戴輝 姜紅巖 許愛娥

310009杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

·研究報(bào)道·

扁平疣皮膚鏡和反射式共聚焦顯微鏡圖像特征分析

戴輝 姜紅巖 許愛娥

310009杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

目的采用皮膚鏡和反射式共聚焦顯微鏡（RCM）觀察扁平疣的圖像特征。方法臨床未經(jīng)治療的扁平疣患者88例，每例選1處典型皮損先后行皮膚鏡及RCM檢查，記錄并統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)圖像特征。結(jié)果88例扁平疣患者皮膚鏡檢測顯示，48例（54.55%）可見淡紅色背景，40例（45.45%）可見淡黃色背景，84例（95.45%）可見散在數(shù)量不等的點(diǎn)狀出血。RCM檢測顯示，48例（54.55%）可見類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)。病程大于1年的57例患者中，44例（77.19%）可見類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)；病程小于1年的31例患者中，僅有4例（12.90%）可見類似結(jié)構(gòu)，兩組檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.47，P＜0.05）。88例中，86例（97.73%）真表皮交界處可見基底層色素增加，真皮乳頭環(huán)完整，真皮乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張充血，真皮乳頭內(nèi)可見1～2個增生的毛細(xì)血管管腔。8例患者治療2周后皮膚鏡及RCM下觀察，上述特征明顯消失。結(jié)論結(jié)合臨床表現(xiàn)，皮膚鏡和RCM的圖像特征可能為扁平疣的診斷提供幫助。

疣；皮膚鏡檢查；顯微鏡檢查，共焦；扁平疣

扁平疣是一種由人類乳頭瘤病毒感染引起的良性皮膚病，臨床表現(xiàn)為皮色或粉紅色扁平丘疹，一些不典型的扁平疣在臨床上常常與脂溢性角化病、汗管瘤等疾病難以區(qū)分。近年來隨著皮膚鏡技術(shù)的改進(jìn)，皮膚鏡不但可以觀察色素結(jié)構(gòu)，而且能觀察到裸眼不易看到的表皮及真皮淺層的血管結(jié)構(gòu)，已廣泛應(yīng)用于非色素性皮膚腫瘤、感染性皮膚病、毛發(fā)及頭皮疾病、甲皺襞毛細(xì)血管異常和炎癥性皮膚病的診斷與鑒別診斷［1］。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）是近年來皮膚科興起的一種輔助診斷工具，國內(nèi)外學(xué)者利用RCM對基底細(xì)胞癌［2］、黑素瘤［3］、銀屑?。?］、白癜風(fēng)［5］等皮膚病的診斷和鑒別診斷進(jìn)行了大量研究。我們觀察分析88例扁平疣患者的皮膚鏡及RCM圖像特征，以期對臨床診斷扁平疣提供幫助。

一、臨床資料

88例典型扁平疣患者來自2016年5-7月杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科門診，由我科3位臨床醫(yī)師一致確診。年齡6～64（31.67±11.53）歲，男34例，女54例，發(fā)病時(shí)間1周至10年，其中57例患者病程大于1年，31例小于1年。皮疹累及面部60例，四肢24例，軀干3例，頸部1例。所有患者檢查前均未進(jìn)行任何外用藥物治療。8例患者外用0.025%維A酸乳膏每晚1次、重組人干擾素α?2b乳膏每日4次，治療2周后回訪。

二、方法

1.主要儀器：Medicam 800HD皮膚鏡（德國FotoFinder公司），Vivascope 1500共聚焦激光掃描顯微鏡（美國Lucid公司），無創(chuàng)即時(shí)病理分析系統(tǒng)（康奧中國有限公司）。

2.檢查方法：每例選取1處典型皮損先行皮膚鏡檢查，分別選擇20、50倍放大倍數(shù)，采集皮損皮膚鏡照片，鏡頭與皮膚之間使用75%乙醇為浸潤液體。隨后同一皮損行RCM掃描（光源為波長830 nm的激光束，輸出功率1.0～4.5 mJ/cm2，橫向分辨率為2 μm，軸向分辨率為1.6 μm，鏡頭為30倍水浸物鏡，介質(zhì)分別為蒸餾水（黏合窗與皮膚間）和超聲膠（鏡頭與黏合窗間），掃描深度為300 μm以內(nèi)的表皮層及真皮淺層組織。皮膚鏡和RCM圖像均由同一人員采集。

3.統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

1.皮膚鏡檢測結(jié)果：88例扁平疣患者中，48例（54.55%）可見淡紅色背景，40例（45.45%）可見淡黃色背景，84例（95.45%）可見散在數(shù)量不等的點(diǎn)狀出血（圖1）。

