彭聯(lián)明，蔡晶晶，何亞光，黃天磊

（浙江省寧波市第九醫(yī)院 肛腸外科，浙江 寧波 315000）

術(shù)中沖洗液在結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染預(yù)防中的應(yīng)用*

彭聯(lián)明，蔡晶晶，何亞光，黃天磊

（浙江省寧波市第九醫(yī)院 肛腸外科，浙江 寧波 315000）

目的探討術(shù)中沖洗液對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染預(yù)防中的應(yīng)用。方法選取該院2012年1月-2015年12月行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)病例350例，隨機(jī)分組，對(duì)患者術(shù)中分別使用無(wú)菌生理鹽水、0.50%甲硝唑組、0.50%聚維酮碘液組，同時(shí)部分沖洗液在使用前進(jìn)行加溫至37 ～ 38℃，記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位，術(shù)后觀察患者的切口感染情況，發(fā)生切口感染的患者，及時(shí)送分泌物做病原學(xué)檢查；統(tǒng)計(jì)上采用單因素分析和Logistic多因素回歸分析，分別對(duì)年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、沖洗液種類(lèi)、沖洗液溫度行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果患者年齡≥60歲、手術(shù)時(shí)間≥2 h的切口感染率均高于年齡＜60歲、手術(shù)時(shí)間＜2 h的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；生理鹽水組、0.50%甲硝唑、0.50%聚維酮碘液組，兩兩組間比較，0.50%甲硝唑和0.50%聚維酮碘液組的感染率分別為7.69%和8.55%，明顯低于生理鹽水組的16.38%；使用加溫后的沖洗液的感染率低于常溫沖洗液，分別為7.22%和14.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論患者年齡≥60歲、手術(shù)時(shí)間≥2 h均是結(jié)直腸癌行腹腔鏡手術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素，而選擇0.50%甲硝唑、0.50%聚維酮碘液組和加溫的沖洗液，是手術(shù)切口感染的保護(hù)性因素，可以應(yīng)用到預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后切口感染中。

腹腔鏡；結(jié)直腸癌；年齡；沖洗液

術(shù)后切口感染是結(jié)直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為4.00%～30.00%[1]。手術(shù)切口感染（incisional surgical site infection，ISSI），是手術(shù)后3 d以?xún)?nèi)發(fā)生的切口皮膚、皮下組織或深部軟組織的感染[2]。已有一些臨床研究證實(shí)，體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中大量出血等是術(shù)后切口感染預(yù)后的獨(dú)立影響因素[3-5]。其中腹腔鏡手術(shù)是術(shù)后切口感染預(yù)后的保護(hù)性因素[6]。不斷對(duì)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，如單切口腹腔鏡的開(kāi)展等[7]，是對(duì)術(shù)后預(yù)防感染的有效措施。在此基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)中使用的沖洗液進(jìn)行選擇，包括沖洗液的種類(lèi)和溫度，希望能進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后切口的感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究行前瞻性研究，選取本院2012年1月-2015年12月行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的病例。病例數(shù)共350例，隨機(jī)分為3組，根據(jù)手術(shù)中使用沖洗液的不同分別為生理鹽水組、0.50%甲硝唑組和0.50%聚維酮碘液組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行腸鏡病理標(biāo)本證實(shí)為結(jié)直腸腺癌；②符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；③患者及家屬同意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他結(jié)直腸腫瘤（如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質(zhì)瘤和黑色素瘤等），合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐕?yán)重高血壓，心臟病等），有多器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移（腹膜轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等）。一般資料情況如下，患者年齡29～70歲，平均年齡（58.0±9.8）歲。同時(shí)，取部分常溫組沖洗液和加溫至37～38℃。根據(jù)切口感染標(biāo)準(zhǔn)，分為感染組（38例）和非感染組（312例）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者術(shù)前1 d服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散沖服至清水樣便，口服甲硝唑片，行充分的腸道準(zhǔn)備。預(yù)防性應(yīng)用抗生素，于手術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢類(lèi)抗生素。行全身麻醉后，經(jīng)腹行腹腔鏡切除結(jié)直腸腫瘤部位，縫合腸管或造瘺后，應(yīng)用生理鹽水沖洗腹腔后，3組分別再用生理鹽水、0.50%甲硝唑和0.50%聚維酮碘液沖洗腹腔，留置引流管，分層縫合切口，敷上紗布。術(shù)中記錄手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間和出血量等。病變部位送病理科。術(shù)后觀察切口愈合情況，常規(guī)拔除引流管，有切口感染或腹腔感染患者可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。如出現(xiàn)切口感染，未使用抗感染治療前，取分泌物做病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素的使用。

