郝亞南 孔巖 刁珊珊

胸腺瘤病理分型與重癥肌無(wú)力相關(guān)性研究

郝亞南 孔巖 刁珊珊

目的 探討胸腺瘤病理分型與重癥肌無(wú)力（MG）的相關(guān)性。方法 回顧性分析2005年9月至2015年9月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胸腺瘤切除術(shù)的468例患者的病理及臨床資料，分析胸腺瘤病理類(lèi)型與患者性別、年齡、MG和術(shù)后肌無(wú)力危象的相關(guān)性。結(jié)果 468例胸腺瘤患者伴MG發(fā)生率為33.3%；胸腺瘤病理分型為A+AB、B1、B2、B3和C型分別195、86、84、88和15例。胸腺瘤病理分型與性別無(wú)明顯相關(guān)性（PP＞0.05），與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.13，P＜0.05），與伴發(fā)MG明顯相關(guān)（P＜0.01）。156例胸腺瘤伴發(fā)MG患者術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率為25.6%，其中A+AB型、B1型、B2型、B3型和C型患者術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PP＞0.05）；而B(niǎo)型（包括B1、B2和B3型）術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率明顯高于A+AB型。結(jié)論 胸腺瘤病理分型與年齡、MG、術(shù)后肌無(wú)力危象存在相關(guān)性，在提示MG、術(shù)后肌無(wú)力危象的發(fā)生方面具有一定價(jià)值。

胸腺瘤 病理分型 重癥肌無(wú)力 肌無(wú)力危象

胸腺瘤是一種具有潛在惡性的多細(xì)胞類(lèi)型的免疫器官腫瘤。而重癥肌無(wú)力（myasthenia gravi，MG）是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，胸腺會(huì)有與其他自身免疫病相似的改變。相關(guān)研究表明33%～75%的胸腺瘤患者伴發(fā) MG，10%～15%的MG合并胸腺瘤，胸腺切除后70%MG患者的臨床癥狀可得到改善或痊愈[1-4]。胸腺瘤可發(fā)生在肌無(wú)力癥狀之前或之后，目前兩者的關(guān)系尚未完全闡明，可能與胸腺瘤的病理分型有關(guān)。本項(xiàng)收集468例行胸腺瘤切除術(shù)患者的病理及臨床資料，分析胸腺瘤病理類(lèi)型與MG發(fā)生率、肌無(wú)力危象的關(guān)系，以進(jìn)一步了解MG的發(fā)病機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2005年9月至2015年9月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胸腺瘤切除術(shù)的468例患者為研究對(duì)象。其中男 230 例，女 238 例；年齡 25～69（43.4±10.1）歲；胸腺瘤病理分型：A+AB型195例，B1型86例，B2型84例，B3型88例，C型15例；伴發(fā)MG 156例（33.3%）。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)指標(biāo) 分析胸腺瘤病理分型與患者性別、年齡、MG、術(shù)后肌無(wú)力危象的相關(guān)性。

1.2.2 病理分型 根據(jù)2004年版WHO胸腺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，將胸腺上皮腫瘤分為：（1）A型：髓質(zhì)型；（2）B型：上皮瘤細(xì)胞具有樹(shù)突狀或皮質(zhì)樣表現(xiàn)。根據(jù)上皮狀瘤細(xì)胞的異型性進(jìn)一步分為B1型（皮質(zhì)為主型，器官樣）、B2型（皮質(zhì)型）和B3型（鱗狀上皮樣，分化好的胸腺癌）；（3）AB 型：兼具 A、B 型特征；（4）C 型：即胸腺癌，細(xì)胞異型性更明顯，喪失胸腺的特異結(jié)構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。胸腺瘤病理分型與性別的相關(guān)性采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，與年齡的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，與MG、術(shù)后肌無(wú)力危象的相關(guān)性采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腺瘤病理分型與性別的相關(guān)性 胸腺瘤A+AB型195例，其中男99例、女96例；B1型86例，其中男45例、女41例；B2型84例，其中男45例、女39例；B3型88例，其中男31例、女57例；C型15例，其中男10例、女5例。經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，提示胸腺瘤病理分型與性別無(wú)明顯相關(guān)性（H=1.38，PP＞0.05）。

