肖玉蓮，王淑輝*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050）

26例阿爾茨海默病患者的護(hù)理研究

肖玉蓮，王淑輝*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050）

目的探討護(hù)理研究對(duì)鹽酸多奈哌齊片治療阿爾茨海默病的安全性和有效性。以便于更好地護(hù)理阿爾茨海默病患者，提高患者的生活質(zhì)量，減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。系統(tǒng)積累中國(guó)鹽酸多奈哌齊片臨床使用的護(hù)理安全性數(shù)據(jù)，更好的服務(wù)于廣大患者。方法 對(duì)26例阿爾茨海默病患者進(jìn)行6個(gè)月臨床訪視，全面體格檢查，相關(guān)量表評(píng)分和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行全方位的護(hù)理監(jiān)控。結(jié)果 26例患者均有不同程度的認(rèn)知功能改善。MMSE評(píng)分，MOCA評(píng)分，ADL評(píng)分，HAMD評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室檢查，生活質(zhì)量也有不同程度的改善。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)對(duì)鹽酸多奈哌齊片治療阿爾茨海默病是安全有效和十分必要的,護(hù)理是伴隨用藥的始終。

阿爾茨海默??；護(hù)理；研究

阿爾茨海默?。ˋD）是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。65歲以前發(fā)病者，稱早老性癡呆；65歲以后發(fā)病者稱老年性癡呆。其中65歲以上老年人發(fā)生率大概為5%～10%，85歲以上老年人發(fā)生率高達(dá)50%[1]。

該病可能是一組異質(zhì)性疾病，在多種因素（包括生物和社會(huì)心理因素）的作用下才發(fā)病。從目前研究來(lái)看，該病的可能因素和假說(shuō)多達(dá)30余種，如家族史、女性、頭部外傷、低教育水平、甲狀腺病、母育齡過(guò)高或過(guò)低、病毒感染等。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年2月來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科記憶門診的AD患者26例作為研究對(duì)象，本研究采用單臂（單組）治療，男11例，女15例：年齡55～80歲，平均（67.5±12.5）歲；病程8個(gè)月～11年，平均（42.3±9.7）個(gè)月。

1.2 對(duì)象

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡55～80歲，男女不限。

（2）首次（指首次診斷為AD并未服用過(guò)抗癡呆藥物者。根據(jù)1984年NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)診斷為：很可能AD),MMSE評(píng)分為10～24分，改良Hachinski缺血量表（MIS）總分≤4分，ADL評(píng)分≥23分，HAMD＜7分。

（3）神經(jīng)影像MRI支持AD診斷(存在內(nèi)側(cè)顳葉萎縮，白質(zhì)病變?cè)u(píng)分≤2分根據(jù)Fazekas標(biāo)準(zhǔn))(3個(gè)月內(nèi)做過(guò)有診斷參考價(jià)值的頭MRI可免于重做，但應(yīng)有詳細(xì)的影像描述；未做過(guò)者需要施頭MRI檢查)。

（4）可以自由活動(dòng),或者借助于助行器（如拐杖、助行架、助行車等）自由活動(dòng)。

（5）視覺聽力良好，能夠配合檢查、治療。

（6）受試者自愿并有監(jiān)護(hù)人員簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有血管性癡呆或有其他原因所致的癡呆者。伴隨其他心理或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如中風(fēng)、譫妄、抑郁癥、帕金森病等）。

（2）合并I型糖尿病、阻塞性肺病或哮喘患者，維生素B12或葉酸缺乏患者，嚴(yán)重的肝腎功能障礙者，嚴(yán)重心功能不全者（充血性心衰心肌梗死，病竇綜合征和II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯)，心率小于50次/min者。

（3）有臨床意義的腦血管疾病、既往兩年中有癲癇發(fā)作或頭外傷導(dǎo)致意識(shí)障礙者。

（4）合并有或兩年內(nèi)患過(guò)血液疾?。ㄈ缲氀⒘＜?xì)胞減少、白血病等）或腫瘤疾病者。

（5）有酗酒和藥物濫用史者。

（6）既往有嚴(yán)重的藥物或食物過(guò)敏史。

（7）目前使用口服降糖藥包括磺脲類藥物和氯茴苯酸類藥物。

（8）目前使用抗膽堿能藥物（如：阿托品、溴化異丙托品、哌侖西平、異丙基阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、六甲雙胺、琥珀膽堿）或抗組胺劑藥物（如：撲爾敏、氯雷他啶、丙谷胺、法莫替?。?/p>

