張?jiān)平?鄒先彪 郭曉娟 林卉

100048北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科

·論著·

皮膚鏡在尖銳濕疣診斷中的價(jià)值評(píng)估

張?jiān)平?鄒先彪 郭曉娟 林卉

100048北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科

目的探討皮膚鏡在男性生殖器部位尖銳濕疣診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)66例男性生殖器部位臨床疑似尖銳濕疣的122個(gè)疣體，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚科醫(yī)師根據(jù)皮損形態(tài)特征結(jié)合臨床病史進(jìn)行臨床診斷，然后采用皮膚鏡進(jìn)行診斷，并與組織病理檢查結(jié)果比較。結(jié)果122個(gè)疑似疣體中，采用肉眼觀察確診100個(gè)為尖銳濕疣，皮膚鏡檢查確診112個(gè)，病理檢查確診114個(gè)。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡檢查的靈敏度是97.4%，特異度是87.5%；肉眼觀察的靈敏度是87.7%，特異度是100%。在皮膚鏡下男性生殖器部位尖銳濕疣顏色主要呈粉紅色（98/114，86.0%），形態(tài)以乳頭狀多見(jiàn)（98/114，86.0%），有明顯的血管特征（107/114，93.9%），其中多形血管（102/114，89.5%）和點(diǎn)狀血管（98/114，86.0%）多見(jiàn)。結(jié)論皮膚鏡下尖銳濕疣疣體具有特征性結(jié)構(gòu)，皮膚鏡能夠用于男性生殖器尖銳濕疣診斷。

尖銳濕疣；皮膚鏡檢查；病理過(guò)程；診斷

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染人生殖器部位及附近表皮引起的一種較常見(jiàn)的良性增生性病變，好發(fā)于生殖器黏膜部位，具有傳染性強(qiáng)、潛伏期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［1?2］。皮膚鏡是一種在體觀察皮膚表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和色素的無(wú)創(chuàng)性顯微圖像分析技術(shù)，可以觀察到表皮下部、真皮乳頭層和真皮深層等肉眼看不到的皮膚結(jié)構(gòu)。在臨床上皮膚鏡對(duì)于惡性黑素瘤早期診斷有重要輔助價(jià)值［3?4］。近年皮膚鏡技術(shù)也在一些非腫瘤、非色素性皮膚病中廣泛應(yīng)用［5?6］。我們將皮膚鏡應(yīng)用于尖銳濕疣的診斷，觀察其皮膚鏡下特征，探討皮膚鏡在男性生殖器部位尖銳濕疣診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

研究對(duì)象為2012年1月至2015年6月間來(lái)解放軍總醫(yī)院第一附屬（304）醫(yī)院就診的66例男性生殖器部位疑似尖銳濕疣患者，年齡3～58歲，平均發(fā)病年齡27.7歲。皮損位于尿道口22例，陰莖23例，包皮內(nèi)12例，會(huì)陰9例；疣體數(shù)目1～4個(gè)，共觀察122個(gè)可疑疣體。研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者檢查前簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器：皮膚鏡為美國(guó)加利福尼亞3Gen，LLC公司生產(chǎn)，型號(hào)DermLiTe II PROHR。

2.方法：對(duì)66例男性生殖器部位臨床疑似尖銳濕疣的122個(gè)疣體，先由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚科醫(yī)師根據(jù)皮損形態(tài)特征結(jié)合臨床病史和肉眼觀察進(jìn)行臨床診斷，然后采用皮膚鏡進(jìn)行診斷，最后均經(jīng)組織病理確診［7］，對(duì)比診斷結(jié)果。

3.皮膚鏡操作方法：將皮膚鏡與皮損調(diào)到最佳位置，用數(shù)碼相機(jī)采集圖像，并留取圖像資料進(jìn)行特征分析。記錄患者基本信息和皮損在皮膚鏡下的顏色結(jié)構(gòu)、形態(tài)特征和血管情況，尋找共同特征。

