黃錦聰，余惠平，張晉寧，田進(jìn)軍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000）

老年性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后皮下積液的成因分析及防治策略

黃錦聰，余惠平，張晉寧，田進(jìn)軍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000）

目的 探討三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后皮下積液的成因、預(yù)防對策及治療方案。方法 回顧性分析36例老年性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后并發(fā)皮下積液患者的臨床資料。結(jié)果 36例中有9例發(fā)生皮下積液，其中術(shù)后因各種原因未嚴(yán)密縫合硬腦膜者6例（54.55%）發(fā)生率顯著高于嚴(yán)密縫合硬腦膜者3例（12.00%）（P＜0.05）；術(shù)后合并腦積水者4例（66.67%）顯著高于未合并腦積水者5例（16.67%）；去除顱骨及骨瓣復(fù)位組間皮下積液發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后皮下積液是可以預(yù)防和治療的。其形成與術(shù)中未嚴(yán)密縫合硬腦膜及術(shù)后并發(fā)腦積水關(guān)系密切。對于皮下積液的治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合性治療。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 微血管減壓術(shù) 皮下積液

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（idiophathic trigeminal neuraltia,ITN）是一種三叉神經(jīng)分布區(qū)發(fā)作性劇烈疼痛，其發(fā)病率約8/10萬[1]，平均發(fā)病年齡為（62.7±15.8）歲[2]。隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率逐年上升，成為中老年人神經(jīng)性疼痛的最常見疾病[3]。ITN患者以頭面部疼痛呈電擊樣或刀割樣，程度劇烈，不僅痛苦難受，而且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，造成巨大的生理壓力[4]。顯微外科的發(fā)展，為ITN的治療提供了更好的方法選擇和技術(shù)保證[5-6]。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression,MVD）是目前公認(rèn)的治療ITN有效的治療模式，既可消除疼痛，又可保護(hù)顱神經(jīng)功能。然而皮下積液是該手術(shù)常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致切口長期遷延、愈合不良、腦脊液漏，甚至引發(fā)顱內(nèi)感染，嚴(yán)重者可危及患者生命安全。因此，如何提高手術(shù)質(zhì)量和減少并發(fā)癥的發(fā)生是神經(jīng)外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。我們總結(jié)分析了本院神經(jīng)外科團(tuán)隊完成的36例經(jīng)高齡病例（≥60歲），旨在討MVD術(shù)后皮下積液的產(chǎn)生原因及防治策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男21例，女15例，年齡60～73歲，平均（66.25±0.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：①年齡≥60歲的老年性ITN患者；②藥物或經(jīng)皮穿刺治療失敗的病例；③不能接受其他方法治療后出現(xiàn)的面部麻木、疼痛的病例；④患者一般狀況較好，無嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能耐受手術(shù)；⑤排除多發(fā)性硬化或小腦腦橋角腫瘤等病變。分組情況：將上述病例分為嚴(yán)密縫合硬腦膜組25例（實驗組）和未嚴(yán)密縫合硬腦膜組11例（對照組）、骨瓣復(fù)位組33例（實驗組）和去骨瓣組3例（對照組）、合并術(shù)后腦積水組6例（實驗組）及未合并術(shù)后腦積水組30例（對照組）。

