徐 勵

（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

不同鼻飼方案對神經(jīng)科危重癥患者胃潴留的效果

徐 勵

（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

鼻飼；神經(jīng)科；重癥患者；胃潴留

危重患者應(yīng)盡可能在入ICU的24～48 h實施腸內(nèi)營養(yǎng)［1］；神經(jīng)危重癥患者常伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，抑制迷走神經(jīng)功能，胃腸蠕動減弱，胃排空延遲，易發(fā)生功能性胃潴留［2］。胃潴留一旦發(fā)生，不僅影響了腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，更易導(dǎo)致返流、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，致使患者的住院時間延長、病死率增加［3］。目前對胃潴留發(fā)生機制及原因尚不清楚，臨床干預(yù)的效果也不明顯，因而本研究旨在觀察改變鼻飼灌注及胃腸道休息時間的配比來減少胃潴留量的可行性，并最終得出1種合理、高效、科學(xué)的灌注方案。我院對NICU住院患者實施3種不同的鼻飼方案，并觀察其胃殘余量的情況?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年1月—2015年2月收治于我院神經(jīng)科監(jiān)護室的住院患者150例，其中男94例，女56例；年齡 56～86歲，平均年齡（68.6±13.2）歲；臨床診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血25例，腦外傷43例，硬膜下血腫39例，顱底骨折43例。按隨機數(shù)字表法分為3組各50例。3組患者的年齡、性別、病種分布、格拉斯哥評分、ICU內(nèi)住院天數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼喂養(yǎng)的方法 3組患者均使用華瑞公司進口經(jīng)鼻喂養(yǎng)管（F12）喂養(yǎng)，置管深度均為55 cm，并于入科或術(shù)后24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，在鼻飼第3天達到全量（能全力1 500 mL），每組均于晨8時開始鼻飼，鼻飼時床頭抬高30°，鼻飼速度按照不同喂養(yǎng)方案的喂養(yǎng)時間平均分配。行鼻飼前確保胃管在胃內(nèi)，灌注前后均使用溫開水20 mL沖洗胃管。

1.2.1.1 持續(xù)16 h營養(yǎng)泵喂養(yǎng)組（持續(xù)16 h組） 持續(xù)營養(yǎng)泵喂養(yǎng)16 h，禁食8 h。

1.2.1.2 間斷 24 h營養(yǎng)泵喂養(yǎng)組（3 h／單元組） 將24 h分為8個時間單元，每單元為3 h，其中2 h持續(xù)泵注，1 h停止泵注。

1.2.1.3 間斷 24 h營養(yǎng)泵喂養(yǎng)組（6 h／單元組） 將24 h分為4個時間單元，每單元為6 h，其中4 h持續(xù)泵注，2 h停止泵注。

1.2.1.4 并發(fā)癥的預(yù)防措施 暫停喂養(yǎng)時及胃管內(nèi)給藥前后，使用30 mL溫水沖洗管道避免堵管；營養(yǎng)液只在泵飼時使用配套加熱器進行加溫；營養(yǎng)液按規(guī)定必須在24 h內(nèi)輸完，避免其污染、變質(zhì)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 研究顯示，神經(jīng)危重癥患者發(fā)病1周之內(nèi)發(fā)生胃潴留的發(fā)生率最高，約為68%，其中第3～4天達到高峰［4］。因此，本研究以鼻飼第4天作為觀察日，每隔 4 h觀察患者的胃潴留量（8：00、12：00、16：00、20：00、0：00、4：00），方法為護士取 50 mL注射器，按照統(tǒng)一的培訓(xùn)流程和要求通過留置的胃管抽吸胃內(nèi)殘留量并記錄，并將抽取液緩慢回納至胃內(nèi)，時間不得小于5 min，輸注完畢需用30 mL溫開水沖洗管道。當(dāng)胃內(nèi)殘留量＞200 mL時診斷為胃潴留［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用百分比的形式表示，組間比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者鼻飼后胃潴留發(fā)生率的比較 見表1。

