線位置，其中有 2篇文獻偏移較多，見圖2。

表2 納入文獻質量評價

圖1 復方血栓通與常規(guī)治療對照組總有效率的Meta分析森林圖

圖2 復方血栓通與常規(guī)治療對照組總有效率的Meta分析漏斗圖

2.3.2 羥苯磺酸鈣治療DR總有效率Meta分析 納入的11篇文獻中共928例患者，其中研究組470例，對照組 458例，所有患者除維持血糖基礎治療外，研究組給予口服羥苯磺酸鈣，500 mg/次，3次/d，療程5個月，有效例數(shù)415例；對照組給予常規(guī)治療，如復方丹參片、ATP、VC等，有效例數(shù)297例。Meta分析結果表明，各研究具有同質性，χ2=14.32，df=10（P=0.16），I2=30%，采用隨機模型合并分析。結果顯示，合并效應值RR=1.32（95%CI：1.21,1.43），臨床療效的Meta分析森林圖結果如圖3，漏斗圖大致對稱，見圖4。

2.4 間接Meta分析結果 計算常規(guī)組加權平均有效率時，納入19篇文獻，常規(guī)治療對照組病例共941例，各常規(guī)治療對照組有效率與權重相乘得到的常規(guī)治療對照組加權平均有效率為66.31%，分別將兩研究組與常規(guī)治療對照組的RR值乘以66.31%得到兩種藥物的有效率，即復方血栓通組有效率為91.51%，羥苯磺酸鈣組有效率為87.53%。

2.5 成本與效果分析 由表3可知，復方血栓通膠囊不僅有效率高，成本還更低，較羥苯磺酸鈣具有明顯的經(jīng)濟性。

圖3 羥苯磺酸鈣與常規(guī)治療對照組總有效率的Meta分析森林圖

圖4 羥苯磺酸鈣與常規(guī)治療對照組總有效率的Meta分析漏斗圖

表3 復方血栓通膠囊及羥苯磺酸鈣治療DR成本統(tǒng)計

3 討論

間接Meta分析結果顯示，復方血栓通膠囊治療DR效果優(yōu)于羥苯磺酸鈣（91.51%對87.53%），且應用復方血栓通膠囊治療的總成本明顯低于羥苯磺酸鈣（4876.86元對10 511.24元），由此認為，復方血栓通較羥苯磺酸鈣在治療DR更具經(jīng)濟性。以上結果表明，復方血栓通膠囊在治療DR中優(yōu)于羥苯磺酸鈣治療，具有良好的有效性與經(jīng)濟性。由于目前數(shù)據(jù)缺乏，文獻檢索過程只發(fā)現(xiàn) 1篇[20]研究對兩組的有效性和安全性進行報道，故本研究采用間接Meta分析的方法。所有納入文獻的兩組患者年齡、病情等一般資料都進行了比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究將納入研究的有效率進行Meta分析，計算常規(guī)對照組加權平均有效率，調整得到復方血栓通膠囊和羥苯磺酸鈣的有效率，由于納入研究文獻質量較低，Jadad得分在3～4分，由此削弱了證據(jù)的說服力。已發(fā)表文獻中未見有復方血栓通膠囊與羥苯磺酸鈣治療DR的藥物經(jīng)濟學分析報道，故本研究所得經(jīng)濟學評價結果在現(xiàn)有臨床用藥選擇已具有一定的參考價值。為了得到更為科學、系統(tǒng)的經(jīng)濟學評價結果，亟需大樣本、高質量臨床試驗提供更可靠的臨床療效數(shù)據(jù)進行全面的藥物經(jīng)濟學評價。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.001

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