王婧婷，吳傅蕾，張穎婷，袁長蓉

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

·指南解讀·

2017版NCCN腫瘤患者安寧療護(hù)臨床實(shí)踐指南要點(diǎn)解讀

王婧婷1，吳傅蕾1，張穎婷1，袁長蓉2

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

對2017版NCCN腫瘤患者安寧療護(hù)臨床實(shí)踐指南中有關(guān)安寧療護(hù)的篩查、評估、干預(yù)、再評估和死亡后干預(yù)的主要內(nèi)容加以解讀。

腫瘤患者；安寧療護(hù)；臨床實(shí)踐；指南

全球腫瘤發(fā)病率逐年上升，1／3的腫瘤患者在臨終階段存在中至重度的疼痛、惡心、焦慮、抑郁等癥狀［1］。安寧療護(hù)（palliative care，PC）是以患者及其家庭為中心，致力于有效管理腫瘤患者疼痛和其他痛苦癥狀，并根據(jù)患者及家屬的需求、價值觀、信念和文化為其提供心理社會和精神照護(hù)［2］。近20年，對腫瘤患者救治全程生活質(zhì)量的關(guān)注逐漸增多，安寧療護(hù)也成為綜合腫瘤照護(hù)中不可或缺的重要組成部分［3］。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2017年6月發(fā)布了《2017版安寧療護(hù)臨床實(shí)踐指南》，該指南從安寧療護(hù)的篩查、評估、干預(yù)、再評估和死亡后干預(yù)5個方面對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索、評鑒和匯總［2］。為幫助臨床護(hù)理人員更好地了解新版指南，現(xiàn)就指南主要內(nèi)容解讀如下。

1 指南的內(nèi)容更新

本版指南主要對以下內(nèi)容進(jìn)行了更新：安寧療護(hù)的定義及標(biāo)準(zhǔn)，安寧療護(hù)概述，腫瘤照護(hù)團(tuán)隊(duì)評估，安寧療護(hù)干預(yù)及再評估，需要進(jìn)行安寧療護(hù)咨詢的患者條件，抗癌治療療效及負(fù)擔(dān)，相關(guān)癥狀的管理，社會支持／資源管理，患者及家屬的臨終階段準(zhǔn)備及向臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)換，預(yù)立照護(hù)計劃，加速死亡請求的回應(yīng)，臨終住院患者的照護(hù)，姑息鎮(zhèn)靜，死亡后干預(yù)和安寧療護(hù)藥品附錄。指南形成包括篩查、評估、干預(yù)、再評估和死亡后干預(yù)的流程圖，見圖1。

2 安寧療護(hù)的篩查

初級腫瘤治療團(tuán)隊(duì)需要對所有患者在每次就診時進(jìn)行以下至少1項(xiàng)的篩查：①不能控制的癥狀；②與腫瘤診斷和治療相關(guān)的中到重度困擾的癥狀；③嚴(yán)重的生理、精神和心理社會并發(fā)癥；④潛在性生存期限制性疾病；⑤轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤；⑥患者或家屬關(guān)心的疾病進(jìn)程及臨床決策；⑦患者或家屬的安寧療護(hù)需求和／或患者加速死亡進(jìn)程的需求。符合任1項(xiàng)篩查條件以及特別提出安寧療護(hù)需求的患者都需要進(jìn)一步進(jìn)行完整的安寧療護(hù)評估。不符合以上篩查條件的患者需在下1次就診時再進(jìn)行篩查。同時，腫瘤照護(hù)團(tuán)隊(duì)需要告知患者和家屬相關(guān)的安寧療護(hù)服務(wù)?；颊叩念A(yù)估安寧療護(hù)需求、癥狀預(yù)防以及預(yù)立照護(hù)計劃需要納入討論交流。

3 安寧療護(hù)的評估

符合篩查條件的患者要進(jìn)一步進(jìn)行綜合安寧療護(hù)評估，以評價其進(jìn)行抗癌治療的療效和負(fù)擔(dān)，生理癥狀，心理社會或精神困擾，個人目標(biāo)、價值觀和預(yù)期生存時間，教育及信息需求以及影響照護(hù)的文化因素。