2.2 3組患者鼻飼24 h內(nèi)胃潴留量變化的比較 見表2。

表1 3組患者鼻飼后胃潴留發(fā)生率的比較

表2 3組患者鼻飼24 h內(nèi)胃潴留量變化的比較

2.3 3 h單元組和6 h單元組護理工作量 見表3。

表3 3 h單元組和6 h單元組護理工作量 （次）

3 討論

3.1 神經(jīng)危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性及特點神經(jīng)危重癥患者發(fā)病早期生理上處于高代謝狀態(tài)，組織大量分解以應(yīng)對應(yīng)激狀態(tài)下的能量需求，同時意識障礙、吞咽困難又阻礙了患者的攝入，因此，早期足量的營養(yǎng)支持對患者的預(yù)后極其重要。目前，研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者在入ICU 24～48 h內(nèi)開展腸內(nèi)營養(yǎng)［6-7］；可調(diào)整代謝狀況、改善蛋白質(zhì)合成及免疫功能，滿足機體對能量及其他營養(yǎng)物質(zhì)的需求，維持各臟器功能［8-9］；降低危重患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短住院時間［10-11］。據(jù)報道，經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)發(fā)生胃腸不耐受的概率為 56.3%［12-13］；其中，高胃殘留量發(fā)生率為78%，是最常見的并發(fā)癥之一［14］；80%的顱腦損傷患者胃排空時間明顯延長［15］；提示神經(jīng)外科重癥患者在急性期存在消化道功能障礙，而其中胃潴留的發(fā)生率約為50%［16］。因此，在行早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，如何控制胃儲留的發(fā)生對腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實施至關(guān)重要。

3.2 間斷24 h營養(yǎng)泵喂養(yǎng)方案可有效降低胃潴留的發(fā)生率 胃腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點是可精確鼻飼的流量、流速及溫度，使?fàn)I養(yǎng)液能夠均勻而緩慢地進入胃腸道，從而減少不良反應(yīng)［17-18］。與間歇鼻飼法相比，腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注法更有利于降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者的胃潴留、腹瀉、返流、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率［19］。因此，使用營養(yǎng)泵行腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)被臨床廣泛認可。然而在臨床使用中，腹脹、胃潴留等并發(fā)癥仍存在，本研究期望通過改進持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的方案，尋求一種操作簡便、工作量小、易于操作、患者耐受性好的營養(yǎng)灌注方案，為神經(jīng)危重癥患者順利開展腸內(nèi)營養(yǎng)提供有力的依據(jù)。本研究顯示，3種灌注方案中持續(xù)16 h組的胃潴留發(fā)生率最高，顯著高于間斷24 h組（P＜0.01），該結(jié)果與李萍等［20］的研究結(jié)果一致，說明選用不同方案的持續(xù)營養(yǎng)泵實施腸內(nèi)營養(yǎng)，胃潴留的發(fā)生率存在顯著差異，臨床護理人員可以通過選用間斷24 h的營養(yǎng)泵喂養(yǎng)方案，來預(yù)防或降低胃潴留的發(fā)生率。

3.3 間斷24 h喂養(yǎng)中以6 h為單元比3 h為單元的方案更適合于臨床推廣 報道稱300 mL勻漿膳食的胃排空時間為 118 min，300 mL水的胃排空時間為35 min［21］。李萍等［20］將 24 h分割為 8個單元，每單元為3 h，其中2 h為鼻飼，而后給予胃腸休息1 h來幫助患者消化及胃排空，研究證明此種方案相較于持續(xù)營養(yǎng)泵喂養(yǎng)更適合于ICU患者。ICU護士的工作繁忙，需隨時應(yīng)對各種突發(fā)情況以保障患者的生存需求，3 h為單元的喂養(yǎng)方案實施難度較大。因此，在此研究的基礎(chǔ)上，設(shè)定出更合理喂養(yǎng)方案，便于護理人員操作，確保各項工作的有序進行是解決ICU合理腸內(nèi)營養(yǎng)的重要問題。ASPEN 2009腸內(nèi)營養(yǎng)推薦意見提出，經(jīng)胃喂養(yǎng)得到患者達到喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后或可每6～8 h監(jiān)測胃潴留量1次，胃殘余量＜500 mL時，若無不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止腸內(nèi)營養(yǎng)［1］?；? 500 mL總量的前提下，將2個3 h單元合并，而該6 h單元組每單元的總量為375 mL未超過上限，且輸注后仍有2 h的胃腸道排空間歇，因而6 h單元方案的可行性大、操作性也相對較強。表1顯示，3 h單元組與6 h單元組的胃潴留發(fā)生率為4%和6%，說明2種間斷營養(yǎng)泵喂養(yǎng)方案預(yù)防和降低胃潴留發(fā)生率的效果相仿。但從表3中可以看出，6 h單元組與3 h單元組的工作量存在差異（P＜0.05），說明以6 h為單元的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案人力成本較低、護理人員實施更便利，在有效實施NICU早期腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，可提高了護理人員的執(zhí)行力，減少重復(fù)勞動，提升護士滿意度。

4 小結(jié)

神經(jīng)外科重癥患者胃潴留發(fā)生率高，行早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，可選用間斷24 h營養(yǎng)泵喂養(yǎng)法降低胃潴留發(fā)生，與3 h單元組相比6 h單元組可減少護理人員的重復(fù)勞動，提高執(zhí)行力，更適合在ICU內(nèi)推廣。

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R473.74

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1009-8399（2017）05-0050-04

2015-09-06

徐 勵（1980—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理管理。

（本文編輯：張夢佳）