奚晶，郭訓(xùn)偉，邱光槐，鐘赟，鐘陽(yáng)縣

（江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341400）

尿路細(xì)菌對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)熱的影響

奚晶，郭訓(xùn)偉，邱光槐，鐘赟，鐘陽(yáng)縣

（江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341400）

目的 探討尿路細(xì)菌對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)熱的影響。方法 選取在本院接受治療的150例尿路結(jié)石患者，根據(jù)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)分為實(shí)驗(yàn)組（即尿路感染組）有87例，對(duì)照組（即無(wú)尿路感染組）63例，均行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。對(duì)兩組患者術(shù)后是否出現(xiàn)發(fā)熱進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱20例（22.98%），高于對(duì)照組5例（7.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性者，術(shù)后更易出現(xiàn)發(fā)熱。結(jié)論 術(shù)前是否存在尿路感染對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后發(fā)熱有著重要意義。圍手術(shù)期積極抗感染治療是預(yù)防及治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)熱的重要措施。

尿路細(xì)菌；尿路感染；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；術(shù)后發(fā)熱

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)重要組成部分，目前已取代了開(kāi)放取石術(shù)，成為了治療上尿路結(jié)石的主要方法，但其術(shù)后并發(fā)癥眾多，如發(fā)熱、出血、周?chē)M織損傷等，仍然給泌尿外科醫(yī)師提出了一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。其中術(shù)后發(fā)熱時(shí)有發(fā)生，有文獻(xiàn)指出其發(fā)生率達(dá)32%[1]。術(shù)后發(fā)熱的原因包括術(shù)前尿路感染、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石大小、既往手術(shù)史、合并糖尿病等代謝性基礎(chǔ)疾病。本研究旨在對(duì)尿路細(xì)菌對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的影響進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年10月在本科接受了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的150例尿路結(jié)石患者，其中男83例，女67例，年齡18～75歲，平均（52.6±5.4）歲。全部患者均確診為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，排外有輸尿管狹窄、合并腫瘤、合并腎結(jié)核等明顯影響手術(shù)操作及實(shí)驗(yàn)結(jié)果的病例，其中右腎結(jié)石和/或合并輸尿管上段結(jié)石65例，左腎結(jié)石和/或合并輸尿管上段結(jié)石74例，雙腎結(jié)石和/或合并輸尿管上段結(jié)石11例，結(jié)石最大直徑0.9～6.5 cm，平均（3.1±0.8）cm。選取的患者中，中重度腎積水患者101例，輕度或無(wú)明顯積水患者49例，腎積水患病時(shí)間不等。腎功能明顯異常者65例，腎功能正?；蛘咻p微升高者85例，無(wú)尿毒癥患者。所有患者均實(shí)施尿路感染診斷，并且完善血尿常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查。根據(jù)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（即尿路感染組）有87例，對(duì)照組（即無(wú)尿路感染組）63例，兩組患者一般指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均在術(shù)前30分鐘到1小時(shí)靜脈滴注廣譜抗生素（若細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)已出，則根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選取敏感抗生素）。麻醉方法選擇腰硬聯(lián)合麻醉，體位選擇取截石位，在輸尿管鏡下對(duì)患側(cè)輸尿管逆行插管，選擇F5型號(hào)的輸尿管導(dǎo)管實(shí)施干預(yù)。將患者體位轉(zhuǎn)換為仰臥位，B超定位輔助下建立16F經(jīng)皮腎鏡通道，在建立通道過(guò)程中用10 mL注射器從針鞘抽取適量腎盂尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。從通道里置入腎鏡至腎內(nèi)找到結(jié)石，用鈥激光將結(jié)石擊碎，通過(guò)負(fù)壓吸引將小碎石吸出，較大結(jié)石用取石鉗取出。結(jié)石取凈后均留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管（型號(hào)及廠家一致）。對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)者術(shù)中追加一次抗生素滴注。術(shù)后均常規(guī)廣譜抗生素滴注（同術(shù)前），術(shù)后第一天復(fù)查尿路感染指標(biāo)，若出現(xiàn)感染，則首先需要明確病原菌類(lèi)型，并及時(shí)給予敏感性較高的抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前尿路感染情況、結(jié)石情況、術(shù)后發(fā)熱情況及一般信息資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)熱有25例，其中實(shí)驗(yàn)組有20例，對(duì)照組有5例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前尿路感染對(duì)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后發(fā)熱的影響（n）

3 討論

隨著微創(chuàng)時(shí)代的蓬勃發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石臨床治療的重要手段。但術(shù)中術(shù)后逐漸出現(xiàn)的并發(fā)癥仍然讓很多泌尿外科醫(yī)師望而生畏，術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)熱的防范仍然是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的兩大課題，研究尿路細(xì)菌對(duì)于其術(shù)后發(fā)熱的影響具有非常重要的意義。

