許志飛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京，100045)

中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會專家講座答疑

第十講兒童睡眠呼吸暫停

許志飛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京，100045)

主講者介紹：許志飛，醫(yī)學(xué)博士，首都醫(yī)科大學(xué)副教授，北京兒童醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師

第十六屆中華醫(yī)學(xué)會兒科分會青年委員會副主任委員

中國睡眠研究會呼吸障礙委員會常委

中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)作組組長

中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)委員會兒科學(xué)組副組長

澳大利亞悉尼大學(xué)國際兒科研究生課程中國地區(qū)教員。

先后在澳大利亞悉尼大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科、香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院兒科學(xué)習(xí)、工作各一年。國內(nèi)外發(fā)表文章40余篇，主持十三五國家科技支撐計(jì)劃、北京市科委、北京市醫(yī)院管理局等多項(xiàng)科研課題。

許志飛教授認(rèn)為兒童的睡眠障礙是十分常見的，家長醫(yī)生對兒童睡眠問題也越來越重視，由于兒童的特殊性，我們需要詳細(xì)了解兒童睡眠不同于成人的各個部分。

從睡眠呼吸生理的角度，兒童與成人的呼吸頻率、呼吸事件的性質(zhì)是不同的，正常兒童也會出現(xiàn)呼吸事件。睡眠呼吸疾病的病因，成人大多因?yàn)榉逝?、肌肉松弛等，而兒童是腺樣體扁桃體的肥大。

臨床表現(xiàn)中，兒童會出現(xiàn)打鼾、暫緩呼吸、白天多動，而成人也有打鼾，但不同于兒童，白天不是多動而是嗜睡；治療方法上，成人采取的一線治療手段是CPAP，就是無創(chuàng)呼吸機(jī)支持，而兒童首選的是手術(shù)；關(guān)于轉(zhuǎn)歸，兒童隨著年齡增長，氣道逐步開放，OSA會逐漸消失好轉(zhuǎn)，而成人不是很容易好轉(zhuǎn)康復(fù)。

對于PSG監(jiān)測室除了要有標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)置，還要保持黑暗，免除聲音信號干擾等。在做PSG監(jiān)測時，兒童往往需要大人陪伴，因此睡眠室要求更大一些，除了兒童的床還需要給爸爸或媽媽一張陪伴的床，睡眠室的環(huán)境要更符合家庭自然的臥室環(huán)境，才能更真實(shí)地反映兒童真實(shí)的睡眠環(huán)境。

兒童的PSG最好是在兒童睡眠中心進(jìn)行，或是具備兒童睡眠監(jiān)測的成人睡眠中心進(jìn)行。需要具備兒童專用傳感器的監(jiān)測設(shè)備；技術(shù)人員要具備兒童睡眠監(jiān)測的操作、分析基本技能；醫(yī)生應(yīng)具備兒童睡眠監(jiān)測的分析能力以及兒童睡眠呼吸疾病的相關(guān)知識；在給患兒做監(jiān)測前，要避免興奮性飲料，當(dāng)患兒發(fā)熱或患上感染性疾病時應(yīng)避免監(jiān)測。

PSG在兒科臨床的應(yīng)用可分為呼吸相關(guān)和非呼吸相關(guān)的睡眠障礙。呼吸相關(guān)的睡眠障礙中，可用于阻塞性睡眠呼吸障礙、中樞性睡眠呼吸障礙、各種原因引起的肺泡低通氣、支氣管肺發(fā)育不良、哮喘等。而在非呼吸相關(guān)的睡眠疾病中，可用于夜驚癥、發(fā)作性睡病、睡行癥、夜間癲癇、胃食管反流等。

根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會(American Academy of Sleep Medicine，AASM)，是不建議兒童使用便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的，由于便攜式?jīng)]有腦電分析，無法清楚分析覺醒與睡眠相交替的過程，如果沒有這方面的睡眠數(shù)據(jù)，監(jiān)測結(jié)果就不會很準(zhǔn)確。同時，白天睡眠監(jiān)測是不能用于睡眠呼吸診斷的，因此不可以進(jìn)行白天睡眠監(jiān)測，白天小睡也不能替代整夜監(jiān)測，但對于新生兒是例外。

