廣會娟，常曉玫，董俊英

陜西省漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(漢中 723000)

三腔尿管在剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

廣會娟，常曉玫，董俊英

陜西省漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(漢中 723000)

目的：探討三腔尿管壓迫止血對剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的治療效果。方法：剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)少量陰道出血患者79例隨機分成兩組，研究組38例，手術(shù)結(jié)束檢查陰道發(fā)現(xiàn)少量持續(xù)出血，給予子宮下段三腔尿管注水壓迫止血；對照組41例采取藥物注射+按摩子宮止血。比較兩組患者止血成功率，術(shù)后出血量、術(shù)后體溫恢復時間、平均住院日及醫(yī)療費用。結(jié)果：研究組止血成功率100%高于對照組的92.7%(P<0.05)；研究組術(shù)后平均出血量、術(shù)后排氣時間、住院花費明顯少于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后體溫恢復時間、平均住院日比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：三腔尿管壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血具有操作簡便、止血快，未引起術(shù)后感染等并發(fā)癥，不影響月經(jīng)復潮，花費低，療效滿意。

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決產(chǎn)科難產(chǎn)及危重癥的常用手術(shù)，產(chǎn)后出血發(fā)生率往往超過陰道分娩，產(chǎn)后出血常見原因為宮縮乏力。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)宮縮乏力，術(shù)者在關(guān)腹前嚴密止血(用多種方法：子宮動脈結(jié)扎、宮腔填塞、子宮捆綁縫合、藥物止血)，但往往還會有少部分患者在手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)陰道持續(xù)少量出血，檢查內(nèi)診，宮體收縮好、下段不收縮。針對手術(shù)關(guān)腹后出血的止血方法，我院從2014年1月至2016年12月進行子宮下段三腔尿管壓迫止血38例，取得了良好的效果，與同期的41例傳統(tǒng)止血方法進行臨床效果對比分析，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 研究對象 因各種原因需行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，手術(shù)關(guān)腹腔前未發(fā)現(xiàn)明顯子宮收縮乏力，患者生命體征無異常警示信號，關(guān)腹后常規(guī)檢查陰道，發(fā)現(xiàn)陰道或者子宮下段積血，清理積血后陰道持續(xù)少量出血的患者79例納入本研究。79例患者隨機分為兩組，觀察組38例，孕婦年齡20～37歲，平均(29.1±6.7)歲，新生兒出生體重(3470±245)g，平均孕產(chǎn)次4.6次，既往子宮手術(shù)史19例，術(shù)中出血量(480±120)ml。對照組41例，產(chǎn)婦年齡19～36歲，平均(29.9±6.5)歲，新生兒出生體重(3510±256)g，平均孕產(chǎn)次4.3次，子宮手術(shù)史17例，術(shù)中出血量(450±168)ml。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

2 方 法 ①觀察組采用超聲引導下宮腔置入三腔尿管，后穹窿填塞紗布聯(lián)合壓迫止血：患者取截石位，消毒會陰陰道后，窺器暴露宮頸，鉗夾宮頸前唇，插入三腔球囊尿管約6～8 cm深，助手固定尿管防止脫出；鉗夾宮頸后唇，后穹窿填壓紗條1根至陰道口；向三腔尿管注水40～60 ml，尿管末端連接引流管。輕輕下拉尿管，引流帶中可見緩慢引出血液，觀察引流袋中出血緩慢至無明顯活動性出血，觀察過程中出血不減少，可緩慢增加囊內(nèi)水量，最多不超過100 ml。同時超聲觀察發(fā)現(xiàn)水囊位于子宮下段，水囊上端無積液，周圍緊密貼合宮壁，腹腔未見明顯積液。②對照組傳統(tǒng)方法止血：卡前列素氨丁三醇注射液子宮頸注射，經(jīng)陰道、腹壁雙合診按摩子宮，陰道無明顯出血后返回病房。③術(shù)后處理：兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染，觀察組12～24 h后縮宮素靜滴30 min后，緩慢牽出陰道壓迫紗布，縮小囊內(nèi)水量至水囊取出。觀察引流袋中接血量、會陰墊及陰道壓紗條稱重，精準估計術(shù)后出血量，監(jiān)測體溫4 h1次。計算術(shù)后住院平均花費。對照組術(shù)后每20 min巡視患者，按摩子宮，觀察陰道出血量，連續(xù)監(jiān)測2 h后無明顯出血，改為每小時1次檢查按摩子宮，連續(xù)2 h后改為4 h檢查1次患者。

