邵四海，湯建兒，沈悅凡，向安平，王偉高，王榮江

[浙江省湖州市第一人民醫(yī)院（湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院） 泌尿外科，浙江 湖州 313000]

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)個(gè)體化方案在小腎癌治療中的應(yīng)用

邵四海，湯建兒，沈悅凡，向安平，王偉高，王榮江

[浙江省湖州市第一人民醫(yī)院（湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院） 泌尿外科，浙江 湖州 313000]

目的探討后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（RLPN）個(gè)體化方案治療小腎癌的可行性、安全性。方法回顧性分析2012年6月-2016年6月收治的98例實(shí)行RLPN治療的小腎癌患者，男57例，女41例，年齡28～75歲，平均52歲，腫瘤位于左腎46例，右腎52例，直徑0.8～4.5 cm，平均3.1 cm。87例（A組）小腎癌采用標(biāo)準(zhǔn)阻斷腎動(dòng)脈的狀態(tài)下實(shí)施腎部分切除；7例（B組）外突性生長的小腎癌采用術(shù)中游離腎動(dòng)脈，套橡皮條備用，試行不阻斷腎動(dòng)脈零缺血的狀態(tài)下實(shí)施腎部分切除；4例（C組）影像學(xué)檢查提示內(nèi)生性小腎癌，采用腔內(nèi)超聲術(shù)中精確探查定位腎動(dòng)脈阻斷下實(shí)施腎部分切除。從術(shù)中情況、術(shù)后隨訪結(jié)果等分析其可行性、安全性。結(jié)果A組87例中2例轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例切緣陽性，改腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)，術(shù)中出血量30～350 ml，平均93 ml，手術(shù)時(shí)間70～245 min，平均127 min，術(shù)中熱缺血時(shí)間20～42 min，平均26 min。B組7例外突性生長的腎癌，6例未阻斷腎動(dòng)脈，1例出血明顯，切除腫瘤過程中，再阻斷腎動(dòng)脈15 min，完成腎部分切除術(shù)，出血量160～380 ml，平均220 ml，手術(shù)時(shí)間85～215 min，平均143 min。C組4例中內(nèi)生性小腎癌全部手術(shù)過程順利，出血量35～250 ml，平均85 ml，手術(shù)時(shí)間110～235 min，平均175 min，術(shù)中熱缺血時(shí)間25～40 min，平均28 min。隨訪6～48個(gè)月，中位時(shí)間26個(gè)月，1例（腎門處3.0 cm透明細(xì)胞癌）術(shù)后18個(gè)月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及肺部轉(zhuǎn)移，予索拉非尼分子靶向治療。結(jié)論RLPN個(gè)體化方案治療小腎癌安全、有效，但尚需增加例數(shù)和長期隨訪觀察明確其遠(yuǎn)期療效。

腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎腫瘤

近年來，隨著影像檢查技術(shù)如CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等的不斷發(fā)展，體檢的普及，小腎癌的檢出率明顯增加[1]。對(duì)于T1a期腎癌，保留腎單位的腎部分切除術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式[2]，減少或避免熱缺血時(shí)間、保證腫瘤完整切除，更好地保護(hù)腎功能一直是泌尿外科醫(yī)師探索的目標(biāo)[3]。為此，筆者近年來在臨床實(shí)踐中，對(duì)不同情況的患者實(shí)施后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）個(gè)體化方案來治療小腎癌?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月-2016年6月在本科接受102例行泌尿系B超、雙腎增強(qiáng)CT或MRI檢查診斷單發(fā)腎腫瘤并行NSS的患者的數(shù)據(jù)。除外2例合并同側(cè)腎囊腫行同期腎囊腫去頂術(shù)、開放腎部分切除術(shù)2例，共納入行RLPN 98例。男57例，女41例。年齡28～75歲，平均52歲。腫瘤位于左腎46例，右腎52例；直徑0.8～4.5 cm，平均3.1 cm。根據(jù)RLPN的腎癌患者臨床資料，阻斷腎動(dòng)脈共91例。其中，標(biāo)準(zhǔn)RLPN 87例（A組），直徑1.6～4.5 cm，Renal評(píng)分6～10分；接受腔內(nèi)超聲術(shù)中精確探查定位腎動(dòng)脈阻斷下實(shí)施腎部分切除4例（C組），直徑0.8～1.6 cm，Renal評(píng)分7～9分。接受試行不阻斷腎動(dòng)脈零缺血的狀態(tài)下實(shí)施腎部分切除術(shù)7例（B組），直徑0.9～1.5 cm，Renal評(píng)分4～5分。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均泌尿系B超、平掃及增強(qiáng)CT或MRI、腎動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。檢查明確診斷，并由胸部X線、腹部B超等檢查排除轉(zhuǎn)移、臨床分期T1aN0M0和術(shù)后病理為腎細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)腎癌，遺傳性腎癌，孤立性腎癌，臨床資料不全或合并其他重大疾病者。