切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后30 d內(nèi)，切口處皮膚和皮下組織，見(jiàn)紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物，或深部切口引流出膿性分泌物，體溫≥38℃，局部疼痛，病原學(xué)檢查或組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口感染等證據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，根據(jù)年齡、性別、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液種類(lèi)、沖洗液溫度這些因素，對(duì)術(shù)后切口感染的可能影響因素采用單因素分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩組間比較，采用kap分析。將年齡≥60歲、手術(shù)時(shí)間＞2 h、術(shù)中用0.50%甲硝唑溶液、用0.50%聚維酮碘液沖洗和用加溫的沖洗液，這些因素采用Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的單因素分析

在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌術(shù)，年齡≥60歲發(fā)生切口感染率為15.00%，高于年齡＜60歲的患者5.33%的切口感染率；手術(shù)時(shí)間≥2 h的感染率為14.00%高于手術(shù)時(shí)間＜2 h組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中使用0.50%甲硝唑和0.50%聚維酮碘液的切口感染發(fā)生率分別為7.69%和8.55%，均低于單純使用生理鹽水作為沖洗液的感染發(fā)生率16.38%；加溫的沖洗液的感染發(fā)生率低于使用常溫的沖洗液，分別為7.22%和14.71%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012，P=0.024）。見(jiàn)表 1。

2.2 Logistic多因素回歸分析

將上述可能對(duì)切口感染影響的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析（表2）。年齡≥60歲是影響切口感染的主要因素之一（P=0.001）。將0.50%甲硝唑和0.50%聚維酮碘液作為沖洗液，或?qū)_洗液進(jìn)行加溫，都是切口感染是保護(hù)性因素之一，P＜0.05，OR^＜1.0。

2.3 病原學(xué)檢查

患者共350例，腹腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)后，發(fā)生切口感染38例，感染率為10.86%，34例檢出病原菌，陽(yáng)性率達(dá)89.47%，均采集切口分泌物行病原學(xué)檢查，培養(yǎng)出病原菌38株，以大腸埃希菌、糞腸球菌為主。見(jiàn)表3。

表1 結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后手術(shù)部位感染的單因素分析及感染率Table 1 Univariate analysis of the risk factors for the postoperative surgical site infections in the colorectal cancer patients undergoing the radical surgery and the infection rates

表2 影響結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染的多因素回歸分析Table 2 Multivariate regression analysis of the factors for incision infection in the patients with colorectal cancer

表3 患者術(shù)后切口感染病原菌構(gòu)成比Table 3 Constituent ratios of the pathogens causing the postoperative incision infections

3 討論

術(shù)后發(fā)生切口感染，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，也會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)，將會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。在結(jié)合了已有的研究文獻(xiàn)，術(shù)后的切口感染主要發(fā)生在淺表部位。研究結(jié)果顯示，共有38例患者發(fā)生了切口處感染，感染率為10.86%，年齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中沖洗液的選擇為發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。說(shuō)明手術(shù)切口部位的感染在結(jié)直腸癌行腹腔鏡手術(shù)患者中有一定的發(fā)生率，患者的臨床特征和手術(shù)中的一些操作等因素均跟切口感染有密切的關(guān)系[8]。引起切口感染的原因很多，但切口污染病原微生物是最主要的原因。因此，病原微生物寄生的環(huán)境是影響是否發(fā)生感染的重要原因[9]。研究表明，單個(gè)細(xì)菌進(jìn)入腹腔內(nèi)，以8 min倍增的速度來(lái)計(jì)算，24 h后其數(shù)量可達(dá)2 144個(gè)，遠(yuǎn)超過(guò)機(jī)體的清除能力[10]。所以徹底清除有利于細(xì)菌生長(zhǎng)的污染物，防治細(xì)菌植入腹腔和切口處，是預(yù)防切口感染的關(guān)鍵。