許教授強(qiáng)調(diào)，在睡眠監(jiān)測報告中我們應(yīng)關(guān)注兩點(diǎn)：第一，應(yīng)關(guān)注AHI是否包括中樞性呼吸事件，這時應(yīng)該加以具體分析，因?yàn)檎和部赡苡猩倭恐袠行院粑录?；第二，在診斷、治療OSAS時，我們更關(guān)心OAHI，如果睡眠監(jiān)測顯示以中樞性呼吸事件或持續(xù)性低通氣為主，需考慮其他問題。

OSAHS流行病學(xué)中，OSAHS兒童發(fā)病率有1%～6%，而兒童打鼾發(fā)病率大概有10%～20%，針對打鼾一定要加以區(qū)別，不是所有的打鼾都是OSAHS，因?yàn)橛行﹥和忻盎蚴沁^敏性鼻炎時可能都會出現(xiàn)打鼾，但好了以后，打鼾就消失了。

睡眠呼吸障礙的病因包括：a.腺樣體肥大、扁桃體肥大、舌體肥大等均會直接導(dǎo)致上呼吸道狹窄；b.肥胖；c.喉軟化癥；d.先天發(fā)育畸形，如下頜骨發(fā)育不全、上頷骨發(fā)育不足等；e.肢端肥大癥；f.甲狀腺功能低下；g.鎮(zhèn)靜安眠藥物等等。

那么我們該怎么診斷OSAHS呢？需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查以及睡眠監(jiān)測。

1)臨床表現(xiàn)：打鼾、呼吸困難、呼吸暫停、張口呼吸、睡眠不安、特殊體位、遺尿、白天多動、嗜睡、注意力不集中。

2)體格檢查應(yīng)包括腺樣體、扁桃體是否肥大？兒童是否肥胖？有沒有喉軟化？下頜后縮、小下頜畸形等。

3)睡眠監(jiān)測中，我們需要看看AHI>5或者OAHI>1，有沒有頻繁覺醒或血氧減低。最近美國AASM以O(shè)AHI>1可以診斷兒童OSAHS，希望國內(nèi)日后能跟國際標(biāo)準(zhǔn)接軌。

我們了解到OSAHS會導(dǎo)致反復(fù)覺醒，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，以致白天瞌睡、疲勞、生長發(fā)育落后、認(rèn)知能力下降、高血壓、冠心病、腦中風(fēng)、肺心病、猝死。兒童的OSAHS會比成人更為嚴(yán)重，甚至是不可逆的。

許教授還從一些臨床的特殊例子中說明睡眠呼吸障礙的危害。

唐氏綜合征的兒童有中面部的發(fā)育不良，比較肥胖，局部脂肪堆積導(dǎo)致上氣道進(jìn)一步梗阻，由于他的肌張力比較低、松弛，入睡后因?yàn)槊娌拷Y(jié)構(gòu)、肥胖的問題非常容易出現(xiàn)睡眠呼吸障礙。本身唐氏綜合征的兒童智力低下，如果患有睡眠呼吸障礙，每晚反復(fù)低氧、覺醒，會加重對大腦的影響，智力可能進(jìn)一步下降。

Pierre-robin綜合征的兒童會有明顯的小下頜，舌根后墜壓迫上氣道，會導(dǎo)致夜間嚴(yán)重睡眠呼吸障礙，需要口腔頜面外科醫(yī)生共同會診，制定手術(shù)治療方案，幫助下頜前移，形成正常的頜面結(jié)構(gòu)才能從根本上解決睡眠呼吸障礙的問題。如果無法進(jìn)行手術(shù)的兒童，我們?nèi)匀恍枰o他進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療。