1.2 手術(shù)方法

98例均采取后腹腔鏡下操作。全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高。氣囊法擴(kuò)張腹膜后間隙建立腹膜后腔。第12肋下、腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上分別置入套管，置入30°腹腔鏡、超聲刀及分離鉗。充二氧化碳CO2至壓力為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。清除腹膜外脂肪，沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離出腎動(dòng)脈，切開Gerota筋膜。沿腎脂肪囊與腎被膜之間的疏松間隙分離，通過仔細(xì)閱讀泌尿系CT或MRI，充分顯露腫瘤和周圍的腎實(shí)質(zhì)或者腫瘤最可能的區(qū)域。切除腫瘤表面及周圍的腎脂肪囊然后根據(jù)不同情況實(shí)施個(gè)體化方案。

A組87例，腫瘤較大，腎表面可以看見腎腫瘤輪廓或可見局部隆起，以動(dòng)脈夾常規(guī)阻斷腎動(dòng)脈。距腫瘤邊緣0.5 cm用剪刀從正常腎實(shí)質(zhì)開始切割，將腫瘤表層正常腎實(shí)質(zhì)與腫瘤一起切除。取1根2-0倒刺線（美國Angiotech公司），如創(chuàng)面破壞集合系統(tǒng)，先用倒刺線進(jìn)行內(nèi)層縫合。在縫線尾處留置1個(gè)Hemo-lok，第1針從腫瘤床的頂端開始，自腎包膜外進(jìn)針，穿過腎包膜和腫瘤床，于腫瘤床基底連續(xù)縫合腎髓質(zhì)，關(guān)閉腎集合系統(tǒng)，最后于腎缺損底部穿出腎包膜，線尾留置1個(gè)Hem-o-lok加強(qiáng)固定。外層縫合同樣采用倒刺縫線連續(xù)縫合方法，連續(xù)穿過兩側(cè)腎包膜及腎皮質(zhì)全層，收緊，最后1針穿出腎包膜后，線尾留置1個(gè)Hem-o-lok固定。松開阻斷，記錄阻斷時(shí)間，觀察有無滲血情況，必要時(shí)再倒刺線加固縫合。取出標(biāo)本，放置引流管，關(guān)閉穿刺切口。

B組7例，腫瘤較小，外向生長，術(shù)中游離腎動(dòng)脈套橡皮條備用（圖1），試行不阻斷腎動(dòng)脈，零缺血的狀態(tài)下實(shí)施RLPN，距腫瘤邊緣0.5 cm用剪刀從正常腎實(shí)質(zhì)開始切割，一邊吸引器吸引創(chuàng)面，一邊剪刀切割，將腫瘤表層正常腎實(shí)質(zhì)與腫瘤一起切除（圖2）。若術(shù)中出血較多，明顯影響視野，則牽拉橡皮條，迅速尋及腎動(dòng)脈并阻斷，再繼續(xù)切除腫瘤，其余步驟同A組。

C組4例，腫瘤較小，內(nèi)生性，腎表面僅見正常腎組織，通過仔細(xì)閱讀泌尿系CT或MRI，粗略估計(jì)腎腫瘤在腎臟表面的投影位置，再將腔內(nèi)超聲探頭（丹麥BK公司BK Pro Focous 2202超聲成像系統(tǒng)）置于投影位置表面以明確腫瘤準(zhǔn)確位置。調(diào)整探頭彎曲度對(duì)病變進(jìn)行掃查，判斷腫瘤位置、形態(tài)、大小、邊界、周圍有無微小衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶及血供等。用電凝鉤在腎表面勾勒標(biāo)志線，形成腎腫瘤邊界在腎表面的投影環(huán)（圖3）。然后動(dòng)脈夾阻斷、沿標(biāo)志線切除腫瘤（圖4），切除深度依據(jù)術(shù)中肉眼對(duì)切除界面的觀察結(jié)合術(shù)前影像學(xué)估計(jì)為主，必要時(shí)再超聲實(shí)時(shí)探查監(jiān)測(cè)，明確切割界面?？p合腫瘤床，取標(biāo)本，關(guān)閉切口（同A組）。