三、皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)以往報(bào)道［5，8］及我們的經(jīng)驗(yàn)，皮膚鏡下男性生殖部位尖銳濕疣疣體呈粉紅色，外觀呈乳頭狀或者扁平狀。疣體血管具有特征性表現(xiàn)，主要有：點(diǎn)狀血管、環(huán)狀血管、樹(shù)枝狀血管、弧形血管、發(fā)卡樣血管、多形血管。尖銳濕疣疣體內(nèi)血管豐富，通常一個(gè)疣體上可以有多種血管形態(tài)同時(shí)存在。皮膚鏡下診斷需要符合尖銳濕疣的疣體形態(tài)和血管特征。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0軟件分析，計(jì)算各種形態(tài)的構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

66例男性生殖器部位臨床疑似尖銳濕疣的122個(gè)疣體，肉眼觀察示100個(gè)疣體臨床診斷尖銳濕疣，皮膚鏡檢查示112個(gè)皮損診斷尖銳濕疣，病理學(xué)檢查示114個(gè)疣體診斷尖銳濕疣。以組織病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡檢查的靈敏度是97.4%，特異度是87.5%；肉眼觀察的靈敏度是87.7%，特異度是100%。見(jiàn)表1。

皮膚鏡下診斷男性生殖器部位尖銳濕疣的114個(gè)皮損中，顏色以粉紅色為主（98/114，86.0%），暗紅色占10.5%（12/114），乳白色占3.5%（4/114）；形態(tài)以乳頭狀為主（98/114，86.0%），扁平型占12.3%（14/114）。大部分有明顯的血管特征（107/114，93.9%），其中以多形血管為主（102/114，89.5%），點(diǎn)狀血管86.0%（98/114），弧形血管22.8%（26/114），樹(shù)枝狀血管21.1%（24/114），環(huán)狀血管13.2%（15/114），發(fā)卡樣血管8.8%（10/114）。見(jiàn)圖1～3。

討 論

男性生殖器部位尖銳濕疣好發(fā)于陰莖、冠狀溝及尿道口黏膜部位，臨床典型的尖銳濕疣早期表現(xiàn)為局部針尖大小單個(gè)或多個(gè)丘疹，后逐漸發(fā)展為乳頭狀、雞冠狀、菜花狀或團(tuán)塊狀贅生物。在生殖器部位典型的皮損不難確診，但是對(duì)于不典型的皮損，在臨床診斷中需要借助病理及其他手段。

皮膚鏡技術(shù)是近年在皮膚科發(fā)展起來(lái)的一種非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)，對(duì)多種皮損診斷具有重要的價(jià)值［4，9?11］。傳統(tǒng)的皮膚鏡是接觸皮損的，本研究中采用的皮膚鏡觀察時(shí)鏡片不直接接觸皮膚且無(wú)需耦合劑即可觀察到清晰的原始圖像，可減少人為對(duì)皮膚擠壓，避免鏡頭污染，在生殖器部位檢查也可避免直接接觸皮膚而引起交叉感染等。

本研究中，我們分析66例臨床疑似尖銳濕疣的男性患者122個(gè)疣體的皮膚鏡學(xué)特征，其中乳頭狀疣體比例最高，其次為扁平狀疣體。因尖銳濕疣是增生性疾病，乳頭狀增生符合該疾病的臨床特點(diǎn)。另外，尖銳濕疣皮損中有豐富的毛細(xì)血管，在乳頭狀疣體和扁平狀疣體上都會(huì)發(fā)現(xiàn)有血管特征，并且在一個(gè)疣體上可以有多種血管形態(tài)同時(shí)存在，我們觀察的疣體中血管陽(yáng)性病例占93.9%，皮膚鏡下血管常表現(xiàn)為點(diǎn)狀血管、環(huán)狀血管、樹(shù)枝狀血管、弧形血管、發(fā)卡樣血管、多形血管。以組織病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡檢查的靈敏度和特異度分別為97.4%、87.5%。皮膚鏡下男性生殖器部位尖銳濕疣要與珍珠疹、皮脂腺異位癥、傳染性軟疣等鑒別：珍珠疹皮損形態(tài)為米粒大小單個(gè)丘疹，無(wú)血管特征；皮脂腺異位癥為扁平形黃白色結(jié)構(gòu)，無(wú)血管特征；傳染性軟疣為白色扁平狀，中央有白色區(qū)域，以無(wú)血管結(jié)構(gòu)為多見(jiàn)，個(gè)別疣體偶見(jiàn)不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)。

