王 園，王科峰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004）

快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

王 園，王科峰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004）

肺癌；胸腔鏡；圍手術(shù)期；快速康復(fù)外科

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，是對(duì)人民生命和健康危害極大的惡性腫瘤之一。2015年中國(guó)肺癌新發(fā)病例73.33萬(wàn)，死亡病例 61.02萬(wàn)［1］。快速康復(fù)外科（fasttrack surgery，F(xiàn)TS）是丹麥哥本哈根大學(xué)哈維德夫醫(yī)院的胃腸外科專家Kehlet等于2002年提出的外科理念［2］。FTS的核心是將微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中麻醉和圍手術(shù)期護(hù)理等多學(xué)科進(jìn)行優(yōu)化整合，最大限度地降低患者的痛苦，加快患者的恢復(fù)，縮短圍手術(shù)期住院時(shí)間，降低患者的病死率。有效的圍手術(shù)期護(hù)理與胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合，可提高患者的康復(fù)速度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月—2016年3月于我院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者82例，年齡42～67歲。病程4～15個(gè)月，平均病程7.2個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜70歲，術(shù)前診斷為肺癌，符合腔鏡手術(shù)指證，依從性好且自愿參與研究，擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病者，肝、腎功能嚴(yán)重不全者，妊娠或哺乳期者，嚴(yán)重精神病病史者。隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和FTS護(hù)理組各41例，兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料s）

表1 兩組患者一般資料s）

?

1.2 方法 兩組患者均為住在單人病房的患者，以避免因住院時(shí)間重疊而住進(jìn)同一多人病房后因護(hù)理方式不同引起不必要的糾紛。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 常規(guī)護(hù)理組 入院后戒煙戒酒，通過(guò)吹氣球等方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練。術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行常規(guī)宣教，講解肺癌圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。術(shù)前12 h禁食，8 h禁水。術(shù)前晚及術(shù)晨洗腸。術(shù)前2 h留置胃管和導(dǎo)尿管。

1.2.1.2 FTS護(hù)理組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，由專門(mén)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，除了包含常規(guī)的宣教外，詳細(xì)告知康復(fù)各階段促進(jìn)康復(fù)的建議等。術(shù)前2 h禁食、禁水。無(wú)特殊情況不行術(shù)前灌腸、不留置胃管，術(shù)前2 h留置導(dǎo)尿管，術(shù)后4～6 h拔除。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行常規(guī)麻醉與護(hù)理。FTS護(hù)理組術(shù)中維持患者體溫。使用作用時(shí)間較短的麻醉藥物，如七氟醚等，或瑞芬太尼等短效阿片類藥物。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 常規(guī)護(hù)理組 術(shù)后留置胸腔閉式引流管，連續(xù)3 d引流量小于50 mL予以拔除。疼痛時(shí)給予止痛處理。按照傳統(tǒng)方式每日給予術(shù)后補(bǔ)液約2 500～3 000 mL。排氣后逐漸給予流食、半流食和普食。術(shù)后幫助患者咳痰，減少肺部并發(fā)癥。

1.2.3.2 FTS護(hù)理組 無(wú)特殊情況術(shù)后不留置胸腔閉式引流管或術(shù)后盡早拔除。術(shù)后給予靜脈泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。在保證生理需要量的前提下減少輸液量。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，術(shù)后24～48 h給予進(jìn)食。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 （例）

2.2 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和費(fèi)用比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和費(fèi)用（s）

表3 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和費(fèi)用（s）

?

3 討論

FTS的機(jī)制和原理是為了加快患者的康復(fù)速度，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少限制性治療措施，促進(jìn)心肺、胃腸等重要器官功能的恢復(fù)，從而極大縮短術(shù)后康復(fù)期，實(shí)現(xiàn)早日出院、降低醫(yī)療費(fèi)用和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的。FTS適應(yīng)于擇期非急診手術(shù)、非復(fù)雜手術(shù)、無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙、無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者。FTS理念已從早期的胃腸外科逐步擴(kuò)展到肝膽外科、心胸外科和泌尿外科等多種外科專業(yè)，對(duì)圍手術(shù)期治療具有普遍的指導(dǎo)意義。自從FTS概念提出后，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床探索，其先進(jìn)的理念被越來(lái)越多的醫(yī)師所接受，也有越來(lái)越多的患者因此而受益［3-5］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS圍手術(shù)期護(hù)理，能夠降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，可以減少患者的術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用，加快患者的康復(fù)。

