庹敏，張?jiān)疲苡?，彭世軍，李?/p>

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

胃癌根治術(shù)后早期行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者免疫及胃腸功能恢復(fù)的影響

庹敏，張?jiān)疲苡?，彭世軍，李?/p>

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

目的 探討腸內(nèi)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）對(duì)胃癌根治術(shù)后機(jī)體免疫及胃腸功能恢復(fù)的影響。方法 將60例行胃癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為PN組和EN組，各30例，PN組患者術(shù)后接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，EN組患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，然后對(duì)比兩組患者術(shù)后免疫功能指標(biāo)的變化、并發(fā)癥發(fā)生率及胃腸功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)前，兩組患者血漿IgA、IgG和IgM水平均比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：術(shù)后7 d，兩組患者血漿IgA、IgG和IgM水平均較治療前下降，而PN組患者IgA、IgG和IgM水平明顯低于EN組（P＜0.05）：EN組患者切口感染和腸梗阻發(fā)生率明顯低于PN組（P＜0.05），且腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間及肛門排氣時(shí)間均低于PN組（P＜0.05）。結(jié)論 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效提高胃癌根治術(shù)后胃癌患者的免疫功能，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

胃癌根治術(shù)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)：免疫功能：胃腸功能

外科危重癥患者常常伴有應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝、免疫炎性反應(yīng)失衡和器官功能障礙等病理生理學(xué)改變，因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療是其綜合治療的重要組成部分[1-2]。研究表明，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，加速患者康復(fù)，改善預(yù)后[3]。就胃癌根治術(shù)后患者而言，常存在胃腸道解剖、結(jié)構(gòu)和功能改變的復(fù)雜特點(diǎn)，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療的難度大，要求高。如何選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式、途徑、能量供給標(biāo)準(zhǔn)和營(yíng)養(yǎng)素，并根據(jù)疾病和患者自身特點(diǎn)，制定個(gè)體化方案，是臨床中經(jīng)常遇到的一個(gè)重要問題[1，4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN）是指經(jīng)患者胃腸道用口服或者鼻飼向機(jī)體提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其他多種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式[5]：腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteral nutrition，PN）是指通過靜脈作為營(yíng)養(yǎng)素供給渠道的營(yíng)養(yǎng)支持方式，又稱全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，PTN）[6]。本研究主要探討腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌根治術(shù)后患者免疫及胃腸功能恢復(fù)的影響，為個(gè)體化方案的制定提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年12月本院普外科收治的擇期行根治術(shù)的確診胃癌患者60例，其中男34例，女26例，年齡34～73歲，平均（46.3±5.1）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：具備保守治療或其他治療條件：有免疫系統(tǒng)疾病或缺陷者：精神障礙者：合并肝腎功能衰竭者。所有患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均告知并同意參加此研究，已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)供給方式 PN組：手術(shù)結(jié)束后，在患者的頸內(nèi)或鎖骨下方進(jìn)行穿刺、置管。為患者靜脈輸注脂肪乳、氨基酸和葡萄糖溶液。當(dāng)其腸道功能有所改善和恢復(fù)后，讓其服用流質(zhì)或半流質(zhì)食物。為患者持續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療1周。EN組：術(shù)前留置胃管的同時(shí)再留置1根鼻腸管，待肛門排氣后先關(guān)閉胃管，經(jīng)鼻腸管滴注5%葡萄糖注射250 mL，以6～13 d/min勻速滴入，如無不良反應(yīng)第二天可配置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑滴注。一般營(yíng)養(yǎng)液濃度由低至高，量由少至多，開始以25～50 mL/h輸注，然后每天增加25mL，最大速率為125 mL/h，如無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥可拔除胃管。

1.2.2 手術(shù)后觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后，記錄兩組患者切口感染和腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，以及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間，并對(duì)比差異。判斷腸鳴音是否恢復(fù)正常的標(biāo)準(zhǔn)為：在4個(gè)區(qū)（左上、左下、右上及右下腹區(qū)）中至少有2個(gè)區(qū)發(fā)現(xiàn)腸鳴音的頻率≥3次/分：肛門排氣時(shí)間確定標(biāo)準(zhǔn)如下：以患者自訴肛門有排氣的最早時(shí)間為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 血漿免疫球蛋白含量檢測(cè) 術(shù)前1天及術(shù)后第7天采集患者的外周血，檢測(cè)IgA、IgG和IgM等免疫球蛋白的含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)：計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)：以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 在PN組中，有5例患者發(fā)生了切口感染，4例患者發(fā)生了腸梗阻：在EN組中，1例患者發(fā)生切口感染，沒有患者出現(xiàn)腸梗阻，其發(fā)生率均明顯低于PN組（P＜0.05）。余并發(fā)癥，如發(fā)熱、脂肪液化和吻合口瘺等發(fā)生率兩組沒有明顯差異。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）