表1 122處疑似尖銳濕疣皮損皮膚鏡和肉眼觀察與病理診斷結(jié)果比較（處）

用肉眼觀察時(shí)一些細(xì)小疣體和不典型疣體往往不易確診，在臨床上容易漏診。皮膚鏡帶有偏振光，皮損經(jīng)皮膚鏡放大后疣體形態(tài)特征和血管結(jié)構(gòu)會(huì)變得更清晰，有助于識(shí)別肉眼不易識(shí)別的疣體，提高診斷率。病理活檢耗時(shí)長(zhǎng)，且有創(chuàng)傷，因此部分患者不愿意接受組織病理檢查，而皮膚鏡檢查對(duì)組織沒(méi)有損害，操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，患者可以很直觀地從報(bào)告中了解病情，因此皮膚鏡檢查相對(duì)于組織病理活檢有一定的優(yōu)勢(shì)。由于皮膚鏡下尖銳濕疣的血管形態(tài)沒(méi)有特征性，采用皮膚鏡診斷尖銳濕疣時(shí)需要掌握診斷要點(diǎn)，既要觀察形態(tài)特征，又要觀察血管特征，根據(jù)皮膚鏡下疣體表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史進(jìn)行診斷，同時(shí)還要與該部位其他疾病進(jìn)行鑒別。皮膚鏡作為肉眼和皮膚病理之間的橋梁，雖然有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但也有一定的局限性，如尿道內(nèi)深處的疣體還需要借助其他方法診斷，在臨床上皮膚鏡不能完全取代病理活檢診斷男性生殖器部位尖銳濕疣。

圖1 陰莖處尖銳濕疣皮損 1A：肉眼可見(jiàn)粉紅色乳頭狀疣體；1B：皮膚鏡下呈粉紅色乳頭狀，有明顯的血管特征，可見(jiàn)點(diǎn)狀血管和多形血管；1C：組織病理學(xué)可見(jiàn)空泡細(xì)胞，符合尖銳濕疣（HE×40）

圖2 尿道口尖銳濕疣皮損 2A：肉眼可見(jiàn)粉紅色扁平狀疣體；2B：皮膚鏡下呈粉紅色，扁平狀，可見(jiàn)發(fā)卡樣血管、環(huán)狀血管、點(diǎn)狀血管和多形血管；2C：組織病理可見(jiàn)大量空泡細(xì)胞（HE×40）

圖3 陰莖處疣狀皮損 肉眼觀察（左上圖）：3A：皮疹呈半球形光滑丘疹，中央有臍窩；3B：皮疹表面有乳頭狀突起；3C、3D：皮疹疣體直徑小于2 mm。皮膚鏡觀察（大圖）：3A和3C皮疹呈白色扁平狀，中央可見(jiàn)軟疣小體，無(wú)血管特征，符合傳染性軟疣；3B和3D為粉紅色乳頭狀疣體，可見(jiàn)點(diǎn)狀血管，符合尖銳濕疣

［1］Arima Y,Winer RL,Feng Q,et al.Development of genital warts after incident detection of human papillomavirus infection in young men［J］.J Infect Dis,2010,202（8）:1181 ?1184.DOI:10.1086/656368.

［2］Garland SM,Steben M,Sings HL,et al.Natural history of genital warts:analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus（types 6,11,16,and 18）vaccine［J］.J Infect Dis,2009,199（6）:805?814.DOI:10.1086/597071.