3.1 圍手術(shù)期心理護(hù)理的重要性 胸腔鏡肺癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者入院后對(duì)疾病缺乏相關(guān)了解，產(chǎn)生了心理壓力，常會(huì)感到恐懼、緊張和焦慮，嚴(yán)重時(shí)會(huì)拒絕手術(shù)治療。這些情緒會(huì)不同程度地增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。研究表明，患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后壓力失調(diào)癥狀，如嘔吐、惡心、煩躁等，影響其治療和康復(fù)［6］。FTS注重圍手術(shù)期心理護(hù)理，認(rèn)為恰當(dāng)?shù)男g(shù)前宣教有利于緩解患者的不良情緒、加快患者的康復(fù)。經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，一方面向患者宣教常規(guī)肺癌圍手術(shù)期注意事項(xiàng)；另一方面針對(duì)每個(gè)家庭和患者的具體情況，對(duì)患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，進(jìn)行細(xì)致耐心的解釋和安慰，詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后康復(fù)各個(gè)階段的可能時(shí)間、術(shù)后可能遇到的各種情況、加快康復(fù)的各種建議，使患者積極配合手術(shù)治療，平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期?；颊咄ㄟ^(guò)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的治療。

3.2 選擇恰當(dāng)麻醉方法的重要性 術(shù)中麻醉在FTS中具有重要的作用。與全身麻醉比較，硬膜外麻醉和局部麻醉產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥較少，可縮短腸麻痹的時(shí)間，有利于快速康復(fù)。胸腔鏡肺癌根治術(shù)必須采取全身麻醉，可使用作用時(shí)間較短的麻醉藥物，如七氟醚等，或瑞芬太尼等短效阿片類藥物，有利于患者快速清醒、早期活動(dòng)［7］。對(duì)于耗時(shí)長(zhǎng)的大手術(shù)，可以使用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的方法，可減少全身麻醉藥的用量，加快患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理組采用短效麻醉藥物，術(shù)后患者清醒較早，可以早期離床活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)，術(shù)后住院時(shí)間明顯少于常規(guī)護(hù)理組。

3.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備與術(shù)后恢復(fù)胃腸飲食 FTS認(rèn)為傳統(tǒng)的術(shù)前禁食、禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成患者術(shù)后創(chuàng)傷性低血糖和脫水，降低患者的抵抗力，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，并可能造成切口愈合緩慢，延緩其康復(fù)。FTS推薦術(shù)前2 h開(kāi)始禁食、禁水，有助于降低低血糖的發(fā)生，加快康復(fù)速度；不建議術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，因?yàn)闉a藥引起的脫水可能導(dǎo)致患者機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，使腸道內(nèi)的菌群發(fā)生移位，增加了吻合口瘺和胸腔感染的發(fā)生率。FTS建議術(shù)后盡早離床活動(dòng)和早期進(jìn)食，可減少靜脈血栓的發(fā)生率，加快胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)胃腸相關(guān)激素的分泌，減少腸源性感染的發(fā)生；同時(shí)，能夠減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合［8］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理組改變了傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備和術(shù)后進(jìn)食的方式，加快了胃腸功能的恢復(fù)，且在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面明顯低于常規(guī)護(hù)理組。

3.4 導(dǎo)管護(hù)理 FTS推薦，在無(wú)特殊情況時(shí)，術(shù)前不留置胃腸減壓管；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，術(shù)前可留置導(dǎo)尿管，術(shù)后4～6 h拔除。無(wú)特殊情況，術(shù)后不留置胸腔閉式引流管或術(shù)后盡早拔除，可減少因留置導(dǎo)管產(chǎn)生的各類并發(fā)癥；同時(shí)，可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有利于患者早期下床活動(dòng)，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用［9］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理組改變了傳統(tǒng)的術(shù)前留置胃腸減壓管，術(shù)后2～3 d下地活動(dòng)后拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管等傳統(tǒng)護(hù)理方式，縮短了患者的康復(fù)周期，術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯少于常規(guī)護(hù)理組。

