丁 嵐，周立濤

（1.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

專職化小組護(hù)理模式對(duì)呼吸衰竭患者呼吸機(jī)輔助通氣質(zhì)量與并發(fā)癥的影響分析

丁 嵐1，周立濤2

（1.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

目的探討專職化小組護(hù)理模式對(duì)呼吸衰竭患者呼吸機(jī)輔助通氣質(zhì)量與并發(fā)癥的影響。方法 選取2014年5月～2016年5月我院ICU病房收治的90例采用序貫機(jī)械通氣輔助治療的呼吸衰竭患者，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各45例。對(duì)照組給予全程常規(guī)性護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上成立危重癥專職化小組實(shí)施護(hù)理工作。對(duì)比兩組患者臨床護(hù)理效果指標(biāo)，血?dú)庵笜?biāo)、護(hù)理質(zhì)量及機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組有顯著縮短（P＜0.05），同時(shí)ICU住院時(shí)間也同樣較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。兩組患者護(hù)理前PaCO2、PaO2、SaO2及血pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組血液中的PaCO2水平較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），同時(shí)，SaO2、PaO2水平及血pH值較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05）。觀察組整體護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且治療依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組經(jīng)危重癥專職化護(hù)理小組護(hù)理后的再插管率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 專職化護(hù)理小組可有效縮短呼吸衰竭患者的通氣時(shí)間及住院時(shí)間，改善血?dú)庵笜?biāo)，提升患者護(hù)理滿意度及治療依從性，同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用價(jià)值較高。

專職化小組護(hù)理；呼吸衰竭；通氣質(zhì)量；并發(fā)癥

呼吸衰竭是機(jī)體受創(chuàng)或因呼吸道、肺部疾病等引起的肺部通、換氣功能異常，造成機(jī)體缺氧及二氧化碳滯留后，表現(xiàn)出的一種生理功能和代謝紊亂綜合征，該病進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)通常為呼吸困難及呼吸抑制等，對(duì)患者生命健康威脅極大[1]。臨床中采用機(jī)械通氣輔助治療已成為呼吸衰竭患者的重要治療手段，序貫機(jī)械通氣可幫助患者恢復(fù)通氣，同時(shí)有效改善換氣功能[2]。但在建立人工氣道及撤離呼吸機(jī)的過程中，對(duì)造成的患者生理或心理影響將帶來嚴(yán)重的心理壓力及精神干擾，從而影響療效及治療過程依從性。另一方面，傳統(tǒng)護(hù)理模式因局限性，無法對(duì)危重癥患者的心理壓力進(jìn)行有效消除。有研究表明，由專職護(hù)士組成的專職化護(hù)理小組可提高機(jī)械通氣患者的通氣質(zhì)量，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并可大幅提升臨床護(hù)理滿意度[3]。因此本研究針對(duì)性地成立危重癥專職化小組應(yīng)用于呼吸衰竭患者的臨床護(hù)理工作中，通過觀察患者臨床指標(biāo)，血?dú)庵笜?biāo)、護(hù)理質(zhì)量及機(jī)械通氣并發(fā)癥，擬對(duì)呼吸衰竭患者的護(hù)理工作做出實(shí)際指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年5月我院ICU病房收治的90例采用序貫機(jī)械通氣輔助治療的呼吸衰竭患者，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各45例。對(duì)照組男24例，女21例；年齡53～76歲，平均年齡（63.5±3.4）歲；病因：重癥肺炎21例，慢性阻塞性肺疾病6例，重癥肺結(jié)核10例，支氣管哮喘8例。觀察組男22例，女23例；年齡54～74歲，平均年齡（66.1±2.9）歲；病因：重癥肺炎18例，慢性阻塞性肺疾病7例，重癥肺結(jié)核11例，支氣管哮喘9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)制訂的呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者均行序貫機(jī)械通氣治療；（3）患者無精神疾病史、無交流溝通障礙，能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通；（4）患者呼吸頻率需＞25次/min，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)中PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有臟器功能嚴(yán)重減退或衰竭；（2）具有免疫功能缺陷?。唬?）惡性腫瘤者；（4）患重型精神疾病，無行為負(fù)責(zé)能力；（5）不愿參加本次研究者。兩組患者性別、年齡及病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