術(shù)后發(fā)熱是泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是術(shù)后感染的先兆。據(jù)易家才[2]研究指出，對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后容易出現(xiàn)發(fā)熱等并發(fā)癥，術(shù)后24 h發(fā)熱的發(fā)生率高達(dá)39.8%?；颊咝g(shù)前是否存在尿路感染、結(jié)石塊體積較大，灌注液體量不適、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)均是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱甚至是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，可以根據(jù)上述因素對(duì)術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的主要原因是尿路感染，由于細(xì)菌入侵導(dǎo)致的尿路感染構(gòu)成比較高[4]，細(xì)菌附著在結(jié)石上，在手術(shù)操作過(guò)程中，細(xì)菌可隨灌流液通過(guò)破壞的腎盂靜脈系統(tǒng)及腎盂淋巴管反流至血液，引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染。本組資料顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前均有感染征象，雖已積極應(yīng)用抗生素治療感染，但術(shù)后發(fā)熱率仍明顯高于術(shù)前無(wú)感染組，與文獻(xiàn)報(bào)告相近[5]，畢星星[6]發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性尿培養(yǎng)結(jié)果者在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或者感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于尿培養(yǎng)陰性者，原因可能為抗生素使用時(shí)間不夠或者抗生素?zé)o法清除結(jié)石內(nèi)部細(xì)菌。對(duì)于術(shù)前有腎積水患者，大部分患者可能會(huì)由于嚴(yán)重的尿路梗阻導(dǎo)致尿液檢查結(jié)果為陰性，從而出現(xiàn)術(shù)前無(wú)感染的假象。Dede O等[7]認(rèn)為對(duì)術(shù)中腎盂尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)于術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用明顯優(yōu)于術(shù)前進(jìn)行尿培養(yǎng)者。我們的研究也得出了類(lèi)似的結(jié)論，盡管有部分病例術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性，并且也接受了抗生素預(yù)防性和規(guī)范化使用，但是術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、感染甚至膿毒血癥的情況。因此此類(lèi)患者手術(shù)后必須常規(guī)給予抗生素直至感染癥狀完全消失，并且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示轉(zhuǎn)陰后2周才能停止用藥。

結(jié)合既往研究資料[8]和本研究結(jié)果經(jīng)分析可以得出如下結(jié)論：存在有尿路感染者、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性者出現(xiàn)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，可知尿路感染、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性均是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素，可知尿路細(xì)菌感染可增加經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療患者術(shù)后發(fā)熱，同時(shí)也是導(dǎo)致患者并發(fā)術(shù)后感染的重要原因[9]。分析其中原因?yàn)椋捍嬖谟心蚵芳?xì)菌感染的患者大多均存在有炎癥反應(yīng)，且感染越嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)程度也越嚴(yán)重，在實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后患者由于受到手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，加之手術(shù)對(duì)機(jī)體抵抗能力的削弱等可導(dǎo)致機(jī)體并發(fā)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10]。因此針對(duì)存在有尿路細(xì)菌感染的患者應(yīng)當(dāng)首先實(shí)施抗感染治療，待感染得到良好控制后再擇期進(jìn)行手術(shù)，可顯著減少術(shù)后發(fā)熱和感染的情況。

綜上所述，術(shù)前尿路細(xì)菌的檢查、處理對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)意義重大，圍手術(shù)期的抗感染治療是預(yù)防及治療術(shù)后發(fā)熱的重要措施。

[1] 鄧鑫，顧鵬，秦培波，等.定向抗菌藥物應(yīng)用預(yù)防前列腺切除術(shù)后尿路感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（13）：2979-2980，2983.

[2] 易家才.左氧氟沙星片聯(lián)合三金片治療尿路感染的臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2015，50（5）：447-448.

[3] 劉學(xué)銀，茍欣，張世全，等.聚維酮碘膀胱灌注預(yù)防經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿路感染的療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（14）：3275-3277.

[4] 何恒，虞玉存，何詠，等.留置輸尿管支架管合并發(fā)熱性尿路感染男性患者的臨床特點(diǎn)與腎臟形態(tài)研究[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2016，10（5）：575-578.

[5] Deshmukh S,Sternberg K,Hernandez N,et al.Compliance with American Urological Association Guidelines for Post-Percutaneous Nephrolithotomy Antibiotics Does Not Appear to Increase Rates of Infection[J].J Urol,2015,194(4):992-996.

[6] 畢星星.降鈣素原對(duì)上尿路輸尿管鏡腔內(nèi)碎石并發(fā)感染的臨床意義[D].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，2015.

[7] Dede O,Sancaktutar AA,Ba?O,et al.Micro-percutaneousnephrolithotomyininfants:asingle-center experience[J].Urolithiasis,2016，44(2):173-177.

[8] 冷延超.第一腰椎骨折術(shù)后患者合并尿路感染的臨床診斷與治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，31（25）：135-136.

[9] 崔海城，付衛(wèi)國(guó).尿路細(xì)菌對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱及預(yù)后的影響研究[J].江西醫(yī)藥，2016，51（10）：1041-1043.

[10]張細(xì)初，江興華，徐焱江.經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石治療感染性腎結(jié)石的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（22）：41-42.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.028

贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃（GZ2016ZSF375)