1.2 方法 ①患者全麻后取側(cè)臥位，頭低、曲頸、含胸，并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約15°，暴露乳突于最高點(diǎn)。切口位于乳突后發(fā)際內(nèi)約1 cm，呈“S”形圍繞星點(diǎn)約5 cm長切口[8]，逐層切開皮膚、肌肉、冒狀腱膜，暴露骨窗磨鉆磨除星點(diǎn)處骨質(zhì)，沿星點(diǎn)逆時針方向銑下一大小約2.5 cm×2.5 cm骨瓣，上緣暴露橫竇，外側(cè)緣達(dá)乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，并能看清兩者移行部分。倒“T”字形剪開硬腦膜并翻向橫竇及乙狀竇方向。多次、緩慢、充分釋放腦脊液，使小腦半球自然塌陷，減少牽拉力度，在顯微鏡視野下手術(shù)，使用顯微剪銳性分離粘連的蛛網(wǎng)膜，并游離壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任動脈。責(zé)任動脈與神經(jīng)根分離后墊Teflon神經(jīng)墊片，充分止血后關(guān)閉顱腔[9]。該術(shù)式能夠較好地保留三叉神經(jīng)的解剖完整性，療效較好，不易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率較低[10]。②皮下積液的治療及其成因分析：A.治療。術(shù)后出現(xiàn)皮下積液后，可立即給予適當(dāng)脫水，并予局部消毒換藥、加壓包扎、局部穿刺抽液后加壓包扎、間斷腰穿釋放腦脊液配合局部加壓包扎、持續(xù)腰大池外引流后配合局部加壓包扎等綜合治療措施，若出現(xiàn)明顯腦積水者，仍可行腦室-腹腔分流術(shù)配合局部加壓包扎等綜合措施。B.成因分析。按術(shù)中情況，將所有手術(shù)病例分為嚴(yán)密縫合硬腦膜組及未嚴(yán)密縫合硬腦膜組、骨瓣復(fù)位組及去除骨瓣組、合并腦積水及未合并腦積水組。用統(tǒng)計學(xué)方法分析上述影響因素與皮下積液產(chǎn)生的關(guān)系。其中，未嚴(yán)密縫合硬腦膜組包括使用人工腦膜補(bǔ)片者及完全未縫合硬膜者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0進(jìn)行各項統(tǒng)計學(xué)處理，選取Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組全部患者均獲得良好治療效果，無手術(shù)死亡病例。共有9例出現(xiàn)皮下積液，見表1。9例皮下積液中4例經(jīng)局部穿刺抽液后加壓包扎，配合多次腰穿放液2例，腰穿置管2例，1例合并腦積水患者經(jīng)上述綜合治療措施仍無效，予以積極行腦室-腹腔分流術(shù)下配合局部加壓包扎，所有切口最后均愈合良好。

表1 各組皮下積液發(fā)生情況比較

2.2 皮下積液的成因分析 ①是否嚴(yán)密縫合硬腦膜：未嚴(yán)密縫合組皮下積液6例（54.55%），嚴(yán)密縫合組皮下積液3例（12.00%），兩組皮下積液發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；②術(shù)后是否合并腦積水：術(shù)后合并腦積水者6例，其中4例合并皮下積液，顯著高于未合并腦積水者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；③骨瓣是否復(fù)位：骨瓣未復(fù)位者皮下積液1例（33.33%），骨瓣復(fù)位者皮下積液8例（24.24%），前者皮下積液發(fā)生率大于后者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 老年性ITN患者M(jìn)VD術(shù)后皮下積液的特點(diǎn)：老年患者由于具有硬膜菲薄、血運(yùn)差、彈性下降、顱骨與硬膜緊密粘連、皮下肌肉萎縮、皮下組織血運(yùn)差等解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后更容易發(fā)生皮下積液。皮下積液一旦出現(xiàn)，常遷延不愈，輕則增加患者痛苦，延長住院時間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；重則需二次手術(shù)，甚至可能繼發(fā)顱內(nèi)感染而威脅生命。作者結(jié)合自身體會，認(rèn)為除嚴(yán)格按照后顱窩開顱程序，準(zhǔn)確定位星點(diǎn)、骨蠟封閉乳突氣房開放處、懸吊硬膜、逐層縫合肌肉等步驟外，更需注意針對皮下積液產(chǎn)生的常見病因進(jìn)行病因防治。