3.5 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和保持體溫的重要性 術(shù)后止痛在FTS中占有重要地位，良好的止痛有利于患者早期離床活動(dòng)、恢復(fù)胃腸飲食、減少手術(shù)并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)。疼痛不利于患者咳痰、早期離床活動(dòng)和切口愈合。傳統(tǒng)的止痛方法是疼痛出現(xiàn)時(shí)再行止痛治療，F(xiàn)TS推薦使用鎮(zhèn)痛泵對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性鎮(zhèn)痛，有利于促進(jìn)快速康復(fù)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員要提高鎮(zhèn)痛意識(shí)，讓患者轉(zhuǎn)變“鎮(zhèn)痛劑成癮”的錯(cuò)誤觀念，有效地實(shí)施持續(xù)性鎮(zhèn)痛，降低患者的痛苦。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)護(hù)理組采用傳統(tǒng)的止痛方法，患者可能因?yàn)樘弁矗黾恿诵馗共亢臀呛峡诘膲毫?，術(shù)后支氣管吻合口瘺、支氣管胸膜瘺和血胸的發(fā)生率明顯高于FTS護(hù)理組。在國(guó)內(nèi)，術(shù)中保溫是一個(gè)容易被忽略的問(wèn)題。研究認(rèn)為，超過(guò)2 h的手術(shù)，患者都會(huì)出現(xiàn)體溫降低，而在體溫恢復(fù)過(guò)程中，交感-腎上腺系統(tǒng)的興奮會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺和腎上腺素釋放增多，加劇了機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。低體溫還會(huì)損傷機(jī)體的免疫系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用，減少白細(xì)胞朝感染部位的運(yùn)動(dòng)，降低皮膚的氧供和血流量，抑制氧氣攝取，導(dǎo)致心臟疾病和切口感染的概率增加，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成凝血功能障礙、代謝性酸中毒，甚至多器官功能衰竭。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保持適當(dāng)?shù)氖中g(shù)室溫度，必要時(shí)應(yīng)用加熱裝置，以減少應(yīng)激反應(yīng)和心腦血管并發(fā)癥［10］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理組在術(shù)中注意維持患者體溫，防止免疫系統(tǒng)損傷，降低了感染的發(fā)生率，術(shù)后呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥明顯少于常規(guī)護(hù)理組。圍手術(shù)期護(hù)理在FTS中起到了重要的作用，通過(guò)多學(xué)科合作，改良了以往的護(hù)理觀念，加快了患者的康復(fù)速度，提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015［J］.CA Cancer JClin，2016，66（2）：115-132.

［2］Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］.Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

［3］Agarwal BB， Chintamani， Agarwal S. Fast Track Surgery-Minimizing Side Effects of Surgery［J］.Indian J Surg，2015，77（Suppl 3）：753-758.

［4］Wang JY，Hong X，Chen GH，et al.Clinical application of the fast track surgery model based on preoperative nutritional risk screening in patients with esophageal cancer［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2015，24（2）：206-211.

［5］Lu H，F(xiàn)an Y，Zhang F，et al.Fast-track surgery improves postoperative outcomes after hepatectomy［J］.Hepatogastroenterology，2014，61（129）：168-172.

［6］Padilla Alarcón J，Penalver Cuesta JC.Experience with lung resection in a fast-track surgery program［J］.Arch Bronconeumol，2013，49（3）：89-93.

［7］江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

［8］張海燕，李蕓，余潔玲，等.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2015，29（11C）：4201-4203.

［9］江志偉，黎介壽，汪志明，等.胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的安全性及有效性研究［J］.中華外科雜志，2007，45（19）：1314-1317.

［10］劉小燕，王紅梅，鄭軼峰，等.快速康復(fù)外科護(hù)理在胸腔鏡肺葉切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（9）：45-47.

R473.73

B

1009-8399（2017）05-0045-03

2016-09-05

王 園（1983—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

王科峰（1980—），男，講師，博士，主要從事臨床教學(xué)工作。

遼寧省沈陽(yáng)市科技局人口與健康科技攻關(guān)專項(xiàng)（F16-206-9-09）。

（本文編輯：張夢(mèng)佳）