3.1 抗癌治療的療效和負(fù)擔(dān)評估 很多腫瘤癥狀可以通過抗癌治療來控制和緩解，按照NCCN特定疾病指南對患者接受抗癌治療的療效和負(fù)擔(dān)進(jìn)行評估，尤其要關(guān)注特定腫瘤的自身衍生史、患者接受進(jìn)一步治療的反應(yīng)、抗癌治療對于患者及其家庭的意義、重要器官損傷和體力狀態(tài)損傷等潛在治療相關(guān)毒性，以及嚴(yán)重的并發(fā)癥。同時，要根據(jù)患者不同的生命預(yù)期給予不同的抗癌治療建議。

3.2 患者和家屬的目標(biāo)、價值觀、生命預(yù)期及優(yōu)先權(quán)評估 需要識別出患者及其家屬的目標(biāo)和預(yù)期與安寧療護(hù)中臨終關(guān)懷模型的匹配程度大的個案，如果可能的話，需要判斷患者對于自身疾病不可治愈性的了解程度，以及患者是否知道其患腫瘤的幸存率?；颊邔τ诎矊幆熥o(hù)相關(guān)內(nèi)容的優(yōu)先級別排序需要納入評估，包括患者的目標(biāo)、抗癌治療和生活質(zhì)量對于患者的意義等。

圖1 《安寧療護(hù)臨床實(shí)踐指南》形成流程圖

3.3 生理癥狀的評估 腫瘤患者最常見的需要評估的癥狀包括疼痛、呼吸困難、食欲不振、惡病質(zhì)、惡心、嘔吐、便秘、惡性腸梗阻、疲乏、虛弱、無力、失眠、日間鎮(zhèn)靜和譫妄。生理癥狀的評估詳見NCCN關(guān)于發(fā)布的相關(guān)指南。

3.4 心理社會癥狀的評估 對于患者心理社會癥狀的評估應(yīng)關(guān)注疾病相關(guān)的痛苦、心理社會需求、精神需求或生存需求，同時需要評估與社會支持和資源（如家庭、社區(qū)或經(jīng)濟(jì)）相關(guān)的問題。心理社會癥狀的評估詳見NCCN的相關(guān)指南。

3.5 健康教育、信息需求和影響照護(hù)的文化因素評估需評估和了解患者及其家屬的信息和溝通需求及喜好，影響照護(hù)的文化因素和患者及其家屬對于患者疾病狀態(tài)的看法。

3.6 需要進(jìn)行安寧療護(hù)咨詢的患者條件 需要進(jìn)行安寧療護(hù)咨詢的患者條件包括：患生存期限制性腫瘤或可選抗癌方案有限的患者；高癥狀負(fù)擔(dān)，尤其是存在對傳統(tǒng)管理方法無效的非疼痛類癥狀的患者；有多重過敏史或不良反應(yīng)史者；多次急診就診或入院者；有ICU照護(hù)需求的患者；有姑息性支架或姑息性胃造口術(shù)者；高抑郁痛苦評分者；認(rèn)知損傷者；交流障礙者；需要澄清照護(hù)目標(biāo)的患者；患者／家屬或照顧者對于照護(hù)計劃不滿者；很可能發(fā)生疼痛管理不良的患者；要求加速死亡的患者；拒絕參與預(yù)立照護(hù)計劃的患者；周圍社會環(huán)境較差的患者；很可能發(fā)生復(fù)雜悲傷反應(yīng)的患者。

4 安寧療護(hù)干預(yù)

4.1 安寧療護(hù)干預(yù)的患者分類 指南將需要接受安寧療護(hù)干預(yù)的患者分為3類：①預(yù)期生命在數(shù)月至數(shù)年的患者；②預(yù)期生命在數(shù)周至數(shù)月的患者；③預(yù)期生命在數(shù)日至數(shù)周的患者。預(yù)期生命只有幾個小時的臨終患者則需要一些特殊的干預(yù)。目前尚不能進(jìn)行精確的預(yù)期生存時間判斷，但此項(xiàng)信息確實(shí)對于為患者提供適當(dāng)?shù)陌矊幆熥o(hù)干預(yù)十分必要。

4.2 不同預(yù)期生存期的患者安寧療護(hù)干預(yù)重點(diǎn) 對于預(yù)期生存期在數(shù)月至數(shù)年或數(shù)周至數(shù)月的患者，患者希望獲得多少信息以及應(yīng)該給予其家屬多少信息這些內(nèi)容都需要特別考量?；颊呦胍@得預(yù)后信息，希望了解接下來的數(shù)周或數(shù)月將會發(fā)生什么，以及有關(guān)死亡進(jìn)程的指導(dǎo)。了解患者及其家屬進(jìn)行臨床決策的風(fēng)格有助于醫(yī)護(hù)人員了解患者的目標(biāo)、價值觀和對家庭的期待。同時，醫(yī)護(hù)人員也需判斷患者是更重視生命質(zhì)量還是生命長度，為患者提供支持和幫助，幫助其解決未完成的工作以及將經(jīng)濟(jì)和個人事務(wù)進(jìn)行先后排序。