3.2 老年患者M(jìn)VD術(shù)后皮下積液產(chǎn)生的原因分析及預(yù)防策略：多項研究認(rèn)為后顱窩術(shù)后皮下積液的形成與硬腦膜未嚴(yán)密縫合緊密相關(guān)[11-13]，這與本研究的結(jié)果相符（P＜0.05）。我們認(rèn)為，皮下積液均由腦脊液漏進(jìn)展而來，而硬膜是預(yù)防腦脊液漏的第一道屏障，硬腦膜的嚴(yán)密縫合是預(yù)防腦脊液漏的最關(guān)鍵步驟。鑒于MVD術(shù)式所需暴露的硬膜范圍較小，硬腦膜本身的伸縮性有限，常難以滿意地嚴(yán)密縫合，筆者結(jié)合自身手術(shù)經(jīng)驗，體驗如下：①術(shù)中注意緩慢、充分釋放腦脊液，以減少牽拉小腦半球力度，避免繼發(fā)性腦挫傷、出血、水腫，注意保護(hù)好術(shù)區(qū)引流靜脈，為術(shù)后嚴(yán)密縫合硬腦膜創(chuàng)造條件；②剪開硬膜時如邊緣有出血，壓迫止血便可，盡量避免雙極燒灼硬腦膜，盡可能保留硬膜彈性；③縫合時如感覺硬膜張力大，切勿強(qiáng)行拉攏，可取自體小塊肌肉或筋膜減張修補(bǔ)[14]，甚至可取人工硬腦膜減張修補(bǔ)；④縫合處涂以可吸收生物膠水，并以明膠海綿覆蓋粘貼于硬膜縫合處。本研究中令我們感到意外的是，行人工腦膜修補(bǔ)術(shù)者皮下積液發(fā)生率很高（54.55%），甚至高于因各種原因?qū)е履X組織水腫明顯而完全未縫合腦膜者（12.00%）,我們認(rèn)為其可能原因為人工腦膜與自身硬膜組織相容性差，無法有效嚴(yán)密縫合，易出現(xiàn)單向活瓣缺口，腦脊液順著單向瓣口進(jìn)入皮下聚積而無法返流入硬膜下，久而久之變形成皮下積液。本研究中6例出現(xiàn)術(shù)后腦積水者有4例發(fā)生皮下積液，這顯示合并術(shù)后腦積水者皮下積液發(fā)生率明顯提高（P＜0.05），本研究認(rèn)為腦積水引起的顱高壓可能是腦脊液順壓力差不斷聚集于皮下的動力學(xué)基礎(chǔ)。關(guān)于皮下積液的產(chǎn)生是否與骨瓣復(fù)位有直接關(guān)系，目前仍存在爭議，很多神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為MVD骨瓣較小，復(fù)位與否對術(shù)后皮下積液并無影響，亦有因擔(dān)心銑刀銑破硬膜及靜脈竇者，電鉆鉆孔后直接用咬骨鉗咬除擴(kuò)大骨窗，關(guān)顱時直接鈦合金修補(bǔ)。盡管本研究也提示骨瓣復(fù)位組與未復(fù)位組間皮下積液的發(fā)生率無顯著差異，但筆者仍然認(rèn)為以上觀點(diǎn)、方法欠妥。其一：當(dāng)患者向患側(cè)臥位時，小腦組織因重力作用直接對硬膜縫合處形成壓迫，因無骨瓣存在，硬膜無任何支撐，縫合處硬膜可能因壓力而松弛變形，影響致密性，從而導(dǎo)致腦脊液漏；其二：去除顱骨后留下的“死腔”成為腦脊液外流的蓄水池；其三：關(guān)顱時頸后肌層缺乏有效支撐，無法形成壓迫止血，滲血流入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，腦脊液吸收障礙，引起顱內(nèi)壓升高，腦脊液順壓力差外溢，甚至出現(xiàn)腦積水。鑒于此，結(jié)合本研究中兩組雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但顱骨缺損組皮下積液的發(fā)生率有增高趨勢，我們?nèi)哉J(rèn)為顱骨缺損與皮下積液的發(fā)生可能存在相關(guān)性。