［3］楊欣融,袁定芬,孫睿,等.皮膚鏡在黑素細(xì)胞腫瘤診斷中的應(yīng)用［J］.臨 床 皮 膚 科 雜 志,2015,44（11）:756?760.DOI:10.16761/j.cnki.1000?4963.2015.11.019.

［4］Argenziano G,Soyer HP.Dermoscopy of pigmented skin lesions--a valuable tool for early diagnosis of melanoma［J］.Lancet Oncol,2001,2（7）:443?449.DOI:10.1016/S1470?2045（00）00422?8.

［5］Dong H,Shu D,Campbell TM,et al.Dermatoscopy of genital warts［J］.J Am Acad Dermatol,2011,64（5）:859?864.DOI:10.1016/j.jaad.2010.03.028.

［6］趙瑩,蔡澤明,鞏毓剛,等.斑禿皮損的皮膚鏡影像及其與臨床病理的關(guān)系［J］,中華皮膚科雜志,2011,44（1）:30?34.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2011.01.011.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組.尖銳濕疣診療指南（2014）［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（8）:598?599.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.08.020.

［8］Veasey JV,Framil VM,Nadal SR,et al.Genital warts:comparing clinical findings to dermatoscopic aspects,in vivoreflectance confocal features and histopathologic exam［J］.An Bras Dermatol,2014,89（1）:137?140.DOI:10.1590/abd1806?4841.20141917.

［9］Argenziano G,Soyer HP,Chimenti S,et al.Dermoscopy of pigmented skin lesions:results of a consensus meeting via the Internet［J］.J Am Acad Dermatol,2003,48（5）:679?693.DOI:10.1067/mjd.2003.281.

［10］吳曉琰,陳曉棟,顧黎雄.皮膚鏡在微小色素型基底細(xì)胞癌診斷中的初步研究［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（12）:847?850.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2011.12.007.

［11］李薇薇,涂平,楊淑霞,等.178例掌跖部位黑素細(xì)胞性皮損的皮膚鏡特點(diǎn)［J］.中華皮膚科雜志,2012,45（8）:588?591.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2012.08.017.

Application value of dermoscopy in the diagnosis of condyloma acuminatum

Zhang Yunjie,Zou Xianbiao,Guo Xiaojuan,Lin Hui
Department of Dermatology,First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China

Zou Xianbiao,Email:xbzou@126.com

ObjectiveTo evaluate the application value of dermoscopy in the diagnosis of genital condyloma acuminatum（CA）in men.MethodsA total of 122 warts from 66 male patients with suspected genital CA were firstly diagnosed by experienced dermatologists according to macroscopic morphological characteristics of lesions and clinical history of patients.Afterwards,the warts were examined and diagnosed by dermoscopy,and the two diagnosis results were compared with histopathological findings.ResultsOf 122 suspected warts,100 were diagnosed as CA by naked?eye examination,112 as CA by dermoscopy and 114 as CA by pathological examination.When histopathological findings served as the gold standard,dermoscopy had a sensitivity of 97.4%and a specificity of 87.5%,and naked?eye examination had a sensitivity of 87.7%and a specificity of 100%.Under dermoscopy,most male genital warts were pink（98/114,86.0%）and papillary（98/114,86.0%）,and had distinct vascular characteristics（107/114,95.5%）,which mainly included pleomorphic vessels（102/114,89.5%） and punctate vessels（98/114,86.0%）.ConclusionCA has characteristic structures under dermoscopy,so dermoscopy can be used for the diagnosis of genital CA in men.

Condylomata acuminata;Dermoscopy;Pathological processes;Diagnosis

鄒先彪，Email：xbzou@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.006

國(guó)家自然科學(xué)基金（61308117）；解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金（2015FC?TSYS?3045）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（61308117）;Clinical Scientific Research Supporting Fund of Chinese PLA General Hospital（2015FC?TSYS?3045）

2017?03?27）

（本文編輯：尚淑賢）