臨終患者希望自身為死亡做好準(zhǔn)備，并幫助其家屬做好自己離世的相應(yīng)準(zhǔn)備。向患者及其家屬進(jìn)行死亡過程的教育對于兩類人群都十分有益，應(yīng)對患者家屬進(jìn)行預(yù)期悲傷的疏解和指導(dǎo)，并確?；颊吆图覍倥c死亡進(jìn)程相關(guān)的需求和目標(biāo)得到尊重。為患者提供可及、持續(xù)且適合的照護(hù)十分必要，除某些患者特別要求以外，應(yīng)確?；颊卟皇枪陋?dú)的死去。

4.3 抗癌治療 預(yù)期生命在數(shù)月至數(shù)年的患者狀態(tài)較佳，且多傾向于進(jìn)行抗癌治療，以延長幸存期并減少腫瘤相關(guān)癥狀［4-5］。對于一些腫瘤的晚期階段，化療優(yōu)于支持性照護(hù)，而且化療可能可以提高患者幸存率，分子靶向治療則可能有助于一些不適于進(jìn)行系統(tǒng)化療的晚期腫瘤患者的癥狀緩解、病情穩(wěn)定和生活質(zhì)量提高?？拱┲委熞c預(yù)先闡明的患者目標(biāo)和優(yōu)先事項(xiàng)相一致，同時輔以相應(yīng)的不良反應(yīng)預(yù)防／管理和安寧療護(hù)。然而，目前多數(shù)患者接受的抗癌治療高于證據(jù)推薦的強(qiáng)度，如非小細(xì)胞性肺癌患者接受多于目前證據(jù)支持的高劑量、多次的姑息放療治療［6］。

預(yù)期生命在數(shù)周至數(shù)月的腫瘤患者則多對治療有所厭倦，其處在居家的環(huán)境，相比治療，這個階段的患者更關(guān)注不良反應(yīng)。患者的目標(biāo)逐漸由延長生命轉(zhuǎn)換為提高生命質(zhì)量，患者可能不再進(jìn)行抗癌治療，轉(zhuǎn)而接受支持性照護(hù)，如安寧療護(hù)和臨終關(guān)懷，以提高患者生活質(zhì)量，而絕非放棄患者。預(yù)期生命在數(shù)天至數(shù)周的患者則應(yīng)終止所有影響其舒適的治療。加強(qiáng)安寧療護(hù)在為患者死亡做準(zhǔn)備之余，主要關(guān)注患者的癥狀管理。

4.4 癥狀管理 安寧療護(hù)的癥狀管理主要集中在疼痛、呼吸困難、厭食／惡病質(zhì)、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、惡性腸梗阻、疲乏／虛弱／無力、睡眠紊亂、日間鎮(zhèn)靜、譫妄和心理社會痛苦-社會支持管理上，詳見NCCN對于各個癥狀管理發(fā)布的相關(guān)指南。需要指出的是，臨終患者癥狀管理與普通患者有差別，如當(dāng)鴉片類藥物用于控制呼吸困難和疼痛時，其劑量不能單憑血壓、呼吸頻率或意識水平的降低而減少；相反，鴉片類藥物在用于緩解中到重度急性或慢性疼痛時可以加大劑量。

5 安寧療護(hù)再評估

所有患者應(yīng)按時接受再評估，患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行及時有效的溝通。患者的治療目標(biāo)和個人期待可能隨著病情的變化而改變，安寧療護(hù)再評估應(yīng)以患者的生命預(yù)期為指導(dǎo)，持續(xù)進(jìn)行并不斷調(diào)整，直至患者死亡或進(jìn)入幸存階段。

安寧療護(hù)再評估中，優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)需要做到：①為患者提供足夠的疼痛和癥狀管理；②患者及其家屬的痛苦減輕；③控制良好；④照顧者負(fù)擔(dān)減輕；⑤關(guān)系增強(qiáng)；⑥生活質(zhì)量提高，患者個人得到發(fā)展和生存意義得到強(qiáng)化。NCCN委員會增添了“制定1套不斷完善的預(yù)立護(hù)理計劃”作為優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)的結(jié)局評價指標(biāo)，學(xué)者們也在不斷探索“優(yōu)質(zhì)死亡”的測量和評價方法。