兩組患者均采取抗生素預(yù)防感染，并采用序貫機(jī)械通氣，如治療期間發(fā)生突發(fā)性呼吸不暢時(shí)采用萬托林（西班牙葛蘭素史克集團(tuán)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140104）進(jìn)行平喘，排痰不暢者需給予氨溴索化痰（澳美制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字HC20120013）。對(duì)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)性護(hù)理，包括定期給予患者排痰、翻身及觀察各項(xiàng)生命體征等護(hù)理工作；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用專職化護(hù)理小組實(shí)施護(hù)理工作，具體為：（1）成立危重專職化護(hù)理小組，小組成員由醫(yī)院專職護(hù)理管理委員討論篩選決定。小組由7名女性護(hù)理人員組成，年齡25～46歲，平均年齡（28.47±3.69）歲，均具有5年以上ICU病房工作經(jīng)歷，包括主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士2名，本科學(xué)歷3名，大專學(xué)歷4名。（2）成員培訓(xùn)：于護(hù)理工作開始前邀請(qǐng)2名呼吸內(nèi)科專家對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：呼吸衰竭的發(fā)病原因及病理特點(diǎn)；序貫機(jī)械通氣指征及參數(shù)的調(diào)節(jié)選擇；對(duì)于肺部感染相關(guān)時(shí)間窗的判斷；機(jī)械排痰技術(shù)；對(duì)于口腔插管患者的相關(guān)口腔護(hù)理；安全的拔管措施；氣囊壓力的監(jiān)測(cè)。對(duì)患者呼吸行為訓(xùn)練。（3）護(hù)理質(zhì)量控制職責(zé)的劃分：由醫(yī)院專職護(hù)理管理委員對(duì)機(jī)械通氣質(zhì)量進(jìn)行每月檢查監(jiān)督，同時(shí)將機(jī)械通氣護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組成員掌握的機(jī)械通氣及人工氣道的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行考核，制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染及控制標(biāo)準(zhǔn)。小組成員每月召開呼吸機(jī)質(zhì)量控制會(huì)議，提出前一階段工作的不足點(diǎn)，并制定改進(jìn)方案。小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)把握疾病以外環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，包括氣囊腔及口腔分泌物的清理、重視呼吸機(jī)管道管理、環(huán)境因素的控制、護(hù)理人員手衛(wèi)生的監(jiān)督及排痰技巧的培訓(xùn)。組員則負(fù)責(zé)對(duì)所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)及實(shí)施基礎(chǔ)性護(hù)理工作等。（4）護(hù)理工作：小組成員于早、中、晚間跟隨主治醫(yī)師進(jìn)行查房，密切關(guān)注患者病情進(jìn)展，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整。護(hù)理人員于每日檢查患者氣管插管固定情況；定期對(duì)病房?jī)?nèi)空氣進(jìn)行消毒，保持空氣流通；每日于早、中、晚間對(duì)患者實(shí)施口腔護(hù)理，同時(shí)用復(fù)方氯已定含漱液（深圳南粵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920104）對(duì)口腔進(jìn)行清潔處理；嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理工作中的手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；幫助患者將床頭抬高，并協(xié)助患者定時(shí)更換體位，促進(jìn)食物由氣管中及時(shí)排出。協(xié)助患者盡早下床進(jìn)行下肢功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈栓塞的發(fā)生[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

（1）臨床護(hù)理療效指標(biāo)：有創(chuàng)通氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間

（2）血?dú)庵笜?biāo)：于護(hù)理前后采用采用CCA-TS血?dú)夥治鰞x（美國(guó)OPTI Medical Systems）測(cè)定患者二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）及pH值。