3.3 老年患者M(jìn)VD術(shù)后皮下積液的綜合治療 目前對老年患者M(jìn)VD術(shù)后皮下積液的治療仍然強(qiáng)調(diào)以防為主、防治結(jié)合的方針，并強(qiáng)調(diào)綜合性治療。①保守治療：鼓勵患者坐位及盡早下地行走、加強(qiáng)營養(yǎng)、保持切口敷料干燥，切口局部加壓包扎，適度脫水降低顱內(nèi)壓、口服乙酰唑胺減少腦脊液分泌，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。本研究中，2例皮下積液患者通過上述方法使切口在2～3周內(nèi)愈合良好，既簡單、經(jīng)濟(jì)，又減少痛苦，我們認(rèn)為此法應(yīng)作為首選。②外科手段：對經(jīng)上述保守治療措施處理后仍未見好轉(zhuǎn)，特別是有明顯腦脊液切口漏的，應(yīng)果斷予以徹底清創(chuàng)縫合，并予以局部穿刺積液抽吸后局部加壓包扎，再配合間斷多次腰椎穿刺釋放腦脊液或行腰大池置管持續(xù)外引流腦脊液。關(guān)于是否優(yōu)先行多次穿刺或一次性腰穿置管，我們認(rèn)為不能一概而論，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，需視患者具體情況而定。多次腰穿的優(yōu)點(diǎn)是簡單、經(jīng)濟(jì)，并且患者穿刺間歇期可坐起行走，促進(jìn)腦脊液循環(huán)。但缺點(diǎn)是腦脊液引流不如腰大池置管引流充分、持續(xù)。我們認(rèn)為腰大池置管持續(xù)外引流是治療腦脊液切口漏的一項有效、可靠的方法[15]，持續(xù)引流腦脊液能有效降低顱內(nèi)壓和皮下積液囊腔壓力，利于積液囊腔臟壁兩層順利粘連、生長，促進(jìn)愈合，若患者能耐受長時間臥床，應(yīng)積極實施。③腦室-腹腔分流術(shù)：對部分皮下積液患者同時合并腦積水者，在經(jīng)上述積極處理效果欠佳者，在排除顱內(nèi)感染等絕對手術(shù)禁忌癥后，建議盡早行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，有效解除梗阻性腦積水所致顱高壓[16]，消除皮下積液囊腔內(nèi)外兩側(cè)的壓力差，防止腦脊液順壓力差持續(xù)滲至皮下。本研究中1例由于術(shù)前發(fā)現(xiàn)腦積水，在MVD術(shù)前予以先期行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，該例患者術(shù)后并未合并皮下積液，這說明恰當(dāng)選擇手術(shù)時機(jī)可有效預(yù)防皮下積液的發(fā)生。本組1例術(shù)后合并腦積水、顱高壓經(jīng)久不愈、皮下積液持續(xù)存在，經(jīng)積極行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后切口亦得以痊愈。④皮下積液合并顱內(nèi)感染的處理：對于皮下積液患者治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛劇烈、頸項強(qiáng)直、切口仍持續(xù)腦脊液漏者，應(yīng)考慮合并顱內(nèi)感染，立即予以提取腦脊液送常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等相關(guān)病原學(xué)檢查，在加壓包扎切口+腰大池置管持續(xù)引流的同時，予以靜脈應(yīng)用萬古霉素抗感染治療，嚴(yán)重者可予以萬古霉素稀釋后鞘內(nèi)注射。

綜上所述，本研究認(rèn)為老年患者M(jìn)VD術(shù)后皮下積液是可以預(yù)防和治療的。臨床治療過程中應(yīng)注重預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針。術(shù)中應(yīng)重視嚴(yán)密縫合硬腦膜、回納骨瓣，盡量追求解剖復(fù)位。目前針對皮下積液的綜合處理方法包括適度脫水+加壓包扎、局部穿刺抽液+加壓包扎、腰穿放液或腰大池置管持續(xù)外引流，必要時配合腦室-腹腔分流術(shù)。本組全部9例皮下積液患者經(jīng)上述綜合處理后，均取得良好效果，切口全部愈合。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.033

黃錦聰,E-mail：974957398@qq.com