王樂一 陳喜雪

100034北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科

誤診為天皰瘡的大皰性扁平苔蘚二例

王樂一 陳喜雪

100034北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科

例1 男，53歲。6個(gè)月前無明顯誘因雙唇、腭黏膜出現(xiàn)多處糜爛，面積廣泛伴疼痛嚴(yán)重影響進(jìn)食，癥狀持續(xù)無自行緩解；2個(gè)月前先于雙大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)散在甲蓋大小的暗紅色斑丘疹，邊緣稍隆起，隨后中央出現(xiàn)透明水皰，皰壁薄，可自行破潰，微癢。類似皮損逐漸擴(kuò)展至雙上眼瞼、前胸、后背及上肢，3 d前就診于北京某醫(yī)院，根據(jù)皮膚黏膜損害特點(diǎn)，臨床考慮“尋常型天皰瘡”可能性大，2016年2月22日轉(zhuǎn)診至北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)家族成員類似疾病史。否認(rèn)用藥史及過敏史。體檢：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：雙上眼瞼、軀干（前胸為著）、四肢散在多數(shù)大小不等的紅斑、糜爛、結(jié)痂，數(shù)個(gè)粟粒大透明水皰（圖1），尼氏征陰性；口唇、上顎及頰黏膜廣泛糜爛（圖2）。外生殖器未見異常。初步診斷：尋常型天皰瘡。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、便常規(guī)及肝腎功能正常，空腹血糖6.17 mmol/L。紅細(xì)胞沉降率及免疫球蛋白正常，抗核抗體（ANA）1∶320（斑點(diǎn)/胞質(zhì)）陽性，抗雙鏈DNA（dsDNA）及可提取性核抗原（ENA）陰性，抗磷脂抗體陰性，補(bǔ)體正常。乙型肝炎病毒表面抗原（HBs?Ag）及抗丙型肝炎病毒（HCV）抗體陰性，γ干擾素釋放試驗(yàn)（T?SPOT.TB）陽性。胸部X線片正常，胸部增強(qiáng)CT示右肺上葉輕度肺氣腫。皮損（右上臂結(jié)痂處）組織病理：表皮部分壞死，表真皮分離，真皮淺層苔蘚樣淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，可見噬色素細(xì)胞，伴少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3），考慮表皮下皰病。血清中抗Dsg1及Dsg3抗體陰性，抗BP180抗體陰性。

圖1 例1前胸散在紅斑、水皰、糜爛、結(jié)痂

圖2 口唇及腭黏膜廣泛糜爛

圖3 皮損組織病理 表真皮分離，真皮淺層苔蘚樣淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，可見噬黑素細(xì)胞，伴個(gè)別嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×40）

圖4 雙手指甲板萎縮伴甲周暗紅

圖5 例1右手指皮損組織病理 表皮角化過度，顆粒層楔形增生，表皮下裂隙，真皮淺層苔蘚樣淋巴細(xì)胞為主浸潤(rùn)（HE×100）

圖6 治療10周后腭黏膜出現(xiàn)Wickham紋（箭頭）

患者2016年3月1日又至我科就診，再次體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)其雙手十指甲板不同程度萎縮，甲周及指關(guān)節(jié)伸側(cè)數(shù)處暗紅斑（圖4）。雙足趾甲有類似表現(xiàn)。結(jié)合上述臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫學(xué)結(jié)果，考慮：大皰性扁平苔蘚（BLP）？類天皰瘡？大皰性紅斑狼瘡？并需除外副腫瘤性天皰瘡。再次皮損（右手指）組織病理檢查：表皮角化過度，顆粒層楔形增生，基底細(xì)胞液化變性，表皮下裂隙，真皮淺層苔蘚樣淋巴細(xì)胞為主浸潤(rùn)，病理考慮扁平苔蘚（圖5）。直接免疫熒光檢查：棘細(xì)胞間和基底膜帶未見IgG、IgM、IgA抗體及補(bǔ)體C3沉積。間接免疫熒光（鼠膀胱為底物）檢查：IgG抗體及補(bǔ)體C3陰性。最終診斷：BLP。治療：3月15日，醋酸潑尼松龍35 mg/d口服3周后，4月5日門診隨訪時(shí)皮損好轉(zhuǎn)，口腔黏膜糜爛仍明顯，遂將醋酸潑尼松龍減量至30 mg/d，聯(lián)合沙利度胺75 mg/d口服3周，4月26日門診隨訪時(shí)皮損大部分消退，僅腭黏膜少許糜爛，遂將潑尼松龍減量至25 mg/d，沙利度胺維持原劑量治療4周，5月24日門診隨訪時(shí)皮損基本消退，口腔上腭黏膜糜爛愈合，出現(xiàn)典型的Wickham紋（圖6）。此后患者定期隨訪規(guī)律減藥，病情未復(fù)發(fā)。截至2016年10月25日門診隨訪時(shí)，全身未見新發(fā)皮損，口腔黏膜未見異常；遂停用沙利度胺，將醋酸潑尼松龍減量至10 mg/d，聯(lián)合硫酸羥氯喹200 mg/d口服。12月10日電話隨訪時(shí)，患者訴病情平穩(wěn)無復(fù)發(fā)，故治療方案維持不變。

圖7 例2小腿散在分布紅斑、糜爛、結(jié)痂

圖8 口唇表面白色網(wǎng)紋伴片狀糜爛，下牙齦充血糜爛，周圍白色網(wǎng)紋

圖9 左大腿斑丘疹組織病理 表皮顆粒層楔形增生，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層苔蘚樣淋巴細(xì)胞為主伴中等數(shù)量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×200）

