楊雯 程興 胡傳琛 陸海鵬 潘小玲 邵慧軍 王建偉 傅亞明 孔慧梅 陳紅芳

靜脈溶栓對合并心房顫動的急性腦梗死患者的療效觀察

楊雯 程興 胡傳琛 陸海鵬 潘小玲 邵慧軍 王建偉 傅亞明 孔慧梅 陳紅芳

目的 觀察合并心房顫動的急性腦梗死患者靜脈溶栓的療效。方法 選擇在4.5h內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療的163例急性腦梗死患者為研究對象，根據(jù)是否存在心房顫動分為房顫組39例和非房顫組124例。比較兩組患者臨床資料、溶栓后7d的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、90d改良的Rankin量表（mRS）評分、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化及癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率，并采用logistic回歸分析房顫對急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后的影響。結(jié)果 房顫組患者高齡（≥80歲）、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的比例均明顯高于非房顫組（均P＜0.01）；但兩組在癥狀性腦出血、90d預(yù)后良好（mRS評分0～1分）方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05）。logistic 回歸分析結(jié)果表明，入院時 NIHSS 評分（OR=0.822，95%CI：0.751～0.900，P＜0.01）、肺部感染（OR=5.101，95%CI：1.739～14.959，P＜0.01）與急性腦梗死靜脈溶栓 90d 預(yù)后良好存在相關(guān)性；年齡（OR=1.096，95%CI：1.006～1.194，P＜0.05）與顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化存在相關(guān)性；入院時NIHSS評分（OR=1.285，95%CI：1.061～1.556，P＜0.05）是90d病死的獨立危險因素。心房顫動與急性腦梗死靜脈溶栓后的90d預(yù)后良好、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、病死等均未見相關(guān)（均PP＞0.05）。結(jié)論 心房顫動所致急性腦梗死的比例隨年齡增長逐漸增高。房顫不是急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后良好的獨立危險因素，通過溶栓治療仍能獲益，同時不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率。

腦梗死 心房顫動 靜脈溶栓 預(yù)后

心房顫動所致的急性腦梗死約占25%，該比例隨著年齡增長而上升[1-2]。合并房顫往往預(yù)示著嚴重神經(jīng)功能缺損、多種臨床并發(fā)癥及不良預(yù)后[3]。急性腦梗死靜脈溶栓能改善臨床預(yù)后，但對于合并房顫的急性腦梗死患者靜脈溶栓的療效仍存在爭議。本研究進一步探討合并房顫的急性腦梗死患者靜脈溶栓的有效性及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2016年11月在本院神經(jīng)內(nèi)科診治的發(fā)病4.5h內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療的163例急性腦梗死患者，其中男97例（57.7%），女 66例（42.3%）；年齡23～92（67.5±13.1）歲；溶栓后出血轉(zhuǎn)化 16例（9.8%）；癥狀性腦出血4例（2.5%）；影像學陰性腦梗死31例（19.0%）；急性腦梗死合并房顫39例（23.9%）。納入標準[4]：（1）有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀；（2）癥狀出現(xiàn)在4.5h 內(nèi)；（3）年齡≥18 歲。排除標準：（1）近 3 個月有嚴重的頭顱外傷或卒中史；（2）既往有顱內(nèi)出血，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；（4）近1周內(nèi)在不易壓迫止血部位動脈穿刺，近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)，活動性內(nèi)出血；（5）48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超正常范圍上限）或口服抗凝劑[國際標準化比值（INR）＞1.7 或 PT＞15s]；（6）血糖＜2.7mmol/L；（7）使用過凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，實驗室檢查異常；（8）CT示多腦葉梗死。所有患者簽署知情同意書，根據(jù)是否存在心房顫動分為房顫組39例和非房顫組124例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 發(fā)病4.5h內(nèi)予以rt-PA（國家準字：S20110051，由德國勃林格殷格翰制藥有限公司生產(chǎn)）靜脈溶栓治療，劑量0.9mg/kg；10%在1min內(nèi)緩慢靜脈注射，剩余90%在1h內(nèi)靜脈滴注。溶栓過程中監(jiān)測血壓、心率、脈搏，動態(tài)評估美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及意識狀況。

1.2.2 評估指標 年齡、性別、入院時NIHSS評分、既往史（高血壓、糖尿病、腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作、吸煙史）、病前有抗血小板聚集藥物服用史、溶栓前血壓、血液學檢查結(jié)果（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、LDL、尿酸、同型半胱氨酸）等。