若通過再評估發(fā)現(xiàn)干預(yù)效果不佳，則需要加強(qiáng)安寧療護(hù)并再對患者和家屬進(jìn)行評估。腫瘤治療團(tuán)隊(duì)也應(yīng)向?qū)I(yè)的安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷及倫理學(xué)相關(guān)專家進(jìn)行咨詢。若發(fā)現(xiàn)患者有未被診斷出的心理疾病、藥物濫用和應(yīng)對機(jī)制不足等情況出現(xiàn)時，應(yīng)將患者推薦至心理醫(yī)師處接受治療。若患者的心理不適長期存在，則應(yīng)加強(qiáng)安寧療護(hù)，并按照NCCN提出的相關(guān)指南對患者的心理癥狀進(jìn)行管理。

6 臨終關(guān)懷

6.1 患者及家屬的臨終階段準(zhǔn)備及向臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)換

當(dāng)患者的各項(xiàng)身體功能狀況預(yù)示其只有6～12個月的生存期時，向腫瘤專家了解臨終關(guān)懷相關(guān)信息有助于患者及其家屬更容易向臨終關(guān)懷照護(hù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，并可確保這一轉(zhuǎn)化過程中有腫瘤專家全程參與。預(yù)期生命在數(shù)周至數(shù)月和數(shù)日至數(shù)周的患者應(yīng)該被推薦到臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，評估患者及家屬對死亡進(jìn)程的了解程度，并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，如心理評估、遺產(chǎn)相關(guān)事務(wù)、悲傷輔導(dǎo)、精神支持和葬禮事宜。

6.2 預(yù)立照護(hù)計劃 腫瘤照護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與患者及家屬就臨終關(guān)懷的選擇展開的開放討論，并對患者的價值觀、喜好以及任何決定都進(jìn)行記錄。預(yù)期生存期在數(shù)周至數(shù)月的患者則需簽署預(yù)立醫(yī)囑，且確?；颊叩念A(yù)立醫(yī)囑在所有醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)都可及。關(guān)于臨終關(guān)懷的場所的選擇，多數(shù)腫瘤患者希望在家中度過生命的最后階段，但鑒于患者在家中可能不能獲得足夠的照護(hù)支持，一些患者希望在專業(yè)臨終照護(hù)場所獲得臨終關(guān)懷。對于預(yù)期生存期在數(shù)日至數(shù)周的患者，則應(yīng)確認(rèn)患者關(guān)于心肺復(fù)蘇等其他生命支持決定。

6.3 加速死亡的請求 對于有加速死亡請求的患者，首先應(yīng)給予患者加強(qiáng)的安寧療護(hù)，并將這些患者推薦給安寧療護(hù)專家。患者出現(xiàn)加速死亡請求的原因可能在于患者存在一些尚未被滿足的需求，新的安寧療護(hù)干預(yù)可能有助于緩解。對于此類患者，可考慮與患者及家屬就停止生命支持治療、自愿減少食物和水、進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜進(jìn)行商討，同時提供心理咨詢。目前，安樂死僅在部分國家地區(qū)是合法的。

6.4 臨終住院患者的照護(hù) “臨終患者”指在數(shù)小時內(nèi)將要死亡且身體狀況不足以穩(wěn)定進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。在生理方面，要為此類患者提供足夠的癥狀管理以盡量保證患者舒適。在心理方面，則要考慮患者的個人和家庭目標(biāo)、喜好、文化和宗教信仰。在實(shí)踐方面，需啟動院內(nèi)臨終關(guān)懷政策和相關(guān)流程，確?；颊叩念A(yù)立醫(yī)療指示得到落實(shí)。

6.5 姑息鎮(zhèn)靜 姑息鎮(zhèn)靜只能用于確定將要死亡的患者，為雖接受過多學(xué)科參與的復(fù)雜安寧療護(hù)，仍存在難治性癥狀的患者。進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜需要簽署知情同意書，且最好由安寧療護(hù)專家實(shí)施，最新研究建議對于一些想要在家中去世的患者，姑息鎮(zhèn)靜也可在患者家中實(shí)施［7-8］。