2.2 胸腺瘤病理分型與年齡的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析，提示胸腺瘤病理分型與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.13，P＜0.05）；468例胸腺瘤患者病理分型的年齡分布，見(jiàn)表1。

表1 468例胸腺瘤患者病理分型的年齡分布（例）

2.3 胸腺瘤病理分型與MG的相關(guān)性 A+AB、B1、B2、B3和C型胸腺瘤患者M(jìn)G發(fā)生率分別為20.0%（39/195）、34.8%（30/86）、64.3%（54/84）、37.5%（33/88）和0.0%（0/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.10，P＜0.05），其中B2型胸腺瘤患者M(jìn)G發(fā)生率分別高于A+AB、B1和B3型患者。

2.4 胸腺瘤病理分型與術(shù)后肌無(wú)力危象的相關(guān)性156例胸腺瘤伴發(fā)MG患者術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象40例（25.6%），其中 A+AB、B1、B2、B3和 C型胸腺瘤患者術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率分別為12.8%（5/39）、23.3%（7/30）、30.0%（16/54）和 36.4（12/33），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.89，PP＞0.05）。B型（包括B1、B2和B3型）胸腺瘤伴發(fā)MG患者術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率為29.9%（35/117），明顯高于 A+AB 型患者（χ2=37.03，P＜0.05）。

3 討論

相關(guān)研究表明33%～75%的胸腺瘤患者伴發(fā)MG，10%～20%的MG伴發(fā)胸腺瘤[1-3]；而本研究顯示33.3%的胸腺瘤患者伴發(fā)MG，與以上文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。目前國(guó)內(nèi)外胸腺瘤病理分型與MG的相關(guān)性尚存爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為A、C型胸腺瘤患者一般不伴發(fā)MG，而AB、B1、B2、B3型胸腺瘤易伴發(fā)MG，其中B2型胸腺瘤患者M(jìn)G發(fā)生率最高[4-8]；Nakajima等[9]報(bào)道 A、AB、C 型幾乎不伴發(fā)MG；Zhang等[10]報(bào)道A、C型不伴發(fā)MG。本研究發(fā)現(xiàn)468例B2型胸腺瘤患者M(jìn)G發(fā)生率最高（64.3%），A+AB、B1、B3型胸腺瘤患者M(jìn)G發(fā)生率分別為20.0%、34.8%和37.5%，未見(jiàn)C型伴發(fā)MG?？梢?jiàn)胸腺瘤WHO病理分型與MG存在相關(guān)性；其中B2型胸腺瘤患者M(jìn)G發(fā)生率較高，與以上報(bào)道相似；而A、AB、C型胸腺瘤患者M(jìn)G發(fā)生率有所不同[4-11]。分析原因可能如下：（1）所有胸腺瘤在不同程度上都是惡性的，A型胸腺瘤在2004版WHO分類(lèi)中被認(rèn)為是“良性”，但A型胸腺瘤患者也會(huì)進(jìn)入包括轉(zhuǎn)移在內(nèi)的進(jìn)展期[12-13]，且A型與AB型間的鑒別較為困難；因此，本研究將兩者結(jié)合在一起研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A+AB型胸腺瘤患者M(jìn)G發(fā)生率較以上報(bào)道高[9-10]。（2）2011年關(guān)于WHO胸腺瘤和胸腺癌組織學(xué)分類(lèi)應(yīng)用共識(shí)認(rèn)為MG與一種包含TdT陽(yáng)性T細(xì)胞的罕見(jiàn)肉瘤相關(guān)[14]。目前已知胸腺瘤患者伴發(fā)MG的病理基礎(chǔ)是胸腺腫瘤內(nèi)有胸腺生成，這說(shuō)明腫瘤內(nèi)胸腺生成并不一定僅限于胸腺瘤，少數(shù)情況下在典型的胸腺癌中出現(xiàn)TdT陽(yáng)性T細(xì)胞也可以發(fā)生MG，因此對(duì)胸腺癌的進(jìn)一步分類(lèi)是有必要的。但從目前研究看來(lái)，胸腺癌伴發(fā)MG的概率較小。（3）胸腺細(xì)胞層次的形成和分布是連續(xù)移行的，使得一些胸腺瘤亞型之間在形態(tài)學(xué)上延續(xù)，導(dǎo)致某些病例在病理診斷上出現(xiàn)偏差[15]。（4）入選對(duì)象的地域級(jí)個(gè)體存在差異，且研究方法及樣本量也不一，因此研究結(jié)果會(huì)有差異。

