顧曉蓉，管詠梅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

·護(hù)理管理·

兒童早期預(yù)警評(píng)分在心胸外科病房的應(yīng)用分析

顧曉蓉，管詠梅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

兒童早期預(yù)警評(píng)分；心胸外科病房；應(yīng)用分析

在兒科醫(yī)院內(nèi)，8.5%～14.0%的兒童心臟驟停發(fā)生在病房，兒童心臟驟停存活率非常低，在幸存者中有35%的患兒帶有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［1］。先天性心臟病術(shù)后，由于心輸出量持續(xù)較低、急性失代償事件、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈分流阻塞、肺動(dòng)脈高壓、冠狀動(dòng)脈阻塞等原因，病情變化快，增加了心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于危重患兒的病情評(píng)估，一直是衡量護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)，也是急救工作的重要環(huán)節(jié)［2］。C-CHEWS評(píng)分系統(tǒng)能及時(shí)更好地識(shí)別“潛在急危重”患兒，該工具在美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院取得良好的效果；根據(jù)患兒評(píng)分，提升監(jiān)護(hù)級(jí)別。做到早期識(shí)別和早期治療，防止兒童心臟驟停在心胸外科病房的發(fā)生。我院小兒心胸外科從2013年6月起引入波士頓兒童醫(yī)院C-CHEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)先心病患兒進(jìn)行病情的評(píng)價(jià)，并制定相應(yīng)的處理流程使用情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年6月—2015年5月，護(hù)士對(duì)收治入我科的患兒進(jìn)行基本資料收集，臨床數(shù)據(jù)由床旁多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)和人工監(jiān)測(cè)2種方法獲得。

1.2 方法 評(píng)估的3個(gè)時(shí)段：患兒入院當(dāng)天，從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回病房48 h內(nèi)，病情發(fā)生變化時(shí)。護(hù)士每4小時(shí)使用C-CHEWS早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，在預(yù)警評(píng)分的表格上根據(jù)每個(gè)患兒實(shí)際參數(shù)進(jìn)行評(píng)分。CCHEWS早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)分神經(jīng)、心血管、呼吸3個(gè)系統(tǒng)的生理指標(biāo)（包括心率、呼吸頻率、神志、用氧情況、氧飽和度等），每個(gè)系統(tǒng)0～3分；還包括工作人員關(guān)注和家庭關(guān)注的兩個(gè)方面，如果存在問(wèn)題加1分，總分11分。分值越高，提示該患兒潛在的病情越危重，發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)分0～2分是病情相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，護(hù)士在床尾使用綠色標(biāo)記，每4小時(shí)持續(xù)評(píng)估患兒；3～4分是病情較重的狀態(tài)，使用黃色標(biāo)記，提醒醫(yī)師和護(hù)士要警惕該患兒的病情，增加評(píng)估頻率每2小時(shí)評(píng)估；大于5分是病情最危急狀態(tài)，護(hù)士在床尾使用紅色標(biāo)記，提醒醫(yī)師和護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒的病情變化。

1.3 制定相應(yīng)處理流程 根據(jù)制定相應(yīng)處理流程，評(píng)分0～2分，護(hù)士給予常規(guī)評(píng)估和護(hù)理；評(píng)分3～4分，護(hù)士需要增加評(píng)估頻率和給予相應(yīng)的護(hù)理措施，通知總責(zé)任護(hù)士和床位醫(yī)師，治療小組討論干預(yù)方案、考慮是否轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室并做好記錄；大于5分，床位醫(yī)師必須到床邊評(píng)估，通知主治醫(yī)師和治療小組討論治療計(jì)劃并做好記錄，考慮是否啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，或者轉(zhuǎn)運(yùn)至 CICU繼續(xù)治療［3］。

1.4 人員培訓(xùn) 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，了解早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)使用意義，使用C-CHEWS評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估流程和處理規(guī)范。模擬案例進(jìn)行評(píng)估和處理的演練。使每名護(hù)士都能掌握該表的使用規(guī)范，并能根據(jù)相應(yīng)的分值采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.5 質(zhì)量控制 護(hù)士長(zhǎng)和總責(zé)護(hù)士分成兩組，每天定時(shí)檢查護(hù)士運(yùn)用C-CHEWS評(píng)估系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)果和患兒的實(shí)際病情是否相符，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，保證評(píng)估的一致性和科學(xué)性。

2 結(jié)果

共收集7 506例患兒的資料，并計(jì)算C-CHEWS評(píng)分。其中，經(jīng)C-CHEWS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥5分患兒共40例，男29例，占72.5%，女11例，占27.5%?；純耗挲g13 d～6歲，平均年齡12.61個(gè)月，體重3.5～19.5 kg，平均體重 8.72 kg。

2.1 患兒C-CHEWS評(píng)分分布情況 見表1。護(hù)士運(yùn)用C-CHEWS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥5分患兒40例，占所有運(yùn)用C-CHEWS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分患兒的0.53%。所有CCHEWS評(píng)分≥5分的患兒都經(jīng)床位醫(yī)師在床旁評(píng)估，經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師和治療小組討論治療方案并做好記錄，全部轉(zhuǎn)運(yùn)至CICU進(jìn)一步治療，其中14例患兒進(jìn)行了皮囊加壓和胸外按壓，經(jīng)過(guò)急插管啟動(dòng)了應(yīng)急系統(tǒng)，14例患兒占所有C-CHEWS評(píng)分≥5分患兒的35%。