2.RCM檢測結(jié)果：RCM縱向掃描時(shí)，可依次看到皮損的各層次結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)，根據(jù)扁平疣組織病理學(xué)特征，依次可見以下圖像特征：①48例（54.55%）見顆粒層與棘層上層之間類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)（圖2A），其中病程大于1年的57例患者中，44例（77.19%）可見類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)，而病程小于1年的31例患者中，僅有4例（12.90%）可見類似結(jié)構(gòu)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.47，P＜0.05）；②真表皮交界處可見基底層色素增加，真皮乳頭環(huán)完整，真皮乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張充血，并可見1～2個增生的毛細(xì)血管管腔（圖2B）。88例中，86例（97.73%）可見真皮乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張充血。

3.療效觀察：8例扁平疣患者治療2周后回訪，皮損明顯好轉(zhuǎn)。治療前，6例RCM下可見類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)，8例RCM下均可見真皮乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張充血、皮膚鏡下可見點(diǎn)狀出血。治療2周后，RCM下均未見類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)，真皮乳頭內(nèi)血管未見明顯擴(kuò)張充血，皮膚鏡下點(diǎn)狀出血明顯消退（圖3）。

四、討論

Lallas等［1］總結(jié)扁平疣皮膚鏡下主要圖像特征為淡黃色背景下可見數(shù)量不等的點(diǎn)狀出血。此后，Kim等［6］發(fā)現(xiàn)，17例扁平疣中16例皮膚鏡下有淡黃色背景，8例有點(diǎn)狀或球狀出血。本研究中，我們采用皮膚鏡檢測88例未經(jīng)治療的扁平疣患者，45.45%有淡黃色背景，54.55%有淡紅色背景，95.45%有點(diǎn)狀出血；而RCM檢測顯示，97.73%的患者在真表皮交界處可見真皮乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張充血。皮膚鏡下點(diǎn)狀出血圖像特征直觀、敏感性較高，并且與RCM的真皮乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張充血具有高度一致性，可以作為診斷與鑒別診斷扁平疣的重要指標(biāo)。但皮膚鏡檢測扁平疣也存在一定的局限性，有些皮疹經(jīng)搔抓后也會出現(xiàn)類似點(diǎn)狀出血。

圖1 皮膚鏡觀察扁平疣皮損（1A：×20；1B：×50） 淡紅色背景下可見散在數(shù)量不等的點(diǎn)狀出血

圖2 反射式共聚焦顯微鏡觀察扁平疣（0.5 mm×0.5 mm） 2A：顆粒層與棘層上層之間可見類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)；2B：真表皮交界處可見基底層色素增加，真皮乳頭環(huán)完整，真皮乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張充血，并可見1～2個增生的毛細(xì)血管管腔（紅色箭頭）

圖3 扁平疣患者治療2周后皮膚鏡觀察（3A：×20；3B：×50） 淡黃色背景下點(diǎn)狀出血明顯消退

2008年，González等［7］首次發(fā)現(xiàn)，RCM下扁平疣病灶內(nèi)存在高折光性的同心圓結(jié)構(gòu)，但沒有發(fā)布關(guān)于扁平疣的RCM圖像。此后，Liu等［8］報(bào)道，RCM下扁平疣病灶內(nèi)可見類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)，對應(yīng)皮損病理上的空泡化表皮細(xì)胞，脂溢性角化病皮損內(nèi)可見腦回樣結(jié)構(gòu)，對應(yīng)皮膚組織病理上的乳頭瘤樣增生伴假角囊腫，上述特征可以作為RCM鑒別扁平疣和脂溢性角化病的重要圖像特征。本研究中，我們采用RCM檢測88例未經(jīng)治療的扁平疣患者，亦發(fā)現(xiàn)類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)，其檢出率為54.55%，說明其是診斷扁平疣非常重要的圖像特征。但在早期扁平疣患者如病程小于1年的31例患者中，其檢出率較低，僅為12.90%。在病程大于1年的57例患者中，該特征檢出率可達(dá)到77.19%。

8例患者治療2周后回訪，皮損明顯好轉(zhuǎn)，皮膚鏡下點(diǎn)狀出血特征明顯消退，RCM下未見類似洋蔥皮樣的同心圓結(jié)構(gòu)，真皮乳頭內(nèi)血管未見明顯擴(kuò)張充血。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)扁平疣在皮膚鏡及RCM下有典型特征，可以為其診斷及鑒別診斷提供幫助，也可以作為觀察藥物療效的無創(chuàng)手段。

［1］Lallas A,Zalaudek I,Argenziano G,et al.Dermoscopy in general dermatology［J］.Dermatol Clin,2013,31（4）:679?694,x.DOI:10.1016/j.det.2013.06.008.

［2］Nori S,Rius?Díaz F,Cuevas J,et al.Sensitivity and specificity of reflectance?mode confocal microscopy forin vivodiagnosis of basal cell carcinoma:a multicenter study［J］.J Am Acad Dermatol,2004,51（6）:923 ?930.DOI:10.1016/j.jaad.2004.06.028.

［3］Gerger A,Koller S,Kern T,et al.Diagnostic applicability ofin vivoconfocal laser scanning microscopy in melanocytic skin tumors［J］.J Invest Dermatol,2005,124（3）:493 ?498.DOI:10.1111/j.0022?202X.2004.23569.x.