3 觀察指標 ①止血成功率(僅用此一種止血方法，未采取另外的止血方法，陰道出血明顯減少至停止為成功)；②兩組患者手術(shù)后累積出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后體溫恢復時間、住院花費及術(shù)后平均住院日。

結(jié) 果

1 止血成功率 觀察組38例均成功止血，止血成功率100%。對照組41例，8例在術(shù)后回病房2 h內(nèi)再次追加卡前列素氨丁三醇注射液肌注，5例成功止血，3例仍持續(xù)少量活動性出血，給予介入子宮動脈栓塞治療，成功率92.7%(38/41)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 手術(shù)后情況及出血量 見表1。觀察組與對照組比較，術(shù)后體溫恢復及平均住院日無統(tǒng)計學差異；術(shù)后出血量、術(shù)后排氣時間、住院花費明顯少于對照組(P<0.05)。

表1 觀察組與對照組術(shù)后情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

本研究通過對剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血觀察發(fā)現(xiàn)，出血原因往往以子宮下段收縮差占主要原因(按摩子宮體球形發(fā)硬，陰道持續(xù)活動性出血，內(nèi)診檢查發(fā)現(xiàn)下段積血，往往易被臨床忽視的出血類型)；手術(shù)已經(jīng)關(guān)腹結(jié)束，無法進行血管縫扎及紗條填塞宮腔止血。窺器暴露宮頸，鉗夾宮頸下唇，清理凝血塊，子宮腔內(nèi)置入三腔導尿管，后穹窿填壓紗布，向尿管氣囊腔內(nèi)注入生理鹽水50～90 ml，尿管末端連接引流袋，如果子宮腔內(nèi)積血較多時，可以放入2～3根三腔尿管，超聲監(jiān)視下水囊管上段未見血凝塊及積液，引流管通暢，持續(xù)外流速度明顯減緩為有效。Foley三腔導尿管球囊壓迫止血法止血原理是將球囊注水以后，其內(nèi)壓力漸次升高直至超過局部血管壓力，從而促使血管閉鎖，這樣就首先完成了物理止血，然后引發(fā)一系列的化學止血過程，最終在局部形成血栓，起到止血作用[1-2]。向球囊內(nèi)注氣或注水能夠使球囊擴張，擴張后的球囊能夠與子宮創(chuàng)面緊密貼合并實現(xiàn)均勻的壓迫，保證整個子宮下段的出血點均能受到壓迫[3]；在壓迫和血栓共同作用下達到止血目的。所以宮內(nèi)放置球囊壓迫是子宮創(chuàng)面止血的理想方法[4]。為壓迫設(shè)計的球囊，在注入生理鹽水后，液體具有隨宮腔形態(tài)而塑形的特點，能更好的適應(yīng)宮腔的形狀，并于子宮內(nèi)壁進行充分結(jié)合，宮腔受力均勻，不留死腔[5]。在本研究中選擇使用三腔尿管而不是Foley雙腔尿管，普通Foley雙腔氣囊管內(nèi)只能注水30 ml以內(nèi)，否則水囊可能破裂；而泌尿外科所用的三腔尿管，水囊腔容量較大，可以注水最多達到100 ml，引流孔大避免引流過程中血塊堵塞無法引流之目的。

總之，三腔尿管壓迫止血應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血具有取材方便、效果可靠、無創(chuàng)，節(jié)約住院花費，避免創(chuàng)傷性治療的優(yōu)勢，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1] 楊 孜.剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范和處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10)：737.

[2] 劉先赟，劉先玢.子宮切口妊娠致大出血1例分析[J].中國醫(yī)藥導報，2008，5(14)：130.

[3] 葉偉軍，傅雪君.宮腔內(nèi)放置球囊在子宮瘢痕妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28 (6)：504-505.

[4] 邢海燕.宮腔鏡下電切術(shù)配合球囊壓迫止血治療子宮內(nèi)膜息肉臨床分析[J].中國婦幼保健，2016(1)：196.

[5] 蔣小芒.宮腔內(nèi)放置球囊壓迫在治療產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學雜志，2015，44(10)：1307.

(收稿：2017-02-16)

剖宮產(chǎn)術(shù) 產(chǎn)后出血 @三腔尿管

R714.461

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.032