Crouzon綜合征兒童顱面發(fā)育不正常，中面部發(fā)育不良，會導(dǎo)致上氣道梗阻，從而出現(xiàn)睡眠呼吸障礙。

其實(shí)睡眠呼吸障礙不僅是打鼾和呼吸暫停綜合征，按照睡眠呼吸疾病國際分類(2014)，第一類是阻塞性睡眠呼吸疾??；第二類是中樞性睡眠呼吸暫停綜合征；第三類是睡眠相關(guān)性低通氣疾病；第四類是睡眠相關(guān)性低氧疾??；第五類是睡眠孤立癥狀及正常變異。在兒童中尤其需要關(guān)注第三類睡眠相關(guān)性低通氣疾病，我們要早期發(fā)現(xiàn)睡眠低通氣疾病，早期給予干預(yù)，可以避免相應(yīng)的并發(fā)癥的發(fā)生。

睡眠相關(guān)性低通氣疾病包括：

1)肥胖低通氣綜合征；

2)先天性中樞肺泡低通氣綜合征；

3)遲發(fā)型中樞低通氣伴下丘腦功能障礙；

4)特發(fā)性中樞肺泡低通氣；

5)藥物性睡眠低通氣；

6)疾病相關(guān)性睡眠低通氣。

對于中樞性低通氣，假如不予治療，患兒會逐步出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥、肺動脈高壓，可因長期肺動脈高壓、心功能不全而死于心力衰竭，也可死于紅細(xì)胞增多癥引起的相關(guān)并發(fā)癥，部分患兒可因高碳酸血癥、呼吸抑制而發(fā)生夜間猝死。雖然說中樞性低通氣在兒童中不是非常常見，一旦發(fā)現(xiàn)，如果我們不及時給予治療，患兒可能會發(fā)生非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至猝死。

課程最后，許教授做了一個總結(jié)，她認(rèn)為睡眠醫(yī)學(xué)是一門新興的、多學(xué)科交叉的醫(yī)學(xué)，有關(guān)睡眠呼吸疾病的診斷、治療需要多學(xué)科共同參與。

課后，各位臨床醫(yī)護(hù)人員可參照《睡眠醫(yī)學(xué)》重溫許教授的授課，相信各位醫(yī)生能更好地熟悉理解掌握兒童睡眠呼吸障礙的相關(guān)知識。

溫故而知新。在《睡眠醫(yī)學(xué)》系列課程第十課中，大家都積極響應(yīng)，主動帶著疑問聽課。小秘書將許教授回答的問題匯總整理，供大家學(xué)習(xí)！

1、來自寧波市醫(yī)療中心李惠利和東部醫(yī)院的莊麗頻老師提問：兒童腺樣體肥大手術(shù)前有沒有必要進(jìn)行PSG監(jiān)測嗎？對免疫系統(tǒng)功能有沒有影響？

答：對于像腺樣體扁桃體肥大的患者同時伴有打鼾，但其實(shí)并不是所有打鼾、扁桃體肥大的患者都有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，所以有條件的話，還是應(yīng)該做一個睡眠監(jiān)測。如果做睡眠監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)這個患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征的表現(xiàn)，再考慮手術(shù)治療，畢竟扁桃體切除術(shù)是需要全身麻醉的，可能會有疼痛、出血、麻醉意外、感染等風(fēng)險，我們還是應(yīng)該在手術(shù)和術(shù)前評估之間做一個平衡。

在2011年的時候，美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會，專門發(fā)表了一個多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在兒童的扁桃體切除之前的一個應(yīng)用的指征。在現(xiàn)有醫(yī)療資源有限的情況下，不可能所有的腺樣體扁桃體肥大的患者都來做睡眠監(jiān)測，但在有些情況下還是必須要做睡眠監(jiān)測的，哪些情況呢？在這個指南中就指出，假如家長描述的病情跟我們醫(yī)生看到的表現(xiàn)不一致的時候，或是家長說孩子打鼾非常的嚴(yán)重，但是醫(yī)生在門診看到這個小朋友，他沒有腺樣體肥大，也不胖，覺得應(yīng)該不會有很嚴(yán)重的情況的時候，就需要做睡眠監(jiān)測。