例2 女，26歲。因反復(fù)口腔糜爛、軀干四肢皮疹伴癢1年，于2016年5月5日至我科就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)廣泛口腔黏膜糜爛，不能自愈，未影響進(jìn)食；同時(shí)于軀干四肢出現(xiàn)散在的多角形紫紅色斑丘疹，中央偶有米粒大小透明水皰、血皰，皰壁薄，可自行破潰；6個(gè)月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“天皰瘡”，予口服潑尼松20 mg/d治療有效，隨后糖皮質(zhì)激素間斷服用，皮損偶有反復(fù)；3個(gè)月前口腔糜爛基本愈合，遂完全停用激素；不久患者無明顯誘因全身皮損復(fù)發(fā)，1個(gè)月前口腔糜爛復(fù)發(fā)，伴皮損加重，就診于北京某醫(yī)院，行皮損組織病理檢查：表皮角化過度，淺表結(jié)痂，基底細(xì)胞液化變性，表皮內(nèi)散在壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮淺層致密的淋巴細(xì)胞為主的帶狀浸潤(rùn)。血清抗Dsg1及Dsg3抗體陽性?？紤]“副腫瘤性天皰瘡”，轉(zhuǎn)診至我科。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史、否認(rèn)用藥史及過敏史，否認(rèn)家族成員類似疾病史。體檢：一般情況好，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：軀干、四肢（小腿為著，圖7）散在多數(shù)大小不等的多角形紫紅色斑丘疹，表面呈白色網(wǎng)紋狀改變，部分糜爛、結(jié)痂，數(shù)個(gè)粟粒大透明水皰，尼氏征陰性；口唇表面白色網(wǎng)紋伴片狀糜爛，口腔黏膜廣泛糜爛，舌及牙齦均受累，可見白色網(wǎng)紋樣改變（圖8），外生殖器未見異常。初步診斷：副腫瘤性天皰瘡？尋常型天皰瘡？大皰性扁平苔蘚？大皰性紅斑狼瘡？實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿糞常規(guī)及肝腎功能正常。紅細(xì)胞沉降率35 mm/1 h，免疫球蛋白正常，ANA 1∶80（斑點(diǎn)/胞質(zhì)）陽性，抗dsDNA及ENA陰性，補(bǔ)體正常。HBs?Ag及抗HCV抗體陰性，γ干擾素釋放試驗(yàn)陰性，胸部X線片檢查正常。左大腿斑丘疹組織病理檢查：表皮顆粒層楔形增生，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層苔蘚樣淋巴細(xì)胞為主伴中等數(shù)量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖9）。直接免疫熒光檢查：棘細(xì)胞間和基底膜帶未見IgG、IgM、IgA抗體及補(bǔ)體C3沉積。間接免疫熒光（鼠膀胱為底物）檢查：IgG抗體及補(bǔ)體C3陰性。血清抗Dsg1抗體77.08 U/ml，抗Dsg3抗體91.44 U/ml，抗BP180抗體陰性。結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫學(xué)結(jié)果，最終診斷：BLP。治療：建議醋酸潑尼松龍60 mg/d口服。患者拒絕，欲回當(dāng)?shù)乩^續(xù)中藥治療，遂未再至我科復(fù)診。8月25日電話隨訪時(shí)，患者訴2016年5月13日起當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院按“扁平苔蘚”予自配中藥（具體不詳）口服治療1個(gè)月后，皮損基本消退，口腔黏膜糜爛好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療2個(gè)月后口腔黏膜糜爛大部分愈合。截至11月10日電話隨訪時(shí)，患者訴治療方案維持不變，皮損已完全消退，口腔黏膜糜爛基本愈合。

討論 扁平苔蘚是臨床較常見的一類炎癥性皮膚病，典型皮損為紫紅色扁平丘疹，表面可見Wickham紋。但扁平苔蘚的亞型眾多，皮損形態(tài)各異，不同部位亦有不同表現(xiàn)，臨床上應(yīng)與多種疾病鑒別，有時(shí)需結(jié)合組織病理、免疫學(xué)等檢查才能明確診斷。BLP是少見的亞型之一，表現(xiàn)為典型的扁平苔蘚皮損伴有水皰、大皰和糜爛，水皰可在丘疹、斑塊或正常皮膚上出現(xiàn)。與散發(fā)性BLP相比，家族性BLP患者發(fā)病更早、病程更長(zhǎng)、受累范圍更廣［1］，相關(guān)病例報(bào)道較多。散發(fā)性BLP病例多以口腔黏膜受累為主［2］，可伴有限局性皮膚損害。但本文2例患者兼有口腔黏膜和皮膚受累，且皮損廣泛、程度較重，臨床極易誤診為自身免疫性大皰病。本文2例均查出ANA低滴度陽性，應(yīng)考慮自身免疫性結(jié)締組織病可能。結(jié)合發(fā)病年齡、病史特點(diǎn)和口腔黏膜受累情況，尚需除外大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡。但組織病理示患者炎癥浸潤(rùn)位于真皮淺層，且直接免疫熒光未見基底膜帶IgA、IgG或C3沉積，體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查也未發(fā)現(xiàn)其他紅斑狼瘡相關(guān)指標(biāo)的異常，無法滿足紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故不支持大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。

［1］嚴(yán)小楓,黃長(zhǎng)征,宋潔,等.家族性與非家族性大皰性扁平苔蘚臨床分析［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2004,18（8）:466?467.DOI:10.3969/j.issn.1001?7089.2004.08.009.

［2］Unsal B,Gültekin SE,Bal E,et al.Bullous oral lichen planus:report of two cases［J］.Chin Med J（Engl）,2003,116（10）:1594?1595.

陳喜雪，Email：xixue_chen@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.06.017

2016?07?14）

（本文編輯：尚淑賢）