焦向陽(yáng),周紹文,賀顯建,肖志彬,曾 甜

解放軍323醫(yī)院麻醉科(西安710054)

腹腔鏡下子宮肌瘤切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇

焦向陽(yáng),周紹文,賀顯建,肖志彬,曾 甜

解放軍323醫(yī)院麻醉科(西安710054)

目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCIA)的最佳方法。方法：全麻下行子宮肌瘤切除患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，將患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例；A組患者術(shù)后行舒芬太尼鎮(zhèn)痛；B組患者術(shù)后行右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，對(duì)比兩組患者術(shù)后單位時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，有效按壓次數(shù)、用藥量差別及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：兩組間單位時(shí)間內(nèi)有效按壓次數(shù)及用藥量B組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不良反應(yīng)：A組發(fā)生惡心3例、嘔吐1例(占13.3%)，B組發(fā)生惡心1例(占3.3%)，A組不良反應(yīng)發(fā)生率高于B組(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后選擇右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果滿意,并可減少舒芬太尼用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)病多發(fā)病，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者致痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)，如：組胺、5-羥色胺、P物質(zhì)等大量釋放，引起疼痛、組織水腫等現(xiàn)象。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可有效的減少致痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放，解除因疼痛和焦慮所引起的血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，有利于循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定，特別是能夠及時(shí)清理呼吸道分泌物，減少肺部并發(fā)癥，故選擇有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可使患者早日康復(fù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2014年3月至2015年4月婦產(chǎn)科全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤切除患者60例，年齡28～65歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前均說(shuō)明了術(shù)后鎮(zhèn)痛基本過(guò)程，并與患者簽署知情同意書(shū)。排除心動(dòng)過(guò)緩、患有心血管、呼吸系統(tǒng)慢性疾病患者，使用過(guò)大劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥物患者。60例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例；A組患者術(shù)后行舒芬太尼鎮(zhèn)痛，B組患者術(shù)后行右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，兩組間患者年齡、體重、ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方 法 所有患者在入室前1 h肌注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通道，行乳酸林格氏液靜脈滴注10 ml/(kg·h)；監(jiān)測(cè)心電圖(ECG),心率(HR),血壓(BP),外周血氧飽和度(SpO2)；麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1～2 mg/kg,芬太尼3～4 μg/kg，肌松劑苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/kg,緩慢靜注；3～4 min后行氣管插管術(shù)，雙肺聽(tīng)診后固定導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，TCI瑞芬太尼血漿靶濃度2～4 ng/ml，丙泊酚2～3 ml/(kg·h)持續(xù)泵注；手術(shù)結(jié)束，拔管前連接PCIA泵(江蘇揚(yáng)子醫(yī)療器械有限公司)；A組舒芬太尼150 μg，B組舒芬太尼150 μg+右美托咪啶400 μg，兩組PCIA泵中均加入托烷司瓊5 mg，用生理鹽水稀釋至120 ml；PCIA設(shè)置，根據(jù)患者鎮(zhèn)痛需求，術(shù)后自行調(diào)整，最大維持量2 ml/h,單次負(fù)荷劑量0.5 ml,鎖定時(shí)間10 min。

3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分，采用VAS評(píng)估，0～2分為無(wú)痛；3～6分為中度疼痛；7～10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛。觀察鎮(zhèn)痛開(kāi)始后4、8、24、48 h的鎮(zhèn)痛評(píng)分，并記錄單位時(shí)間單次負(fù)荷劑量按壓次數(shù)及用藥量，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛中HR,BP，SpO2變化及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中用藥、輸液和失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后鎮(zhèn)痛4、8、24、48 h組間在鎮(zhèn)痛評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)；組間單位時(shí)間內(nèi)有效按壓次數(shù)及用藥量B組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2，表3)。不良反應(yīng)：A組發(fā)生惡心3例、嘔吐1例(占13.3%)，B組發(fā)生惡心1例(占3.3%)，A組不良反應(yīng)發(fā)生率高于B組(P<0.05)；兩組間未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、外周血氧飽和度下降、皮膚瘙癢及排尿困難等不良反應(yīng)。

表1 兩組間單位時(shí)間術(shù)后VAS評(píng)分比較

注：與A組比較，*P<0.05

表2 兩組間術(shù)后單位時(shí)間有效按壓次數(shù)

注：與A組比較，*P<0.05

表3 兩組間術(shù)后單位時(shí)間舒芬太尼用量比較

注：與A組比較，*P<0.05

討 論

右美托咪啶為高度選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，它具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用,半衰期短約1.5～2 h；其通過(guò)結(jié)合神經(jīng)元突觸前后腎上腺α2A受體，抑制去甲腎上腺激素水平升高，進(jìn)而發(fā)揮疼痛傳導(dǎo)阻斷作用[1]，可有效抑制輕中度疼痛，與阿片類(lèi)藥物配合使用可減少圍手術(shù)期阿片類(lèi)藥物的用量，然而，大劑量長(zhǎng)期使用會(huì)造成心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[2]；研究顯示，右美托咪啶除具有鎮(zhèn)靜催眠作用與劑量依賴有關(guān)[3]。另外其還具有穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，無(wú)呼吸抑制等藥理作用[4-5]。舒芬太尼是一種高度選擇性μ受體的激動(dòng)劑，是芬太尼鎮(zhèn)痛作用的5～10倍，作用時(shí)間約為芬太尼的2倍，具有長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)蓄積和起效快的優(yōu)點(diǎn)，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選用藥,但長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用時(shí)會(huì)造成呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[6]。本研究表明，右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼用于子宮肌瘤切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中，右美托咪啶能有效的減少舒芬太尼的用藥量，增強(qiáng)舒芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。在術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛觀察記錄中，聯(lián)合用藥組患者比單純使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛組患者，有效按壓次數(shù)及用藥量上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不良反應(yīng)中的惡心、嘔吐發(fā)生率也明顯減少。兩組均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過(guò)度、心動(dòng)過(guò)緩及外周血氧飽和度下降等現(xiàn)象，說(shuō)明聯(lián)合用藥在減少舒芬太尼用量的同時(shí)，可增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼，比單純應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更好，是臨床上具有應(yīng)用價(jià)值的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

[1] 鄭 吳,謝 龍.硬膜外麻醉下婦產(chǎn)手術(shù)中右美托嘧啶鎮(zhèn)靜作用的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(26)：144-145.

[2] Guler G, Akin A, Tosun Z,etal. Single-dose dexmedetomidine attenuatesairway and circulatory reflexes during extubation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2015,49(8)：1088-1091.

[3] 王 虹,宋鐵鷹,王春平,等.右美托咪啶輔助異丙酚靶控在宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)的有效性及安全性研究[J].河北醫(yī)藥,2012,34(4)：517-518.

[4] Cheung CW,Ng KF, Liu J,etal. Analgesic and sedative effects of intranasal dexmedetomidine in third molar surgery under local anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2011,107(3):430-437.

[5] 詹銀周,張興安,邵偉棟,等.右美托咪啶在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(4):272-274.

[6] 白曉剛.右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南雜志,2012,12(10)：140-141.

(收稿：2017-01-18)

子宮肌瘤 腹腔鏡檢查 鎮(zhèn)痛 右美托咪啶 舒芬太尼

R614.21

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.020