還有就是有基礎(chǔ)疾病的小患者，比如說有唐氏綜合征、Crouzon綜合征等一些先天基礎(chǔ)疾病的患者，睡眠呼吸障礙可能會非常的嚴(yán)重，在這種情況下，是需要做睡眠監(jiān)測來評價嚴(yán)重程度，從而來指導(dǎo)我們下一步的治療。如切除腺樣體扁桃體，在手術(shù)前、手術(shù)后，可能要考慮無創(chuàng)通氣的支持，術(shù)前應(yīng)該與麻醉師溝通，怎樣避免術(shù)中出現(xiàn)一些嚴(yán)重的情況？

還有另外一種情況，比如說醫(yī)生覺得這個患者可能非常嚴(yán)重，有非常大的腺樣體扁桃體，包括甚至出現(xiàn)了一些如頜面發(fā)育異常，或是睡眠疾病出現(xiàn)比較嚴(yán)重的表現(xiàn)等，而家長卻認(rèn)為孩子打鼾沒有這么嚴(yán)重。有可能是家長跟小朋友不住在同一個房間，或者家長睡得比較深而沒有注意到，這些情況都需要借助睡眠監(jiān)測來證實(shí)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果了解孩子是否有睡眠呼吸的問題，并且決定這個患者到底需不需要去做手術(shù)。

關(guān)于免疫系統(tǒng)會不會因?yàn)橄贅芋w扁桃體手術(shù)受到影響，其實(shí)國內(nèi)外都有一些文章，到目前為止，總的來說，腺樣體扁桃體的手術(shù)對免疫系統(tǒng)應(yīng)該是沒有影響的。假如扁桃體腫大很明顯的話，它實(shí)際上就是一個慢性的病灶，往往在這個腫大的扁桃體里會有一些細(xì)菌、病毒殘留，從而成為一個感染灶，導(dǎo)致小朋友反復(fù)的呼吸道感染，所以它不但對免疫系統(tǒng)沒有好處，反而可能造成患者反復(fù)的感染，那么在這種情況下，還是應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)切除的。

2、來自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的陳書麗老師提問：兒童打鼾常見的原因？對生長發(fā)育有什么影響？需要治療嗎以及如何治療？

答：這種兒童打鼾其實(shí)非常常見，常見的原因主要還是腺樣體扁桃體的肥大，其他的原因還有肥胖、先天的小下頜、下頜后縮、中面部發(fā)育不良等，都可能出現(xiàn)這種上氣道的梗阻，從而導(dǎo)致睡眠呼吸障礙的發(fā)生。當(dāng)然還有一些少見的，比如說喉軟化的孩子、腦癱的患者，原因各不相同。

喉軟化屬于氣道會厭軟骨堵塞上氣道，然后出現(xiàn)睡眠呼吸障礙的表現(xiàn)。腦癱或者神經(jīng)肌肉病的患者，主要是上氣道肌肉的調(diào)控問題，在睡眠中可能出現(xiàn)神經(jīng)調(diào)控的問題，從而導(dǎo)致上氣道的梗阻。其他的問題，比如說一些先天綜合征，像我們經(jīng)常會碰到的21-三體綜合征、Crouzon綜合征、Treacher collins綜合征、Pierre-robin綜合征等等，都是有由于先天顱面結(jié)構(gòu)的問題可能導(dǎo)致睡眠呼吸障礙。

睡眠呼吸障礙對兒童的生長發(fā)育是一定有影響的。我們的生長激素是在夜間睡眠中，特別是深睡眠的時候分泌最旺盛。小朋友如果有睡眠打鼾的情況，深睡眠往往缺乏或者是他的睡眠結(jié)構(gòu)是紊亂的，睡眠質(zhì)量是受到影響的。當(dāng)這種情況下，生長激素不能正常的分泌，因此會對孩子整個體格的發(fā)育造成影響。同時，更重要的是睡眠呼吸障礙可以導(dǎo)致夜間缺氧，還有反復(fù)的覺醒，實(shí)際上對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，也會造成非常嚴(yán)重的影響。