（3）護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理滿意度：采用我院自行擬定的護(hù)理滿意度調(diào)查量表，于患者出院當(dāng)天進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查。調(diào)查表包括10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分為滿意、基本滿意、不滿意3級(jí)，滿分為30分，總分＞25為滿意，20～25分為基本滿意，＜20分為不滿意，分值越高表明滿意度越高。該量表經(jīng)檢驗(yàn)信效度為0.82，證明信效度較高。治療依從性：依從性分為完全配合、勉強(qiáng)配合及拒絕配合三項(xiàng)。完全配合：患者能夠自愿規(guī)范地按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管；勉強(qiáng)配合：患者醫(yī)務(wù)人員的反復(fù)督促提醒下能按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管；拒絕配合：患者拒絕治療，要求拔管。

（4）機(jī)械通氣并發(fā)癥：再插管率和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分率（%）（百分?jǐn)?shù)）表示，采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理療效比較

觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（P＜0.05），同時(shí)ICU住院時(shí)也較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床護(hù)理療效比（±s，d）

表1 兩組患者臨床護(hù)理療效比（±s，d）

ICU住院時(shí)間對(duì)照組 45 7.2±2.6 15.0±5.8 17.2±6.2觀察組 45 5.6±2.4 12.7±4.6 14.8±5.3 t 3.03 2.08 2.39 P 0.003 0.04 0.019組別 n 有創(chuàng)通氣時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患者護(hù)理前PaCO2、PaO2、SaO2及血pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組血液中的PaCO2水平較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），同時(shí)，SaO2、PaO2水平及血pH值較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

組別 n PaCO2（mmHg） SaO2（%） PaO2（mmHg） 血pH值護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 45 48.34±0.69 45.56±0.83 83.35±5.41 95.64±4.42 72.74±3.85 80.47±5.72 6.34±0.67 7.23±0.42觀察組 45 48.15±0.77 37.55±0.75 82.48±6.38 87.57±5.61 72.23±4.53 93.54±4.26 6.74±0.82 7.64±0.37 t 1.23 48.03 0.7 7.58 0.58 12.29 1.27 4.91 P 0.221 0.000 0.487 0.000 0.566 0.000 0.208 0.000

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量及依從性比較

觀察組整體護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且治療依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量及依從性比較（n，%）

2.4 兩組患者再插管率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組經(jīng)危重癥專職化護(hù)理小組護(hù)理后再插管率及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

3 討 論

呼吸衰竭對(duì)患者機(jī)體的損傷極大，其可造成腦組織缺氧，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷，同時(shí)其還將對(duì)心臟及和血液循環(huán)功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致心律失常及血壓升高等臨床癥狀[5]。臨床中主要通過呼吸機(jī)輔助通氣來糾正呼吸衰竭造成的機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)及代謝功能紊亂，而在呼吸機(jī)輔助通氣治療過程中，患者的依從性是影響治療效果的關(guān)鍵[6]，從而如何提升患者對(duì)于呼吸機(jī)輔助通氣治療的接受性及配合性對(duì)降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提升治療成功率具有重要意義。序貫機(jī)械通氣是指在臨床中患者使用呼吸機(jī)未滿足撤機(jī)和拔管的條件下，提前進(jìn)行氣管拔管處理，由有創(chuàng)機(jī)械通氣改變至無創(chuàng)機(jī)械通氣，該通氣方式可有效縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，同時(shí)降低機(jī)體痛苦，減輕了患者的精神緊張狀態(tài)[7]。因此在臨床護(hù)理中如何對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，并準(zhǔn)確把握由有創(chuàng)氣改變至無創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)，是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