沖洗液用來(lái)沖洗腹腔和切口，是預(yù)防切口感染的主要方法之一。聚維酮碘，又稱(chēng)碘伏，是一種廣譜、無(wú)毒、穩(wěn)定性好的消毒殺菌劑，對(duì)皮膚無(wú)刺激性和無(wú)黃染，可在水中溶解，釋放出游離碘，菌蛋白與碘結(jié)合后可變性壞死，使細(xì)菌變性壞死[11]。術(shù)中沖洗可以快速滅菌，同時(shí)保持切口潔凈，清潔污染物[12]。甲硝唑是抗厭氧菌性的藥物，是預(yù)防和治療厭氧菌感染的首選藥物，切口感染的病原菌種以厭氧菌為主，臨床上已有報(bào)道采用抗厭氧菌感染的治療后，外科手術(shù)感染率明顯下降[13-14]。

手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，可能使無(wú)菌的腹內(nèi)環(huán)境暴露于空氣的時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)時(shí)間較長(zhǎng)的患者病情較重、出血量較多，均會(huì)引起患者免疫力的下降[15-16]，尤其針對(duì)結(jié)直腸癌這種惡性腫瘤，患者隨著年齡的增長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可導(dǎo)致患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力下降，也是引起切口感染的高危因素。

保溫對(duì)于機(jī)體的恢復(fù)有一定保護(hù)性作用[17]，將沖洗液加溫至人正常體溫36～37℃，可減少患者圍手術(shù)期的體溫散失。本研究顯示，使用加溫的沖洗液對(duì)比常溫的沖洗液可明顯降低切口感染率至7.22%，牟德芹[18]就圍手術(shù)期保溫采取了加溫沖洗液、手術(shù)室溫度恒定等措施，研究也說(shuō)明在圍手術(shù)期對(duì)機(jī)體行保溫措施可降低切口的感染率。有文獻(xiàn)顯示在圍手術(shù)期采用合適的保溫措施，如將沖洗液加溫等，可以明顯降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[18-19]。

本研究顯示，切口感染的病原菌包括大腸埃希菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌。在正常腸道中存在的細(xì)菌主要為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌、糞腸球菌為主[20]，提示切口感染的病原菌主要來(lái)源于內(nèi)源性腸道。其他研究中也顯示胃腸道手術(shù)的切口感染中以?xún)?nèi)源性腸道細(xì)菌為主[21]。而金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌來(lái)源于皮膚正常定植菌，銅綠假單胞菌是醫(yī)源性感染的主要病原菌。

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Application of washing f uid in preventing postoperative incisional infection of colorectal cancer*

Lian-ming Peng, Jing-jing Cai, Ya-guang He, Tian-lei Huang
(Department of Anorectal Surgery, the Ninth Hospital, Ningbo, Zhejiang 315000, China)

ObjectiveTo explore the application of washing fl uid in the prevention of postoperative incision infection of colorectal cancer.Methods350 patients with colorectal cancer underwent colorectal surgery from Jan.2012 to Dec. 2015 were randomly divided into three groups: sterile saline, 0.50% metronidazole, 0.50% Povidoneiodine solution group, while part of the rinse liquid heated to 37 ～38℃ before use, then record the operation time,surgical site, postoperative incision infection, incision infection, timely delivery statistical analysis was performed by using single factor analysis and logistic multivariate regression analysis. Age, operation time, surgical site, type of irrigating fl uid and temperature of fl ushing fl uid were analyzed statistically.ResultsThe incision infection rate of the patients ≥60 years old and the operation time ≥2 h was higher than the age ＜60 years, and the operation time was less than 2 h,P＜ 0.05, the difference was statistically significant; 0.50% metronidazole, 0.50% Povidoneiodine solution group, the infection rates of 0.50% metronidazole and 0.50% povidone-iodine group were 7.69% and 8.55%, respectively, which were signi fi cantly lower than those of the saline group 16.38% The infection rate of the rinsing fl uid after heating was 7.22% and 14.71%, respectively, lower than that of the normal temperature rinsing solution (P＜ 0.05), the difference was statistically signi fi cant.ConclusionsThe risk factors of incisional infection in colorectal cancer patients with colorectal cancer were : ≥60 years of age and ≥2 h of operation, while 0.50%metronidazole, 0.50% povidone-iodine solution and heated washing fl uid were protective factors. It can be applied to prevent incision infection after laparoscopic surgery.

laparoscopy; colorectal cancer; age; washing fl uid

R735.34

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.004

1007-1989（2017）08-0018-05

2017-01-17

寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：2016A34）

（彭薇 編輯）