圖1 游離腎動(dòng)脈套橡皮條備用Fig.1 Separate and ring the renal artery with rubber band prepared for possible use

圖2 邊吸引創(chuàng)面邊切除腫瘤Fig.2 Cut tumor while sucking blood on the wound

圖3 在腔內(nèi)超聲監(jiān)測(cè)下標(biāo)記腫瘤范圍Fig.3 Mark tumor range under ultrosound monitoring

圖4 沿標(biāo)志線切除腫瘤Fig.4 Cut tumor along the mark

1.3 隨訪情況

首次隨訪在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行，之后每3個(gè)月隨訪1次，3年后每年隨訪1次。隨訪檢查主要內(nèi)容包括生化（腎功能）、腹部B超和／或腹部CT，胸部X線片或胸部CT檢查。

2 結(jié)果

A組87例小腎癌中1例因腎下極腫瘤，腔鏡下創(chuàng)面縫合困難，中轉(zhuǎn)開放腎部分切除術(shù)縫合創(chuàng)面。2例腎門處腫瘤阻斷血管后，創(chuàng)面出血仍多，嚴(yán)重影響視野及腫瘤界面的判斷，其中1例填塞紗布后改開放腎部分切除術(shù)，1例術(shù)中冰凍切緣陽性，改腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)。術(shù)中出血量30～350 ml，平均93 ml，手術(shù)時(shí)間70～245 min，平均127 min，術(shù)中熱缺血時(shí)間20～42 min，平均26 min。

B組7例外突性生長的腎癌，6例未阻斷腎動(dòng)脈，1例出血明顯，切除腫瘤過程中，再阻斷腎動(dòng)脈15 min，完成腎部分切除術(shù)，出血量160～380 ml，平均220 ml，手術(shù)時(shí)間85～215 min，平均143 min。

C組4例中內(nèi)生性小腎癌全部手術(shù)過程順利，出血量35～250 ml，平均85 ml，手術(shù)時(shí)110～235 min，平均175 min，術(shù)中熱缺血時(shí)間25～40 min，平均28 min。術(shù)后病理報(bào)告腎透明細(xì)胞癌89例，乳頭狀腎細(xì)胞癌5例，嫌色細(xì)胞癌3例，多房囊性腎細(xì)胞癌1例。

術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，中位時(shí)間26個(gè)月，除1例（腎門處3.0 cm透明細(xì)胞癌）術(shù)后18個(gè)月發(fā)現(xiàn)腹膜后及肺部腫瘤，考慮復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，予索拉非尼分子靶向治療之外，其余術(shù)后腎功能均正常。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的新發(fā)腎癌主要是腎臟小腫塊和低級(jí)別局限性腫瘤，這是導(dǎo)致腎癌治療方案的革命性改變的主要原因之一。腎部分切除術(shù)作為目前治療局限性腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，療效與根治性腎切除術(shù)相當(dāng)[4]。腎部分切除術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于可以最大限度地保留功能腎單位。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)（laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS）開展數(shù)量越來越多，適應(yīng)證越來越寬，其同開放手術(shù)的療效相當(dāng)，已成為T1a期腎腫瘤的首選治療方案[3-7]。傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)需要解剖腎門和阻斷腎動(dòng)、靜脈，尤其在一些腫瘤位置比較深或者向心性生長的腫瘤切除術(shù)中，以便于充分及安全切除腫瘤，并盡量減少失血量。術(shù)中出血可影響手術(shù)視野、腫瘤邊界的判斷和腎臟重建。本院對(duì)于Renal評(píng)分＞5的直徑1.5 cm以上的腎腫瘤（A組，Renal評(píng)分6～10分）和所有內(nèi)生性腫瘤（C組，Renal評(píng)分7～9分）仍然采用傳統(tǒng)的阻斷腎動(dòng)脈的方法，以保證良好的視野和減少出血，但A組仍有2例阻斷腎動(dòng)脈后，創(chuàng)面出血多，影響視野及腫瘤界面的判斷而被迫更改手術(shù)方案?？紤]與存在腎動(dòng)脈分支血管有關(guān)，術(shù)前仔細(xì)閱讀CTA或MRA檢查很重要，對(duì)于有分支血管存在的可 以同時(shí)分離阻斷或供應(yīng)腫瘤分支阻斷，A組中有3例術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)有2支血管供應(yīng)，2例予以同時(shí)阻斷，1例Renal評(píng)分低患者僅予以腫瘤分支血管阻斷，創(chuàng)面出血明顯減少。

