未洪娟

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒一科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

運(yùn)用品管圈降低患兒靜脈留置針意外拔管率的研究

未洪娟

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒一科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的 通過(guò)運(yùn)用品管圈降低住院患兒靜脈留置針意外拔管率，減少穿刺給患兒帶來(lái)的疼痛。方法 科室臨床護(hù)理人員成立QCC小組，確定“降低靜脈留置針意外拔管率”為活動(dòng)主題，對(duì)本科室住院患兒靜脈留置針意外拔管情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用魚(yú)骨圖進(jìn)行原因及要因分析，針對(duì)拔管主要原因設(shè)定目標(biāo)值，制定對(duì)策并實(shí)施，實(shí)施措施后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。通過(guò)SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理臨床資料，用例數(shù)（n）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 開(kāi)展品管圈活動(dòng)后患兒靜脈留置針意外拔管率明顯低于活動(dòng)前，由原來(lái)的35%降低到10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 運(yùn)用品管圈降低患兒靜脈留置針意外拔管率，減輕患兒痛苦。

品管圈；靜脈留置針；意外拔管

意外拔管即指非計(jì)劃性拔管，是指根據(jù)患兒的病情需要仍需使用的各種留置管路意外脫落，或者被患兒意外拔除，或因各種原因不得不拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致的拔管[1]。針對(duì)意外拔管給患兒帶來(lái)的痛苦和家長(zhǎng)的擔(dān)憂，我們科室開(kāi)展了“降低靜脈留置針意外拔管率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了一定的成果，現(xiàn)將活動(dòng)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究對(duì)象為赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒一科2015年6月～2015年7月收治年齡3個(gè)月～1歲的符合靜脈留置針適應(yīng)癥患兒，患兒病種多為肺炎、腹瀉。將6～7月271例（開(kāi)展品管圈活動(dòng)前）靜脈留置針患兒作為對(duì)照組，7～9月187例（開(kāi)展品管圈活動(dòng)后）作為觀察組進(jìn)行對(duì)比，制定統(tǒng)計(jì)表，對(duì)拔管原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 活動(dòng)步驟

1.2.1 科室成立品管圈小組 2015年6月，新生兒一科臨床護(hù)理人員11名組成品管圈小組，通過(guò)投票方法選出圈名、圈輝。圈名為“甜心圈”。圈員有11名護(hù)理人員組成，圈長(zhǎng)1名，圈員10名，職稱：主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士5名。

1.2.2 選定主題 以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題選定，依據(jù)不同主題的重要性、迫切性、上級(jí)政策、圈能力進(jìn)行投票評(píng)分（5分最高，3分普通，1分最低），總分排名第一為此次活動(dòng)主題。最后確定活動(dòng)主題為“降低患兒靜脈留置針意外拔管率”。

1.2.3 現(xiàn)狀把握階段 制定統(tǒng)計(jì)表，對(duì)3個(gè)月～1周歲靜脈留置針穿刺例數(shù)及意外拔管例數(shù)進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。2015年6月～2015年7月共靜脈留置針穿刺271例，意外拔管94例，意外拔管率為35%。將意外拔管原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用柏拉圖根據(jù)80/20定律，最終確定液體外滲、患兒自行拔管、導(dǎo)管堵塞為意外拔管的主要原因。根據(jù)改善前的柏拉圖、現(xiàn)狀值、改善重點(diǎn)、圈能力設(shè)定目標(biāo)值為12%，降幅為66%。全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，通過(guò)魚(yú)骨圖根據(jù)人、機(jī)、料、法、環(huán)等進(jìn)行要因及真因分析[2]。根據(jù)要因制定對(duì)策，全體圈員進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式（優(yōu)5分，可3分，差1分），圈員共11人，總分155分，以80/20定律，135分以上為實(shí)施對(duì)策[3]。