［4］Ardigo M,Cota C,Berardesca E,et al.Concordance betweenin vivoreflectance confocalmicroscopy and histology in the evaluation of plaque psoriasis［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2009,23（6）:660?667.DOI:10.1111/j.1468?3083.2009.03134.x.

［5］Xiang W,Xu A,Xu J,et al.In vivoconfocal laser scanning microscopy of hypopigmented macules:a preliminary comparison ofconfocalimagesin vitiligo,nevusdepigmentosus and postinflammatory hypopigmentation［J］.Lasers Med Sci,2010,25（4）:551?558.DOI:10.1007/s10103?010?0764?2.

［6］Kim WJ,Lee WK,Song M,et al.Clinical clues for differential diagnosis between verruca plana and verruca plana?like seborrheic keratosis［J］.J Dermatol,2015,42（4）:373?377.DOI:10.1111/1346?8138.12760.

［7］González S,Gilaberte ?Calzada Y.In vivoreflectance ?mode confocal microscopy in clinical dermatology and cosmetology［J］.Int J Cosmet Sci,2008,30（1）:1?17.DOI:10.1111/j.1468?2494.2008.00406.x.

［8］Liu H,Chen S,Zhang F,et al.Seborrheic keratosis or verruca plana?A pilot study with confocal laser scanning microscopy［J］.Skin Res Technol,2010,16（4）:408?412.DOI:10.1111/j.1600?0846.2010.00444.x.

奇正青鵬軟膏有獎?wù)魑耐ㄖ?/p>

為了更好地發(fā)揮藏藥在皮膚病治療中的作用，西藏奇正藏藥股份有限公司與《中華皮膚科雜志》編輯部、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組共同開展2017年奇正青鵬軟膏有獎?wù)魑幕顒?，歡迎皮膚科醫(yī)師踴躍參加。

一、征文范圍

1.單用奇正青鵬軟膏治療各種濕疹皮炎臨床療效的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（有對照組）；

2.觀察單用奇正青鵬軟膏治療皮炎濕疹等皮膚科常見瘙癢癥狀的起效時(shí)間和療效的研究（有對照組）；

3.觀察青鵬軟膏保護(hù)皮膚屏障的作用及其在濕疹治療中的意義（有對照組）。

二、活動形式

論文提交截稿日期2018年3月1日。在此期間完成的研究論文均可參加活動，并在2018年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會年會期間進(jìn)行評比和頒獎。本次征文共設(shè)如下獎項(xiàng)：第1～3名將分別獲得8 000元、5 000元、3 000元的研究基金；優(yōu)秀征文獎20名，分別獲得1 000元研究基金，以上獲獎?wù)呔C發(fā)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組研究基金獲獎證書。

請將論文Word電子版發(fā)至Email：wwz1602@qzh.cn或jiangli0828@163.com，主題注明奇正青鵬軟膏征文。

西藏奇正藏藥股份有限公司有權(quán)使用征文稿件，并擁有此次活動的解釋權(quán)。

Analysis of dermoscopy and reflectance confocal microscopy features of verruca plana

Dai Hui,Jiang Hongyan,Xu Ai′e
Department of Dermatology,Hangzhou Third People′s Hospital,Hangzhou 310009,China

Xu Ai′e,Email:xuaiehz@msn.com

ObjectiveTo evaluate imaging features of verruca plana by dermoscopy and reflectance confocal microscopy（RCM）.MethodsTotally,88 untreated patients with verruca plana were enrolled into this study.One typical skin lesion was chosen from each patient and subjected to dermoscopy and RCM separately,and imaging features were recorded and analyzed.ResultsDermoscopy revealed a light red background in 48 cases（54.55%）,a light yellow background in 40 cases（45.45%）,and a various number of punctate hemorrhages in 84 cases（95.45%）.RCM showed concentric onion?skin?like structures in 48 patients（54.55%）.Among 57 patients with disease duration＞ 1 year,44（77.19%）had the concentric onion?skin?like pattern,while only 4（12.90%）patients had similar structures among 31 patients with disease duration ＜ 1 year.A significant difference in the prevalence of concentric onion?skin?like structures was observed between patients with disease duration＞1 year and those with disease duration＜1 year（χ2=33.47,P＜ 0.05）.Of 88 patients,86（97.73%）had hyperpigmentation in the basal layer at the dermo?epidermal junction,intact dermal papillary rings,vasodilatation,hyperemia and 1-2 dilated capillaries in the dermal papillae.Eight patients were treated for 2 weeks,and the above features disappeared afterthetreatmentunderdermoscopyand RCM.ConclusionBased on clinical manifestations,dermoscopy and RCM features may be helpful for the diagnosis of verruca plana.

Warts;Dermoscopy;Microscopy,confocal;Verruca planae

許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.013

2016?07?28）

（本文編輯：周良佳 顏艷）