（9）篩選前連續(xù)住院超過(guò)3個(gè)月的患者。

2 方 法

本研究采用單臂(單組)設(shè)計(jì)，不設(shè)對(duì)照組，因此所有患者服用的是鹽酸奈哌齊片，用藥方案與臨床常規(guī)治療一致。具體用藥方法如下:0～4周：1次/d，1片/次，于晚上睡前口服。5～24周：1次/d，2片/次。于晚上睡前口服。如果受試者不能耐受10 mg，可回到5 mg劑量，或者停用2周然后再重復(fù)5 mg做初始計(jì)量，使用4周后第二次加量到10 mg；第二次加量到10 mg不能耐受，退回5 mg或停藥者視為研究中止。整體的治療周期需要24周（約6個(gè)月）。患者進(jìn)行3次來(lái)院訪視，分別為基線、維持10 mg劑量4周后、入組24周，同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體如下：

2.1 訪視1（基線5～0天）

一般情況收集：人口學(xué)資料填寫，過(guò)敏史、病史詢問(wèn)，記錄伴發(fā)疾病、合并用藥等；全面體格檢查，生命體征測(cè)量（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）；相關(guān)量表評(píng)分（MMSE、MOCA、MIS、ADL、HAMD）；實(shí)驗(yàn)室檢查（梅毒、葉酸、維生素b12、甲狀腺功能常規(guī)檢查）；頭部MRI檢查(3個(gè)月內(nèi)做過(guò)有參考價(jià)值的頭MRI可免做此項(xiàng)，但應(yīng)詳細(xì)的影像；心電圖檢查。

2.2 訪視2（維持10 mg劑量4周后7日內(nèi)）

生命體征測(cè)量（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）；相關(guān)量表評(píng)分（MMSE、MOCA、MIS、ADL、HAMD）；APOE基因分型檢測(cè)；血生化檢查；心電圖檢查，其中APOE基因分析檢測(cè)按照要求采血統(tǒng)一寄送到規(guī)定的中心檢測(cè)。

2.3 訪視3（入組24周）

生命體征測(cè)量（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）；相關(guān)量表評(píng)分（MMSE、MOCA、MIS、ADL、HAMD）；實(shí)驗(yàn)室檢查（梅毒、葉酸、維生素b12、甲狀腺功能常規(guī)檢查）；心電圖檢查。

3 結(jié) 果

3.1 護(hù)理研究的意義

鹽酸多奈哌齊治療阿爾茨海默病的護(hù)理研究是有意義的。伴隨整個(gè)治療的始終，目前中國(guó)患者中相關(guān)研究較少，本護(hù)理研究的目的也是調(diào)查中國(guó)阿爾茨海默病患者的治療護(hù)理情況，并通過(guò)APOE的基因分型來(lái)探索該分型的療效以及不良反應(yīng)的相關(guān)性。

3.2 成果

MMSE、MOCA評(píng)分、ADL生活質(zhì)量量表，都有不同程度的改善。見表1。

表1 治療阿爾茨海默病的護(hù)理研究評(píng)分比較（平均值）

3.3 患者生活質(zhì)量改善

患者的記憶功能，生存能力，生活質(zhì)量均有提高，減少家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力。見表2。

表2 治療阿爾茨海默病護(hù)理研究療效總評(píng)分

4 護(hù) 理

4.1 生存能力的護(hù)理

4.1.1 飲食護(hù)理

選擇營(yíng)養(yǎng)，清淡的食物，適當(dāng)調(diào)理葷素搭配，食物易消化吸收。一日三餐規(guī)律，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，根據(jù)日常生活活動(dòng)量表ADL的評(píng)分具體到個(gè)人。訪視追蹤三次，詳見量表ADL。