1.2.4 對(duì)策實(shí)施階段

（1）培訓(xùn)小兒靜脈留置針穿刺技術(shù) 對(duì)科室11名護(hù)理人員靜脈留置針穿刺技術(shù)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，從選擇血管、持針?lè)椒?、進(jìn)針角度、送針?lè)椒?、固定方法等方面進(jìn)行培訓(xùn)，年資高、穿刺技術(shù)精湛的護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)穿刺示范、指導(dǎo)，年輕護(hù)士模擬人操作練習(xí)，練習(xí)持針?lè)椒?、進(jìn)針角度、送針及固定方法。

（2）做好家屬的宣教 通過(guò)我們責(zé)任護(hù)士的宣教讓陪護(hù)患兒的每位家屬掌握留置針留置針期間的注意事項(xiàng)，通過(guò)口頭宣教、病房貼標(biāo)識(shí)語(yǔ)及操作演示等進(jìn)行宣教，對(duì)于更換陪護(hù)家屬的逐一宣教，對(duì)于陪護(hù)責(zé)任心差、文化程度低、理解能力差及老年人陪護(hù)的重點(diǎn)宣教，做到無(wú)縫隙看護(hù)。

（3）根據(jù)患兒自身的特點(diǎn)合理置管 根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，不同年齡段因穿刺部位不同拔管率不同，頭部置管拔管的高危人群為6個(gè)月到一周歲，這年齡段盡量選擇上肢、下肢置管，頭部置管盡量選擇粗直、有彈性、血流豐富易固定血管，盡量不影響睡眠體位為首選。手部、足部應(yīng)選擇相對(duì)粗直、有彈性、血流豐富、無(wú)靜脈瓣、避開(kāi)關(guān)節(jié)且易于固定的血管[4]。相比下肢靜脈留置針，無(wú)論在留置時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率上，上肢靜脈均有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)盡量選擇上靜脈或頭皮靜脈穿刺。

（4）針對(duì)拔管要因一：液體外滲 避免在關(guān)節(jié)部位穿刺，刺激性藥物減慢輸液速度，妥善固定留置針，防止固定不牢固造成液體外滲。合理選擇輸液工具，根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)及建議，選擇穿刺針針尖斜面小且鋒利、套管材質(zhì)軟的留置針，并規(guī)范留置針置管操作流程，提高護(hù)士的靜脈穿刺能力。

（5）針對(duì)拔管要因二：患兒自行拔管 炎熱天氣患兒易出汗，貼膜粘不牢固，頭套固定時(shí)，頭套太緊，材質(zhì)不舒服，個(gè)別患兒對(duì)貼膜、膠布過(guò)敏等患兒自行拔管。頭部穿刺前應(yīng)徹底清潔穿刺點(diǎn)周圍表面皮膚，常用方法有避開(kāi)有毛發(fā)穿刺點(diǎn)或?qū)⒚l(fā)剃除，剃除標(biāo)準(zhǔn)為能夠粘合貼膜，穿此前及粘貼貼膜前及時(shí)擦干皮膚表面汗液。炎熱天氣避免選擇頭部靜脈留置針穿刺，選擇粘性好、防過(guò)敏材質(zhì)的貼膜及膠布，頭套選用純棉材質(zhì)的，避免過(guò)緊過(guò)松，手部、足部穿刺時(shí)使用手板、腳板或繃帶固定，膠布固定時(shí)不宜過(guò)多過(guò)長(zhǎng)，最好讓膠布自然下垂后再粘貼牢固。楊秀增等[5]研究顯示，在小兒靜脈輸液中應(yīng)用自粘彈力繃帶聯(lián)合透明貼，可明顯改善使用效果的輸液效果，減少靜脈穿刺部位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本科使用自粘繃帶螺旋固定法，不但可以減輕局部皮膚的壓力，有利于靜脈回流，還可以增加牢固度，延長(zhǎng)固定時(shí)間。