表4 兩組患者再插管率及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

本研究結(jié)果表明，經(jīng)專職化護(hù)理小組護(hù)理的觀察組患者，有創(chuàng)通氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，這一結(jié)果揭示了專職化護(hù)理小組這一先進(jìn)護(hù)理模式能較傳統(tǒng)護(hù)理模式更快地改善呼吸衰竭患者的臨床癥狀，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，同時(shí)降低了患者住院負(fù)擔(dān)。石惠[9]通過在呼吸內(nèi)科設(shè)立危重癥專職護(hù)理小組后同樣發(fā)現(xiàn)，專職護(hù)理小組可有效提升患者的臨床護(hù)理療效，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中的觀察組經(jīng)護(hù)理后，血液中的PaCO2水平較對(duì)照組顯著降低，同時(shí)，SaO2、PaO2水平及血pH值較對(duì)照組顯著升高，證明專職化護(hù)理小組模式可有效提升患者的肺通氣功能，從而改善相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)[10]，這一結(jié)果同樣與患者排痰效果及排痰方式的明顯改善密切相關(guān)。觀察組經(jīng)護(hù)理后，再插管率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明專職化護(hù)理小組式護(hù)理干預(yù)措施能夠降低呼吸衰竭患者的氣管再插管率，這與專職化護(hù)理小組成員定期操作技能及理論知識(shí)的培訓(xùn)直接相關(guān)。研究表明，有創(chuàng)通氣時(shí)間的縮短將明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[11]。而本研究中經(jīng)專職化護(hù)理小組評(píng)估指導(dǎo)后，主治醫(yī)師能更加準(zhǔn)確地掌控肺部感染的時(shí)間窗，在感染出現(xiàn)早期及時(shí)撤下氣管導(dǎo)管，大大提升了呼吸衰竭患者拔管的安全性，同時(shí)早期拔管可有效縮短有創(chuàng)通氣的時(shí)間及氣管插管留置時(shí)間，對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的降低具有重要意義[12]。本研究中觀察組治療依從性及出院時(shí)整體護(hù)理滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者治療依從性的提升是得到以上一系列結(jié)果的主要原因，依從性的提高需要患者對(duì)治療存在正確的認(rèn)知，同時(shí)掌握配合治療的方法，這需要護(hù)患之間的良好溝通和互相信任來維持[13]。

綜上所述，專職化護(hù)理小組可有效縮短呼吸衰竭患者的通氣時(shí)間及住院時(shí)間，改善血?dú)庵笜?biāo)，提升患者護(hù)理滿意度及依從性，同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床護(hù)理工作中的實(shí)用價(jià)值較高。

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ObjectiveTo investigate the effect of fulltime nursing team for patients with respiratory failure on assist ventilation quality and complication. Methods 90 respiratory failure patients with assist ventilation in ICU were randomly divided into the control groups and the observation group (n=45). The patients in the control group were nursed with the routine nursing mode, the patients in the observation group were nursed with the fulltime nursing team mode based on the control group. Results The invasive ventilation time, mechanical ventilation time and the length of stay in ICU were observably shorter than the control (P＜0.05). There were no differences between the two groups on the levels of PaCO2, PaO2, SaO2 and pH (P＞0.05). The PaCO2 was observably higher, and PaO2, SaO2 and pH were significantly lower than the control group(P＜0.05). The Nursing satisfaction and compliance were better than the control (P＜0.05). The reintubation rate and VAP rate were also lower than the patients in the control group (P＜0.05). Conclusions Professional nursing team can effectively shorten the duration of ventilation in patients with respiratory failure and hospitalization time, improve the blood gas indexes, improve patient care satisfaction and compliance, while reducing the complications, high practical value in clinical nursing work.

Specialized group care; Respiratory failure; Ventilation quality; Complications

R473.72

B

ISSN.2096-2479.2017.41.25.03

周立濤 作者簡(jiǎn)介：丁 嵐（1975-），女，湖北省宜昌市人，本科，主管護(hù)師，研究方向：重癥護(hù)理

本文編輯：張 鈺