在尋求最佳外科治療手段的過程中，阻斷腎動(dòng)脈所致的腎缺血對(duì)腎部分切除術(shù)后腎功能的影響一直存在爭(zhēng)議[4]。為明確影響術(shù)后腎功能的主要因素，曹靖等[8]回顧性分析76例行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中不同熱缺血時(shí)間分成3組：A組28例，熱缺血時(shí)間＜20 min；B組34例，20 min≤熱缺血時(shí)間＜30 min；C組14例，熱缺血時(shí)間≥30 min。術(shù)中所有患者均行單獨(dú)腎動(dòng)脈阻斷。3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患側(cè)腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）較術(shù)前基礎(chǔ)值均有不同程度的下降，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月C組患側(cè)GFR差值較A組和B組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；貧w分析結(jié)果顯示熱缺血時(shí)間是術(shù)后早期腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。熱缺血時(shí)間≥30 min，對(duì)術(shù)后腎功能損害程度大，并且早期總腎功能恢復(fù)緩慢。于俊杰等[9]采用前瞻性研究的方法，分析39例T1期腎癌行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療患者的臨床及手術(shù)資料也有類似結(jié)果，39例患者術(shù)后3和12個(gè)月時(shí)患側(cè)腎單側(cè)GFR值與術(shù)前基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3和12個(gè)月單側(cè)GFR值與熱缺血時(shí)間呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系。熱缺血時(shí)間在30 min以內(nèi)時(shí)對(duì)腎功能影響相對(duì)較小，隨著熱缺血時(shí)間的延長，患腎功能及總體腎功能損害程度明顯增加?？傊?，在保證腫瘤完整切除基礎(chǔ)上減少熱缺血時(shí)間一直是NSS的關(guān)鍵技術(shù)。

目前縮短或避免熱缺血時(shí)間，更好地保護(hù)腎功能的方法包括 低溫保護(hù)技術(shù)和腎蒂血管阻斷技術(shù)。低溫保護(hù)技術(shù)是使用腹腔鏡下外敷冰鹽水、經(jīng)輸尿管逆行灌注冰鹽水、經(jīng) 腎動(dòng)脈灌注4～8℃平衡液等方法實(shí)現(xiàn)原位腎低溫保護(hù)。而腎蒂血管阻斷技術(shù)包括：①不阻斷腎蒂血管的LNSS；②腎段動(dòng)脈阻斷的LNSS，SHAO等[10]采用腹腔鏡下腎段動(dòng)脈阻斷來減少“缺血再灌注”損傷。與 腎動(dòng)脈主干阻斷相比較，腎段動(dòng)脈阻斷組的熱缺血時(shí)間和術(shù)中出血量稍有增加，但術(shù)后腎功能恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)；③“零缺血”的LNSS，主要包括術(shù)前超選擇性腫瘤動(dòng)脈栓塞和腎動(dòng)脈高級(jí)分支阻斷的LNSS。SIMONE等[11]對(duì)于直徑＞4.0 cm和侵入深度＞1.5 cm的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤以及腎門腫瘤，術(shù)前通過動(dòng)脈微導(dǎo)管對(duì)3或4級(jí)腎動(dòng)脈分支進(jìn)行超選擇性栓塞，術(shù)中不阻斷腎動(dòng)脈，應(yīng)用切割止血工具進(jìn)行LNSS手術(shù)。避免了熱缺血對(duì)腎功能的影響，突破了缺血時(shí)間對(duì)手術(shù)操作的限制性，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，腫瘤療效滿意。GILL等[12]首次報(bào)道了腎動(dòng)脈高級(jí)分支阻斷的LNSS，術(shù)中精細(xì)解剖腎動(dòng)脈至3或4級(jí)分支，實(shí)施腫瘤供應(yīng)血管阻斷，實(shí)現(xiàn)了零缺血LNSS。另外，也有一些研究集中在腫瘤床關(guān)閉縫合方法的改進(jìn)上，以最大限度地縮短熱缺血時(shí)間，保護(hù)腎功能[3，13]。