4.1.2 起居護(hù)理

阿爾茨海默癥多伴有椎體外系統(tǒng)的病變，起步站立行走等，均會(huì)出現(xiàn)遲緩，同時(shí)肢體扭轉(zhuǎn)痙攣震顫麻痹，極容易跌倒，故協(xié)助起居護(hù)理相當(dāng)重要，囑咐家屬一定24 h不離人。上下床保證安全，上下樓梯外出散步有專人陪護(hù)，保證充足的睡眠，避免發(fā)生意外跌傷。對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)焦慮的患者，要給患者足夠的照顧，保證居室安靜，安排有趣的活動(dòng)[2]

4.1.3 用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵照給藥方案1次/d，于晚上睡前口服（失眠者可早餐后服用），詳細(xì)詢問(wèn)并記錄藥品的數(shù)量，做到不忘服漏服。

4.2 安全護(hù)理

4.2.1 防止走失

臨床觀察中有一部分阿爾茨海默患者是死于走失，因其記憶功能減退受損，尤其是中重度患者，定向力出現(xiàn)問(wèn)題，不能分辨方向，單獨(dú)出門時(shí)易走失。故應(yīng)給與專人陪護(hù)，輕者要把聯(lián)系方式家庭住址電話等隨身攜帶。

4.2.2 防止自傷他傷

阿爾茨海默癥，不能分辨周圍事物的性質(zhì)。故杜絕危險(xiǎn)物品與其接觸，遠(yuǎn)離利器和有毒有害物品，出門時(shí)遠(yuǎn)離危險(xiǎn)建筑。

4.3 康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練

4.3.1 功能訓(xùn)練

從生活小事做起，督促吃藥吃飯，協(xié)助記憶提醒每天的日常安排，加深印象提醒是否漏服用藥。護(hù)理人員要細(xì)心觀察患者服藥后的反應(yīng)，及時(shí)反饋給醫(yī)生，以便及時(shí)調(diào)整給藥方案[3]。

4.3.2 記憶訓(xùn)練

利用書寫詞匯、卡片、圖片、閱讀等進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，強(qiáng)化記憶重復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)分辨失語(yǔ)類型，如命名性失語(yǔ)，主要為遺忘名稱，護(hù)理時(shí)要反復(fù)說(shuō)出名稱，強(qiáng)化記憶[4]；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，主要為發(fā)音困難護(hù)理時(shí)要給患者示范口型，一字一句面對(duì)面地教。讀書看報(bào)，聽廣播等外界信息直接傳遞加深記憶。見表3。

表3 護(hù)理患者生活質(zhì)量相關(guān)的其它因素

5 討 論

雖然阿爾茨海默病(AD)患者獲得更好的治療護(hù)理，但是鹽酸哌嗪也會(huì)出現(xiàn)最常見的不良反應(yīng)如：腹瀉，肌肉痙攣、乏力、惡心、嘔吐和失眠[7][不良反應(yīng)的發(fā)生頻率是這樣定義的：極常見（≥1/10），常見（≥1/100，＜1/10）少見（≥1/1，000，＜1/100），罕見（≥1/10，000，＜1/1，000）]。極常見：腹瀉、惡心、頭痛；常見:普通感冒、厭食、嘔吐、皮疹、搔癢、幻覺、易激惹、攻擊行為、昏厥、眩暈、失眠、胃腸功能紊亂、肌肉痙攣、尿失禁、乏力、疼痛、意外傷害[7]；少見：癲癇、心動(dòng)過(guò)緩、胃腸道出血、胃及十二指腸潰瘍、血肌酸激酶濃度的輕微增高；罕見：錐體外系癥狀、竇房傳導(dǎo)阻滯、肝功能異常，包括肝炎[8]。

上述這些不良反應(yīng)都是臨床上護(hù)理研究需要加強(qiáng)的，是伴隨著用藥全過(guò)程。因此護(hù)理任務(wù)是艱巨的，每時(shí)每刻都離不開護(hù)理觀察和護(hù)理測(cè)試。

5.1 護(hù)理研究過(guò)程中出現(xiàn)緊急情況時(shí)可采取應(yīng)急預(yù)案

護(hù)理研究中患者出現(xiàn)任何不適，或病情發(fā)生新的變化，或任何意外情況，均應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，做出判斷和采取護(hù)理措施處理。盡全力預(yù)防由于本研究可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 需要患者配合的其他事項(xiàng)