對于睡眠呼吸障礙，首先要看嚴(yán)重程度，如果只是一個輕微的、偶爾的打鼾，我們可以給予觀察。但是如果通過睡眠監(jiān)測診斷出阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，也可以分情況，比如說是一個輕度的睡眠呼吸障礙伴有輕度腺樣體扁桃體的肥大，但家長不愿意做手術(shù)，我們其實(shí)是可以考慮一些保守的治療，如體位，建議側(cè)臥位睡眠；小胖子的話可以控制體重；還有可以用一些局部的和口服的藥物。

有研究表明的，OSA是一個慢性的全身的炎癥和局部的炎癥過程，這個炎癥不是感染，不是Infection，而是指Inflammation的這種炎癥，所以是可以用一些抗炎的治療來減輕睡眠呼吸障礙的癥狀，國內(nèi)外有一些研究的發(fā)表，是用鼻噴的激素，還有口服的白三烯受體拮抗劑，通過這種抗炎的治療來解決患者的局部和全身的炎癥，從而使腺樣體扁桃體縮小。

如果這個小朋友除了腺樣體扁桃體肥大之外，還伴有其他的一些情況，比如說有肥胖、顱面發(fā)育不正常、或者本身有些基礎(chǔ)疾病，如粘多糖病、唐氏綜合征等等，可能單純的手術(shù)是不能解決問題的。在這種情況下，是需要更綜合的治療，如CPAP。再有這種顱面發(fā)育畸形的患者，可能需要口腔正畸，甚至像Crouzon綜合征、Pierre-robin綜合征就需要口腔頜面外科的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療了。

3、來自豐城市人民醫(yī)院的熊巍老師提問：請問兒童OSAHS嚴(yán)重程度如何區(qū)分？什么時候要手術(shù)治療？

答：關(guān)于兒童睡眠呼吸障礙綜合征的嚴(yán)重程度，現(xiàn)在沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在2007年，中國制定了睡眠呼吸障礙嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，分不同的情況，根據(jù)OAI和AHI進(jìn)行評估，比較復(fù)雜，也不容易記憶?，F(xiàn)在國外比較通用的標(biāo)準(zhǔn)就是OAHI，它作為一個界限值，OAHI在1～5之間的是輕度的，OAHI在5～10是中度，大于10是重度的。

在臨床，我覺得還是應(yīng)該再看這個小朋友他的臨床表現(xiàn)，比如說他有沒有日間的癥狀？有些小朋友可能只是一個輕度的OSA，但是他出現(xiàn)了白天的多動、注意力不集中，或者是大孩子了夜間還尿床，夜間睡眠的質(zhì)量特別不好等等，在這種情況下，不管是輕度還是中度，可能都是需要手術(shù)的。

如果說雖然AHI指數(shù)比較高，但是孩子夜間的睡眠、白天表現(xiàn)沒有受到太多的影響，而家長又不是特別積極地手術(shù)，那我認(rèn)為還是可以考慮先保守治療一段時間看一看。這種情況其實(shí)很多時候關(guān)鍵還是要看家長的意見。如果通過保守治療效果不好的話，再考慮手術(shù)。

4、來自復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院的黃晶晶老師提問：目前兒童常用評估量表有哪些？各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？您覺得哪些量表比較適合中國兒童使用？

答：兒童評估量表，有一個是現(xiàn)在國外比較常用的PSQ，它主要是評價小朋友睡眠呼吸的問題，也包括白天表現(xiàn)的評價；還有一個兒童的OSA18，它主要是偏重小朋友生活質(zhì)量的一個量表。

還有一些其他的量表就可能用的相對比較少，在國外會用的比較多如CBCL等，它都是一些關(guān)于小朋友白天的社交能力、行為、是否有多動等內(nèi)容的量表，可能操作起來會比較復(fù)雜。