但如果能實(shí)現(xiàn)不阻斷腎動(dòng)脈的手術(shù)應(yīng)該是最理想的。有學(xué)者嘗試采用各種不同的方法，在不阻斷腎動(dòng)脈的情況下切除腫瘤組織以達(dá)到理想的“零缺血”[14-15]。也有學(xué)者采用雙向倒刺縫合線貫穿縫合腎臟，實(shí)現(xiàn)了在不阻斷腎動(dòng)脈的前提下的腎部分切除，且不增加手術(shù)難度，取得了傳統(tǒng)手術(shù)的效果[16]。由于腎實(shí)質(zhì)淺表部位無大血管，對(duì)于外向生長的Renal評(píng)分不大于5分淺表腫瘤（B組），筆者采用試行后腹腔鏡下不阻斷腎動(dòng)脈的方法實(shí)現(xiàn)了腎部分切除術(shù)，做到完全零缺血，避免了對(duì)腎臟“缺血再灌注”損傷。能最大限度保護(hù)腎功 能，術(shù)后無再出血及尿漏發(fā)生。但術(shù)中出血量明顯增加，可以用吸引器持續(xù)吸引創(chuàng)面，加快氣腹氣體的流入速度來相應(yīng)處理。由于腫瘤小，位置淺，此7例患者均未切到腎盂集合系統(tǒng)，大部分無需內(nèi)層縫合，以縮短縫合時(shí)間，減少出血，B組7例中5例未予深層縫合。但1例在切除腫瘤過程中因出血影響了手術(shù)視野及對(duì)腫瘤邊界的判斷，故先及時(shí)尋及預(yù)先放置的橡皮條，迅速使用血管阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈后再繼續(xù)手術(shù)，以保障手術(shù)安全及腫瘤切除的完整性。由于筆者并不能完全估計(jì)術(shù)中的出血情況，所以仍然常規(guī)游離腎動(dòng)脈，并套好橡皮條，以便必要時(shí)迅速尋及，同時(shí)血管阻斷鉗備用，靈活機(jī)動(dòng)，有備無患。盡管出血有所增加，但筆者認(rèn)為患者可以減少保留腎單位的腎功能損傷，利大于弊。但由于本組選擇做不阻斷腎動(dòng)脈腎部分切除術(shù)的患者從RENAL評(píng)分來看難度是相對(duì)較小的，所有腫瘤直徑均＜1.5 cm，位置表淺，遠(yuǎn)離腎門側(cè)，界限清晰。隨著難度的增加是否會(huì)有相同的效果需要進(jìn)一步觀察比較。

C組4例病例盡管腫瘤小，但位置深，屬于內(nèi)生性腫瘤，以前被認(rèn)為腎部分切除的禁忌，但近期研究認(rèn)為，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師為內(nèi)生型或腎門旁腫瘤患者行LNSS是安全可行的[17]。但內(nèi)生型腫瘤外凸率小，難以判斷腫瘤范圍，術(shù)中完整切除和重建腎臟具有較高的挑戰(zhàn)性。完整切除腫瘤需要損傷更多的正常腎組織，術(shù)中預(yù)計(jì)出血更多。因此，多選擇腎蒂或單純腎動(dòng)脈阻斷方式[18]。腔內(nèi)B超可以較精確地定位腫瘤位置、深度以及與腎臟的解剖關(guān)系，通過辨認(rèn)血流信號(hào)，判斷是否存在分支血管，以降低術(shù)中動(dòng)脈出血風(fēng)險(xiǎn)?？赡馨l(fā)現(xiàn)術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)的腫瘤周圍衛(wèi)星灶，腎腫瘤行超聲造影，對(duì)于極少數(shù)術(shù)中定位困難的病例，可選擇超聲造影協(xié)助定位[18]。本研究4例（C組）病例借助腔內(nèi)B超快速找到腫瘤并精準(zhǔn)定位后再在腎動(dòng)脈阻斷下順利完成腫瘤切除，未使用超聲造影。筆者體會(huì)：術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)的聯(lián)合尤其重要，術(shù)前仔細(xì)閱片影像學(xué)資料，特別是增強(qiáng)CT，先估計(jì)腎腫瘤在腎臟表面的投影位置及腎動(dòng)脈的支數(shù)和供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈，這將大大節(jié)約時(shí)間；再將超聲探頭置于投影位置表面，并請(qǐng)超聲科醫(yī)生協(xié)助以精準(zhǔn)定位，并務(wù)必做好表面標(biāo)記，退出超聲探頭。以腎表面標(biāo)記切除范圍為主，切除深度主要依據(jù)術(shù)中肉眼對(duì)切除界面的觀察結(jié)合術(shù)前影像學(xué)估計(jì)為主，必要時(shí)再超聲實(shí)時(shí)探查監(jiān)測(cè)，以完整切除腫瘤，最大限度保留腎單位。由于腫瘤位置深，往往會(huì)切穿腎盂集合系統(tǒng)，此4例全部切穿集合系統(tǒng)，均予以縫合集合系統(tǒng)及內(nèi)層縫合。4例患者切緣均陰性，術(shù)后均無尿漏及術(shù)后出血，與4例患者腫瘤相對(duì)較小有關(guān)，需積累更多病例以觀療效。