1.2.3 療效評價 （1）溶栓后7d NIHSS評分下降≥4分或 NIHSS評分 0～1分為“7d好轉(zhuǎn)”；（2）癥狀性腦出血：經(jīng)CT證實的顱內(nèi)出血與患者臨床表現(xiàn)惡化具有時間相關(guān)性，NIHSS評分增加≥4分（依據(jù)ECASSⅢ標準[5]）。（3）溶栓后 90d改良 Rankin量表（mRS）評分 0～1分為“90d預(yù)后良好”。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。對兩組患者的基線資料作單因素分析，計量資料符合正態(tài)分布的，用表示，組間比較采用t檢驗；呈偏態(tài)分布的，用M（P25，P75）表示，組間比較采用u檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析心房顫動對急性腦梗死靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化、90d良好預(yù)后及死亡的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、高齡（≥80歲）、高血壓病史、吸煙、空腹血糖等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。靜脈溶栓后，兩組在7d好轉(zhuǎn)、90d預(yù)后良好、癥狀性腦出血方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均PP＞0.05）；而在顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、肺部感染方面，房顫組均明顯高于非房顫組（均P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析 以溶栓后90d mRS評分（ 0～1 分=1，2～6=0）為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義和部分P＜0.2的指標（包括入院時NIHSS評分、年齡、心房顫動、抗血小板治療史、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、肺部感染）作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示入院時 NIHSS 評分（OR=0.822，95%CI：0.751～0.900，P＜0.01）、肺部感染（OR=5.101，95%CI：1.739～14.959，P＜0.01）與急性腦梗死靜脈溶栓90d預(yù)后存在相關(guān)性。以溶栓后是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化（是=1，否=0）為因變量，將入院時NIHSS評分、年齡、心房顫動、抗血小板治療史作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡（OR=1.096，95%CI：1.006～1.194，P＜0.05）是急性腦梗死靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素；以90d是否病死（是=1，否=0）為因變量，將入院時NIHSS評分、年齡、心房顫動、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、肺部感染作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示入院時NIHSS評分（OR=1.285，95%CI：1.061～1.556，P＜0.05）與急性腦梗死靜脈溶栓90d的病死存在相關(guān)性。而心房顫動與急性腦梗死靜脈溶栓90d預(yù)后、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化及病死的發(fā)生均未見相關(guān)（均PP＞0.05）。

表2 兩組患者靜脈溶栓后預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

心房顫動是急性缺血性卒中的獨立危險因素，往往預(yù)示著嚴重的殘疾率和病死率[6]。rt-PA靜脈溶栓能有效改善急性腦梗死患者的臨床預(yù)后，但對于合并房顫的腦梗死靜脈溶栓的療效仍存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)房顫組高齡（≥80歲）患者的比例高于非房顫組；Schnabel等[7]通過50年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)在60歲以上人群中，每增加10歲則發(fā)生房顫的比例明顯上升，與本研究相符。

目前關(guān)于房顫對急性腦梗死預(yù)后影響的確切機制尚不明確。既往研究認為靜脈溶栓后建立梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)，能縮小梗死面積，維持腦灌注、保護腦組織[8]。但對于動脈粥樣硬化性腦梗死而言，房顫或動脈栓塞所致的急性腦梗死，建立側(cè)支循環(huán)較為困難[9]。其次，房顫形成的血栓較大且成熟，往往對溶栓治療不敏感[10]。溶栓后早期血管再通是改善預(yù)后的標志，但房顫所致急性腦梗死靜脈溶栓后的再通率并不確切[11]。Kimura等[12]研究表明房顫的靜脈溶栓再通率低，臨床預(yù)后不良；而Molina等[13]、Zhang等[14]提出了相反的結(jié)論，他們認為心源性腦梗死靜脈溶栓較其他類型腦卒中，血管再通率更高、臨床預(yù)后更好。Sung等[15]將143例腦梗死靜脈溶栓患者分為NIHSS評分＞10分與NIHSS評分≤10分兩組比較房顫與非房顫溶栓90d獲益情況，結(jié)果表明NIHSS評分＞10分的房顫靜脈溶栓療效優(yōu)于非房顫。本研究表明房顫組與非房顫組在短期好轉(zhuǎn)（7d好轉(zhuǎn)）、遠期預(yù)后（90d mRS評分0～1分）方面比較，差異無統(tǒng)計學意義；logistic回歸分析提示入院時NIHSS評分、肺部感染與90d預(yù)后良好等存在相關(guān)性，這與Frank等[16]研究結(jié)果一致。Ogata等[17]研究表明心源性腦梗死致動脈栓塞多為紅色血栓。一項動物實驗表明紅色血栓包含紅細胞和纖維蛋白，易受到rt-PA影響，再通率更高[18]。對于合并房顫的腦梗死靜脈溶栓各研究效果不一致，本研究表明房顫不是急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后良好的獨立危險因素，合并房顫的急性腦梗死患者通過溶栓治療仍能獲益。