2.2 兩組患者腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣時(shí)間比較 EN組患者腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間，肛門排氣時(shí)間均明顯低于PN組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣時(shí)間比較（x±s）

2.3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能比較 手術(shù)前，兩組患者血漿IgA、IgG和IgM水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：術(shù)后7 d，兩組患者血漿IgA、IgG和IgM水平均較治療前下降，而PN組患者IgA、IgG和IgM水平明顯低于EN組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d血漿免疫球蛋白水平比較（x±s）

3 討論

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國居各類腫瘤的首位。一旦確診，行胃癌根治手術(shù)是臨床上治療胃癌的主要方法[7-8]。大多數(shù)胃癌患者在接受手術(shù)治療前已經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良[9]，且由于手術(shù)中對(duì)胃腸道的直接刺激作用，以及術(shù)中麻醉藥物的使用進(jìn)一步對(duì)胃腸道功能的抑制，使胃腸道蠕動(dòng)效應(yīng)下降，此時(shí)患者亦無法正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)得不到保障，因此，對(duì)患者術(shù)后采取合適的營(yíng)養(yǎng)支持成為推動(dòng)患者胃腸功能恢復(fù)的重要進(jìn)程[10]。有研究表明腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）能夠滿足患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)的營(yíng)養(yǎng)需求，但易出現(xiàn)不同程度的腸黏膜萎縮、腸道免疫功能失調(diào)等不良反應(yīng)，使得部分患者難以接受[11]。而術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）可以改善患者的免疫功能，縮短住院時(shí)間，減輕住院費(fèi)用，加快其術(shù)后的康復(fù)[12-13]。

在本研究中，通過對(duì)比腸內(nèi)與腸外兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式輔助治療胃癌根治術(shù)后患者，結(jié)果表明：兩組患者在胃癌根治術(shù)后免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）較術(shù)前均明顯下降，說明手術(shù)刺激使患者出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，而EN治療組患者在術(shù)后第7天免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）水平明顯高于PN組（P＜0.05），這表明手術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善患者免疫力。這可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑直接為胃腸道黏膜提供營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)，人體一半以上淋巴組織存在于胃腸道黏膜中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為腸道相關(guān)淋巴組織以及免疫細(xì)胞供給能量，從而加快患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)。此外，EN組患者術(shù)后切口感染和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于PN組患者，腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間及肛門排氣時(shí)間均優(yōu)于PN組患者，說明術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅能改善患者免疫功能，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激，加快患者的功能恢復(fù)。綜上所述，胃癌患者行胃癌根治術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，較腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床效果更好，可提高患者免疫力，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 宋京翔，張?jiān)僦兀趿?胃腸外科危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療[J].中華胃腸外科雜志，2016，19(3)：265-268.

[2] Caballero CIA,Lapitan MCM,Buckley BS.Nutritional assessment of adult cancer patients admitted at the philippine general hospital using the scored patientgeneratedsubjectiveglobalassessmenttool（PG-SGA）[J].Clinical Nutrition Supplements,2012,7(1):186-187.

[3] 王超，李軍.早期個(gè)體化全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎療效分析[J].內(nèi)科，2008，3（3）:358-359.

[4] 周飛燕.胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足的調(diào)查分析及干預(yù)研究[D].江蘇：南京醫(yī)科大學(xué)，2012.

[5] 唐云.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇[J].臨床外科雜志，2012，20（12）:836-838.

[6] 蔣朱明.住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證臨床指南（2005年12月版）[J].中華外科雜志，2006，44（23）:1596-1598.

[7] Song WC,Qiao XL,Gao XZ.A comparison of endoscopic submucosal dissection（ESD）and radical surgery for early gastric cancer:a retrospective study[J].World Journal of Surgical Oncology,2014,13(1):1-8.

[8] Kim BH,Eom KY,Kim JS,et al.Role of salvage radiotherapy for regional lymph node recurrence after radical surgery in advanced gastric cancer[J].Radiation Oncology Journal,2013,31(3):147-154.

[9] Song GM,Tian X,Liang H,et al.Role of Enteral Immunonutrition in Patients Undergoing Surgery for Gastric Cancer:A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J]. Medicine，2015,94(31):179-200.

[10]王霄龍.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的療效對(duì)照研究[D].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，2014.

[11]劉丹丹，趙英凱.用兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)行全胃切除術(shù)的胃癌患者進(jìn)行治療的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（18）：57-58.

[12]王東升，仲蓓，趙萍，等.術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)直腸癌患者康復(fù)和免疫功能的影響[J].中華普通外科雜志，2015，30（1）：38-41.

[13]Huang D,Sun Z,Huang J,et al.Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer[J].International Journal of Clinical&Experimental Medicine,2015,8(8):13937-13945.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.032

張?jiān)疲珽mail:154967115@qq.com