6.6 平靜的死亡 NCCN指南首次將死亡作為結(jié)局指標(biāo)，并將患者死亡后對于其家屬的照護(hù)作為腫瘤照護(hù)的必要部分?；颊?、家屬及醫(yī)護(hù)人員對“平靜的死亡”的排名前三要素一致，分別為沒有疼痛，精神平和，死亡前與家人一起。NCCN對“平靜的死亡”的定義是患者、家屬和照顧著從不可避免的疼痛和中解脫，基本上順應(yīng)患者及其家屬的意愿，與臨床、文化和倫理標(biāo)準(zhǔn)相一致。

6.7 死亡后干預(yù) 患者死亡后立刻需要做的包括通知患者家屬（若家屬不在場），表示哀悼，給予家屬與患者遺體告別的時間，按照患者的宗教信仰納入相關(guān)神職人員。處理患者遺體，如拔除各類治療管道，落實(shí)遺體捐獻(xiàn)事宜，幫助進(jìn)行葬禮安排，完成必要醫(yī)療文書，通知保險公司等。為患者家屬提供喪親支持，心理支持等，并對家屬的腫瘤風(fēng)險進(jìn)行評估。同時，也應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)心理支持。

7 小結(jié)

安寧療護(hù)是腫瘤全程照護(hù)必不可少的重要組成部分。本指南為安寧療護(hù)的臨床實(shí)踐提供重要的參考和指引，有助于腫瘤救治團(tuán)隊(duì)將安寧療護(hù)納入臨床實(shí)踐中，從而為腫瘤患者提供最佳的綜合腫瘤救治服務(wù)，幫助患者及其家屬設(shè)定現(xiàn)實(shí)的長期和短期目標(biāo)，提高患者及其家屬的整體生活質(zhì)量。值得指出的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注患者的安寧療護(hù)需求，并將安寧療護(hù)納入常規(guī)腫瘤照護(hù)流程，目前雖現(xiàn)存多種安寧療護(hù)臨床實(shí)施方案，但尚無最佳實(shí)踐證據(jù)。同時，也應(yīng)關(guān)注安寧療護(hù)人員的心理支持需求，如悲傷、同情心疲乏、焦慮抑郁等癥狀。只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、腫瘤和安寧療護(hù)專家與患者及其家屬的協(xié)力合作，才能推進(jìn)優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)服務(wù)的落實(shí)和高效實(shí)施。

［1］Seow H，Barbera L，Sutradhar R，et al.Trajectory of performance status and symptom scores for patients with cancer during the last six months of life［J］.J Clin Oncol，2011，29（9）：1151-1158.

［2］National Comprehensive Cancer Network（NCCN）.NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology-Palliative Care（version 2.2017）［EB／OL］.https：／／www.nccn.org／professionals／physician＿gls／pdf／palliative.pdf

［3］Ferris FD，Bruera E，Cherny N，et al.Palliative cancer care a decade later：accomplishments，the need，next steps--from the American Society of Clinical Oncology［J］.J Clin Oncol，2009，27（18）：3052-3058.

［4］Freelove R， Walling AD. Pancreatic cancer： diagnosis and management［J］.Am Fam Physician，2006，73（3）：485-492.

［5］Guarneri V，Conte PF.The curability of breast cancer and the treatment of advanced disease［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2004，31 Suppl 1：S149-S161.

［6］Chen AB，Cronin A，Weeks JC，et al.Palliative radiation therapy practice in patients with metastatic non-small-cell lung cancer：a Cancer Care Outcomes Research and Surveillance Consortium（CanCORS）Study［J］.J Clin Oncol，2013，31（5）：558-564.

［7］Mercadante S，Porzio G，Valle A，et al.Palliative sedation in advanced cancer patients followed at home：a retrospective analysis［J］.JPain Symptom Manage，2012，43（6）：1126-1130.

［8］Mercadante S，Porzio G，Valle A，et al.Palliative sedation in patients with advanced cancer followed at home：a prospective study［J］.J Pain Symptom Manage，2014，47（5）：860-866.

R473.73

A

1009-8399（2017）05-0009-04

2017-08-09

王婧婷（1989—），女，講師，博士，主要從事癌癥照護(hù)與移動醫(yī)療研究。

袁長蓉（1970—），女，教授，博士，主要從事腫瘤護(hù)理、護(hù)理信息學(xué)與人文護(hù)理研究。

（本文編輯：張夢佳）