表1 患兒C-CHEWS評(píng)分分布情況

2.2 C-CHEWS評(píng)分≥5分患兒疾病分布情況 見表2。

2.3 40例C-CHEWS評(píng)分≥5分患兒轉(zhuǎn)歸情況 見表3。40例C-CHEWS評(píng)分≥5分患兒經(jīng)轉(zhuǎn)入CICU進(jìn)一步治療，77.5%的患兒經(jīng)治療后，安返病房后出院；其中有8例患兒因并發(fā)低心排、心力衰竭、多臟器衰竭等在入CICU 9 h～6 d內(nèi)病死；1例患兒未好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療并出院。

表2 C-CHEWS評(píng)分≥5分患兒疾病分布情況

表3 40例C-CHEWS評(píng)分≥5分患兒轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

3.1 危重患兒顏色識(shí)別系統(tǒng) 通過(guò)床尾掛醒目顏色識(shí)別系統(tǒng)，根據(jù)患兒的危重度不同，用不同的顏色區(qū)別，提醒醫(yī)師和護(hù)士警惕患兒的病情，提高評(píng)估頻率，提高護(hù)理等級(jí)。醫(yī)師對(duì)護(hù)士的評(píng)估分值非常重視，積極采取有效預(yù)防措施，減少了心臟驟停在胸外科病房的發(fā)生率，近2年在病房?jī)?nèi)未發(fā)生1例心臟驟停事件。

3.2 早期預(yù)警能預(yù)測(cè)患兒病死率 表2顯示，TOF以上的復(fù)雜性先天性心臟病患兒的C-CHEWS評(píng)分≥5分比例高。我們應(yīng)用早期預(yù)警評(píng)分能鑒別住院死亡的高?；純海A(yù)測(cè)危重患兒的病死率。表3顯示，CCHEWS評(píng)分≥5分患兒的病死率高達(dá)20%，未好轉(zhuǎn)率為2.5%。早期預(yù)警評(píng)分能預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)入ICU率，也能預(yù)測(cè)住院患兒的死亡［4］；能及時(shí)篩查出預(yù)后不良的患兒，醫(yī)師護(hù)士對(duì)患兒采取預(yù)防措施，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)治療，提高搶救成功率是有非常積極的臨床意義［5］。使患兒得到早期干預(yù)，得到較好的轉(zhuǎn)歸。

3.3 用早期預(yù)警進(jìn)行護(hù)理等級(jí)劃分 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有不完善的護(hù)理等級(jí)分級(jí)制度，使許多患兒的實(shí)際病情和其護(hù)理等級(jí)不一致，即有可能使護(hù)士對(duì)病情的忽視又有可能造成浪費(fèi)護(hù)理人力的情況。我們借鑒美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院的顏色識(shí)別系統(tǒng)，紅色，C-CHEWS評(píng)分5分以上時(shí)，預(yù)示著患兒病情存在潛在危險(xiǎn)性，需對(duì)其進(jìn)行I級(jí)護(hù)理；黃色，3～4分顯示患兒的病情相對(duì)重，對(duì)其進(jìn)行Ⅱ級(jí)護(hù)理；綠色，2分以下提示患兒病情較輕，給其Ⅲ級(jí)護(hù)理。護(hù)士根據(jù)實(shí)際病情的變化進(jìn)行評(píng)分，隨時(shí)調(diào)整顏色系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的等級(jí)護(hù)理措施，可以提高護(hù)士對(duì)患兒病情變化的敏感性，來(lái)鑒別危重患兒，最大限度減少院內(nèi)心臟驟停的發(fā)生。

3.4 提高護(hù)士對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感，也能提高患兒和醫(yī)師滿意度 C-CHEWS評(píng)分按患兒客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)分，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易被護(hù)理人員接受。護(hù)士不再單純機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見性的進(jìn)行評(píng)估，使護(hù)士由簡(jiǎn)單的醫(yī)囑執(zhí)行者變?yōu)橹鲃?dòng)的觀察者、干預(yù)者［6］。也提高護(hù)士對(duì)自身職業(yè)認(rèn)同感和價(jià)值感。通過(guò)運(yùn)用早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，為醫(yī)護(hù)準(zhǔn)確溝通病情提供依據(jù)，能及時(shí)篩查出可能預(yù)后不良的患兒。需要護(hù)理人員有熟練的評(píng)估能力，嫻熟的技能，良好的溝通能力，通過(guò)醫(yī)師和護(hù)士治療小組高效率的協(xié)調(diào)，有效的配合，提高了醫(yī)師對(duì)護(hù)理人員評(píng)估能力和搶救配合的滿意度［7］。也通過(guò)醫(yī)護(hù)人員爭(zhēng)分奪秒的搶救和治療，把患兒從死亡線上拉回來(lái)，提高了患兒及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提升患兒和家屬對(duì)醫(yī)院的滿意度［8］。

4 小結(jié)

正確鑒別危重患兒，是急救工作的重要環(huán)節(jié)，但對(duì)于早期預(yù)警評(píng)分的使用，尚不夠普遍，C-CHEWS兒童早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)剛開始在國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)院內(nèi)運(yùn)用，其預(yù)測(cè)能力還需要大樣本量使用，需要持續(xù)、大量的檢驗(yàn)，不斷改進(jìn)工具，找出最佳臨界值，不斷完善，最終形成有預(yù)測(cè)力的早期預(yù)警評(píng)分。

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R473.72

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1009-8399（2017）05-0083-03

2015-11-03

顧曉蓉（1970—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

管詠梅（1969—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

2012年上海兒童醫(yī)學(xué)中心院級(jí)科研項(xiàng)目。

（本文編輯：張夢(mèng)佳）