急性腦梗死靜脈溶栓治療最主要的并發(fā)癥是出血轉(zhuǎn)化。本研究結(jié)果提示房顫組靜脈溶栓后的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化明顯高于非房顫組，但在癥狀性腦出血方面比較差異無統(tǒng)計學意義。logistics回歸分析表明年齡是腦梗死靜脈溶栓顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的危險因素，而房顫并未增加靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風險。Frank等[16]研究表明房顫與非房顫的急性腦梗死患者靜脈溶栓后，腦出血及癥狀性腦出血發(fā)生率相近。Sung等[15]比較房顫與非房顫在NIHSS評分＞10分及NIHSS評分≤10分組中癥狀性腦出血的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。但有研究提示房顫與腦梗死靜脈溶栓后癥狀性腦出血的發(fā)生率有關(guān)[19]。

值得關(guān)注的是，非房顫組在吸煙史方面明顯高于房顫組，吸煙被認為是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。此外，非房顫組中影像學陰性腦梗死的發(fā)生率明顯高于心房顫動組。分析原因：（1）房顫形成的血栓多造成大血管或多支血管栓塞，影像學陰性的比例較?。唬?）非心房顫動組中的腦梗死包括大動脈粥樣硬化性、小動脈性、其他原因及原因不明等多種病因，更易出現(xiàn)影像學陰性表現(xiàn)。

綜上所述，心房顫動所致急性腦梗死的比例隨年齡增長逐漸增高。房顫不是急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后良好的獨立危險因素，通過溶栓治療仍能獲益，同時不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率。

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Efficacy of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke patients with atrial fibrillation

YANG Wen,CHENG Xing,HU

Chuanchen,et al.Department of Neurology,Jinhua Central Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To assess the efficacy of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke(AIS)patients with atrial fibrillation(AF). Methods One hundred and sixty-three AIS patients treated with recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA)within 4.5 h after onset were enrolled,including 39 cases with AF(AF group)and 124 cases without AF (non-AF group).Baseline characteristics,7-d National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS),90-d modified Rankin Scale(mRS),hemorrhagic transformation(HT),symptomatic intracranial hemorrhage(sICH)were compared between two groups.The correlation between AF and the prognosis of AIS patients after intravenous thrombolysis was analyzed by logistic regression analysis. Results The rate of elderly patients(≥80)in AF group was significantly higher than that in non-AF group[43.6%(17/39)vs.14.5%(18/124),P＜0.01].The rate of HT in AF group was higher than that in non-AF group [20.5%(8/39)vs.6.5%(8/124),P＜0.01].There were no significant differencec in sICH and the 90-d favorable prognosis(mRS≤1)between two groups(PP＞0.05).Logistic regression analysis revealed that the baseline NIHSS score(OR=0.822,95%CI:0.751-0.900,P＜0.01)and pulmonary infection(OR=5.101,95%CI:1.739-14.959,P＜0.01)were associated with the prognosis at 90d after thrombolysis.The age was associated with the incidence of HT(OR=1.096,95%CI:1.006-1.194,P＜0.05)and the baseline NIHSS score was associated with the 90-day mortality after thrombolysis(OR=1.285,95%CI:1.061-1.556,P＜0.05).AF was not associated with the 90-d prognosis,HT and 90-d mortality in AIS patients after thrombolysis(PP＞0.05). Conclusion The risk of stroke attributed to AF is increased with age.The presence of AF may not have independent impact on the outcome of AIS,AIS patients with AF still can benefit from thrombolysis without increasing the occurrence of sICH.

Ischemic stroke Atrial fibrillation Intravenous thrombolysis Prognosis

2017-03-21）（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2017-614

321000 金華市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陳紅芳，E-mail：yolandayw@163.com