（6）針對(duì)拔管要因三：導(dǎo)管堵塞 患兒血液呈高凝狀態(tài)，輸注藥物之間存在配伍禁忌或不相容性，產(chǎn)生結(jié)晶延長(zhǎng)管固定不正確導(dǎo)致導(dǎo)管移動(dòng)、打折，沖管、封管不到位或方法不正確等導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞。首先選用帶無(wú)針接頭的留置針，合理安排液體的順序避免產(chǎn)生結(jié)晶，每次輸液前選擇5～10 mL的生理鹽水沖管，緩慢推注，推注鹽水不宜過(guò)多管路通暢即可，避免強(qiáng)行推注；每次輸液后選擇5～10 mL生理鹽水正壓封管，將延長(zhǎng)管上面的夾子靠近前端夾緊[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理臨床資料，用例數(shù)（n）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)前后靜脈留置針意外拔管率的對(duì)比，由改善前的35%降至改善后的10%，目標(biāo)達(dá)成。

2.2 有形成果 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（10-35）/（12-35）×100%=108.7%。見(jiàn)表1。2.3 無(wú)形成果 品管圈活動(dòng)前后圈員素質(zhì)得分比較。見(jiàn)表2[7]。

表1 兩組患兒意外拔管原因分析[n（%）]

表2 品管圈活動(dòng)前后圈員6項(xiàng)能力自評(píng)得分比較

3 討論

新生兒和嬰幼兒因?yàn)樽陨淼挚沽Σ蛔阋约懊庖呦到y(tǒng)沒(méi)有完全發(fā)育，患病概率相當(dāng)高。靜脈留置針能夠有效減少血管穿刺的次數(shù)，減少了醫(yī)護(hù)人員工作量，也減少了患兒因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦。近年來(lái)，靜脈留置針已在臨床中廣泛應(yīng)用，兒科患兒需要分時(shí)段使用抗生素，臨時(shí)使用退熱劑、補(bǔ)液頻次較高，并且兒科患兒病情變化快，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備，靜脈留置針帶來(lái)了極大的方便。但是，在使用靜脈留置針的過(guò)程中，意外拔管的現(xiàn)象一直存在，所以我們成立品管圈改善臨床工作中存在的問(wèn)題。

品管圈活動(dòng)是全員參與、對(duì)工作不斷的進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)。其特點(diǎn)時(shí)自發(fā)產(chǎn)生，護(hù)士主動(dòng)參與，這一活動(dòng)強(qiáng)調(diào)尊重護(hù)士人性，倡導(dǎo)輕松參與、愉快工作，使大家群策群力，發(fā)揮各自智慧，在自我啟發(fā)、相互學(xué)習(xí)的氛圍下，靈活運(yùn)用各種護(hù)理質(zhì)量的控制方法[8]。

此次品管圈活動(dòng)中全體圈員參與到活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)中，工作積極性得以提升。開(kāi)展品管圈活動(dòng)，外周靜脈留置針的導(dǎo)管堵塞和液體外滲明顯降低，從而使意外拔管率降低，減少了因反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦和血管損傷。通過(guò)本次活動(dòng)，護(hù)士對(duì)存在的工作缺陷主動(dòng)的進(jìn)行分析，積極改進(jìn)并加以落實(shí)；其工作得到患者的認(rèn)可，患者滿意度提升體現(xiàn)護(hù)士自身的價(jià)值，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心和幸福感，提高了護(hù)士工作積極性和護(hù)理質(zhì)量。

[1] 潘燕.品管圈活動(dòng)在降低ICU中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（15）：10-14.

[2] 王麗菊，高冬梅.手術(shù)患兒淺靜脈留置針?lè)怯?jì)劃性拔管原因分析及對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（18）：218.

[3] 張幸國(guó)，王臨潤(rùn)，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[4] 劉秀霞.學(xué)齡前兒童靜脈留置針留置部位與留置效果的相關(guān)性分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（18）：215.

[5] 楊秀娟，田娟.自粘彈性繃帶聯(lián)合3M透明貼對(duì)小兒靜脈輸液的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，20（3）：37-38.

[6] 周雪瑾.小兒頭皮靜脈留置針穿刺技巧與護(hù)理措施分析[J].大家健康，2016，10（5）：186.

[7] 程慧，李楠.運(yùn)用品管圈降低靜脈留置針意外拔管率[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（6）：370.

[8] 柏興華，韓笑.開(kāi)展品管圈活動(dòng)減輕頭頸部腫瘤患者放射性皮膚損傷[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（13）：7-9.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.072