指導(dǎo)用藥：若您需要其他治療(包含藥物治療)，請(qǐng)事先說(shuō)明，并在下次隨訪時(shí)將患者在研究期間采取的其他治療情況告知。

關(guān)于合并用藥：

（1）護(hù)理研究期間禁止使用治療阿爾茨海默病(AD)的其他藥物。

（2）護(hù)理研究期間禁止使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、其他促智藥和中藥滋補(bǔ)劑。

（3）護(hù)理研究期間禁止使用抑制多奈哌齊的代謝的CYP3A4抑制劑(如酮康唑、伊曲康唑和紅霉素)和CYP2D6的抑制劑(如奎寧丁、氟西汀)。

（4）護(hù)理研究期間禁止使用酶的誘導(dǎo)劑(如利福平、苯妥英鈉、卡馬西平)和酒精。

（5）護(hù)理研究期間禁止使用抗膽堿能藥物如神經(jīng)-肌肉阻滯劑(琥珀酰膽堿、新斯的明)、膽堿能激動(dòng)劑(毛果蕓香堿)或β-受體阻滯劑(阿替洛爾、鹽酸普萘洛爾)。

（6）護(hù)理研究期間所有合并用藥均應(yīng)在給藥前咨詢、給藥后告知。

5.3 倫理學(xué)要求

本護(hù)理研究試驗(yàn)遵循赫爾辛基宣言和中國(guó)有關(guān)臨床試驗(yàn)研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行。本試驗(yàn)開始前報(bào)送首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

6 實(shí)驗(yàn)流程表

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：血常規(guī)（紅細(xì)胞數(shù)RBC、血紅蛋白HGB、血小板數(shù)PLT、白細(xì)胞數(shù)WBC)；尿常規(guī)（尿蛋白PRO、尿白細(xì)胞數(shù)URBC、尿胴體KET)；血生化；肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、堿性磷酸酶ALP、總膽紅素TBIL、y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶y-GT、總蛋白TP),腎功能(肌酐Cr、尿素氮BUN)，心肌酶(肌酸激酶CK、乳酸脫氫酶LDH)，空腹血糖GLU，電解質(zhì)(Na＋、K＋、Cr、Ca2+)。

（2）血篩查：梅毒，葉酸，維生素B12，甲狀腺功能T3、T4。

（3）頭部MRI檢查：軸位和冠狀位；既往做過(guò)有診斷參考價(jià)值的頭MRI可免做此項(xiàng)，但應(yīng)有詳細(xì)的影像描述。

（4）本研究受試者可隨時(shí)因藥物的安全性或?qū)Ρ狙芯坑腥魏我蓡?wèn)或出現(xiàn)異常情況，與研究人員聯(lián)系增加隨訪。見表4。

表4 試驗(yàn)流程圖

[1] Evans DA Funkenstein HH.Prevalence of Alzheimer’s disease in a community population of older persons.JAMA 1989;262:2551-2556.

[2] 閆 芳,李淑然,劉 津,等.老年期癡呆和老年抑郁癥的流行病學(xué)調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82:1025-1028.

[3] 田金州,時(shí) 晶,苗迎春,等.阿爾茲海默病的流行病學(xué)特點(diǎn)及其對(duì)公共衛(wèi)生觀念的影響[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,11(1):3-7.

[4] 鄭觀城,腦老化與老年癡呆[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1995:229-231.

[5] 選自臨床心理CT測(cè)查.

[6] 朱未名,胡海燕.阿爾茨海默病的中醫(yī)藥臨床研究概況[J].中醫(yī)雜志,2005,46(5):389-391.

[7] 顧 超,安紅梅.輕度認(rèn)知障礙中醫(yī)證型和用藥規(guī)律分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2011,18(10):27-29.

[8] 邱晨紅,彭 譽(yù),周 華,等.血漿ox-LDL在阿爾茨海默病患者中的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(1):5-8.

R473.74

B

ISSN.2096-2479.2017.41.52.02

王淑輝，女，博士，主任醫(yī)師

Wnt3a調(diào)控骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向海馬神經(jīng)元分化的實(shí)驗(yàn)研究（81100237）

本文編輯：劉欣悅