長(zhǎng)期以來(lái)，胸腺瘤病理因素都是作為MG及肌無(wú)力危象的影響因素來(lái)研究，而關(guān)于胸腺瘤病理分型與年齡、性別的相關(guān)性研究較為少見(jiàn)。本研究對(duì)其分析發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤病理分型與性別無(wú)明顯相關(guān)性，與近期文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[16-17]；但與年齡呈負(fù)相關(guān)，原因可能是胸腺瘤本身可發(fā)生于任何年齡段，男女差別不明顯，60歲以上患者因各種因素而選擇手術(shù)的較少。胸腺瘤伴發(fā)MG患者術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率亦存在分歧；有文獻(xiàn)報(bào)道為15%～30%[18-19]；胸腺瘤病理分型惡性程度越高，則術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率越高[19-24]。郭秀海等[25]報(bào)道B3型胸腺瘤伴發(fā)MG患者術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率較A+AB、B1+B2型高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示胸腺瘤病理分型與術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性，而B(niǎo)型（包括B1、B2和B3型）胸腺瘤伴發(fā)MG患者肌無(wú)力危象發(fā)生率明顯高于A+AB、C型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；考慮B型胸腺瘤患者大部分存在2組以上肌肉受累，癥狀較重，且體內(nèi)的免疫狀態(tài)不穩(wěn)定；術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)免疫狀態(tài)波動(dòng)大，易發(fā)生肌無(wú)力危象。

綜上所述，胸腺瘤WHO病理分型與年齡、MG、術(shù)后肌無(wú)力危象等存在相關(guān)性，重視胸腺瘤病理分型可以提高M(jìn)G診治水平。因此，對(duì)胸腺瘤患者的病理分型及臨床資料進(jìn)行綜合分析，有利于對(duì)是否會(huì)發(fā)生肌無(wú)力危象作出科學(xué)評(píng)估，以指導(dǎo)臨床預(yù)防與治療。

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Relationship between pathology of thymoma and myasthenia gravis

HAO Yanan,KONG Yan,DIAO Shanshan.Department of

Neurology,Jiaxing Second Municipal Hospital,Jiaxing 314000,China

Objective To investigate the relationship between pathological classification of thymoma and myasthenia gravis(MG). Methods The pathological types and clinical manifestations of 468 patients with thymoma receiving thymectomy in the First Affiliated Hospital of Soochow university from September 2005 to September 2015 were retrospectively reviewed.The correlation of thymoma type with gender,age,MG and postoperative myasthenia crisis were analyzed. Results The complication rate of MG was 33.3%in 468 patients with thymoma.The number of pathological classification of A+AB,B1,B2,B3,and C thymoma were 195,86,84,86 and 15 cases.The pathological classification of thymic tumor was significantly correlated with MG(P＜0.05)and negatively correlated with age(r=-0.13,P＜0.05),but not correlated with the gender(PP＞0.05).The incidence of postoperative myasthenia crisis was 25.6%in thymoma patients with MG.There were no significant differences in the incidence of postoperative myasthenia crisis among A+AB,B1,B2,B3 and C types(PP＞0.05),while the incidence in type B(including B1,B2 and B3 type)was significantly higher than that of type A+AB (P＜0.05）. Conclusion The pathological classification of thymic tumor is associated with age,MG and postoperative myasthenia crisis,which may be of clinical predicting value.

Thymoma pathology Myasthenia gravis Myasthenia crisis

2016-07-18）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1100

314000 嘉興市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（郝亞南，系蘇州大學(xué)研究生）；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（孔巖、刁珊珊）

刁珊珊，E-mail：20115232027@suda.edu.cn