綜上所述，對(duì)于Renal評(píng)分不大于5分直徑＜1.5 cm外生性小腎癌可以試行在腹腔鏡下不阻斷腎動(dòng)脈零缺血的狀態(tài)下實(shí)施腎部分切除，能最大限度保護(hù)腎功能，但術(shù)中出血量明顯增加，需慎重選擇；但Renal評(píng)分大于5分的直徑＞1.5 cm的腎癌及內(nèi)生性小腎癌仍宜選擇腎動(dòng)脈阻斷下腎部分切除，而部分內(nèi)生性小腎癌采用腔內(nèi)超聲術(shù)中精確探查定位的方案可幫助快速定位，精準(zhǔn)切除。RLPN個(gè)體化方案治療小腎癌安全、有效，但尚需增加例數(shù)和長期隨訪觀察明確其遠(yuǎn)期療效。

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Application of laparoscopic partial nephrectomy with individual operation plan in treatment of small renal cell carcinoma

Si-hai Shao, Jian-er Tang, Yue-fan Shen, An-ping Xiang, Wei-gao Wang, Rong-jiang Wang
(Department of Urology, the First People’s Hospital of Huzhou, the First Af i liated Hospital of Huzhou University, Huzhou, Zhejiang 313000, China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (RLPN) with individual operation plan in treatment of small renal cell carcinoma (RCC).Methods98 patients with small RCC who was treated by RLPN from June 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed.There were 57 males and 41 females with a mean age of 52 years old (ranging 28 ～ 75 years old). 52 cases were located on the right side while 46 cases were left. The mean tumor size was 3.1 cm in diameter (ranging 0.8 ～ 4.5 cm).87 patients (A group) were underwent standard RLPN with clamping main renal artery. 7 patients (B group) with exophytic RCC were performed without clamping renal artery, but with separating main renal artery and prepared for possible clamping. 4 patients (C group) with endophytic RCC were performed with clamping renal artery underultrosound monitoring. The feasibility and outcomes were evaluated by surgical and oncological outcomes.Results84 cases among A group were underwent standard RLPN successfully, with 2 cases converted to open surgery and 1 case failed to excising tumor completely and converted to laparoscopic radical nephrectomy. The amount of bleeding during operation was 30 ～ 350 ml, average 93 ml, operation time was 70 ～ 245 min, average 127 min, warm ischemia time 20 ～ 42 min, average 26 min. 6 cases among B group were performed successfully without clamping renal artery with 1 case converted to clamp renal artery for 15 min during the operation because of obvious bleeding. The amount of bleeding was 160 ～ 380 ml, average 220 ml, operation time was 85 ～ 215 min, average143 min. 4 cases of C group were all performed successfully, The amount of bleeding was 35 ～ 250 ml, average 85 ml, operation time was 110 ～ 235 min, average 175 min, warm ischemia time 25 ～ 40 min, average 28 min. With a mean follow up of 28 months (ranging 18 ～ 42 months), there was only 1 case of A group occured local recurrence and lung metastases and accepted molecular targeted therapy with Sorafenib.ConclusionRLPN with individual operation plan in treatment of small RCC is safe and effective, the long-term effect of the procedure needs further investigation.

laparoscopy; partial nephrectomy; renal tumor

R737.11

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.022

1007-1989（2017）08-0105-06

2017-01-16

（吳靜 編輯）