張雪燕，李鳳英

（重慶市秀山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 409900）

卡前列素氨丁三醇預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血的療效分析

張雪燕，李鳳英*

（重慶市秀山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 409900）

目的探討卡前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床治療效果。方法將146例宮縮乏力性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦隨機(jī)分為對照組和治療組，各73例。對照組給予縮宮素，治療組給予卡前列素氨丁三醇，比較兩組藥物作用的產(chǎn)后2 h出血量和24 h出血量、血紅蛋白變化和臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果相比于縮宮素，卡前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血顯著減少了2h出血量和24 h出血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），降低了血紅蛋白下降值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組和對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別是6.85%和9.59%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組不良反應(yīng)無需特殊處理，24 h內(nèi)自行消退。結(jié)論卡前列素氨丁三醇可顯著減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血量，減少血紅蛋白丟失量，不良反應(yīng)少，綜合效果優(yōu)于縮宮素，具有安全、高效等優(yōu)勢。

產(chǎn)后出血；宮縮乏力；卡前列素氨丁三醇

產(chǎn)后出血，指胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦陰道血流量>500 mL，是產(chǎn)婦嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的4%-6%[1]，其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血占70%-80%，屬產(chǎn)后出血最常見的病因[2]。在宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療中，首選非創(chuàng)傷性的藥物治療，藥物確認(rèn)無效后才考慮手術(shù)治療[3]。常用的治療產(chǎn)后出血的藥物主要有縮宮素，麥角新堿和前列腺類藥物3大類。對于發(fā)病急、病癥嚴(yán)重的宮縮乏力性產(chǎn)后出血，傳統(tǒng)的促進(jìn)子宮收縮的藥物——縮宮素往往效果不佳或難以奏效，延誤病情，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥[4]。因此，臨床上需尋找更快速有效的子宮收縮劑，有效減少產(chǎn)后出血，減輕產(chǎn)婦的病情。近年來，前列素氨丁三醇逐漸用于臨床上治療產(chǎn)后出血，但其具體作用效果和不良反應(yīng)有待考證[5]。本研究選取146例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，73例行宮縮素治療，73例行前列素氨丁三醇治療，主要探討前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床療效和不良反應(yīng)癥，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2016年12月我院收治的在分娩后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦146例，所有產(chǎn)婦孕前自身均無疾病，非過敏體質(zhì)，妊娠期無高血壓、糖尿病、肝病和血液系統(tǒng)等疾病，術(shù)中也排除胎盤粘連、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等其他產(chǎn)后出血原因。上述產(chǎn)婦無卡前列素氨丁三醇和宮縮素禁忌癥，知情同意，并自愿簽署了知情同意書。這146例產(chǎn)婦隨機(jī)分為治療組和對照組，各73例。2組產(chǎn)婦的年齡、孕次、孕周和胎兒本身，以及臨床表現(xiàn)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

子宮收縮乏力的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）子宮收縮無力，產(chǎn)程延長；（2）宮腔壓力小于2.0 kPa，宮縮小于10 次/min；（3）子宮收縮達(dá)到極限時(shí)，子宮不隆起變硬。

1.2 用藥方法

對照組在持續(xù)按摩子宮的前提下，采用20 U縮宮素（廣州明興藥業(yè)，規(guī)格：20 U/支）對子宮體直接肌肉注射；治療組子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇（美國輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：250 μg/支）250 μg[7]。兩組首次注射后觀察子宮是否收縮，若子宮收縮緩慢或持續(xù)出血，根據(jù)患者具體指征每隔30 min分別繼續(xù)注射。最大注射次數(shù)不超過4次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)后出血量的計(jì)算

采用容積法、面積法和稱重法計(jì)算產(chǎn)后2 h內(nèi)和產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量。胎兒娩出后2 h內(nèi)在產(chǎn)婦臀下放置無菌聚血器收集血量。單層紗布（規(guī)格30 cm x 15 cm）浸透為10 mL出血量。2 h后產(chǎn)婦回病房，立即用滅菌紙墊（已稱重）收集產(chǎn)后24 h的出血量，將產(chǎn)婦2～24 h內(nèi)換下的紙墊裝入塑料袋并稱重，計(jì)算出血量。以上出血量均按照1.05 g=1 mL進(jìn)行換算，24 h內(nèi)所有方式收集的血液換算成統(tǒng)一單位相加即為總出血量。

1.3.2 用藥劑量的判斷

在判斷得出產(chǎn)后出血的情況下，立即開始藥物治療。對照組20 U縮宮素對子宮體直接肌肉注射；治療組子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250 μg。治療組和對照組用藥后都須繼續(xù)觀察，若首次注射相應(yīng)藥物后子宮開始收縮，10 min內(nèi)出血量明顯減少，30 min內(nèi)未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，則認(rèn)為治療有效；若無上述效果，則30 min后同樣劑量重復(fù)注射一次，子宮收縮加強(qiáng)，出血量減少，則治療有效；若多次間隔注射后，子宮收縮不明顯，陰道仍持續(xù)出血，則治療無效，立即行手術(shù)治療。

1.3.3 血紅蛋白變化的檢測

分別檢測產(chǎn)前和產(chǎn)后24 h對照組和治療組產(chǎn)婦的血紅蛋白的值，計(jì)算產(chǎn)后24 h相比于產(chǎn)前產(chǎn)婦的血紅蛋白下降值，比較對照組和治療組的差異。

1.3.4 用藥后不良反應(yīng)情況的排查

記錄兩組產(chǎn)婦用藥期間和用藥24 h內(nèi)的藥物不良反應(yīng)情況，如血壓變化、心率加快、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等。不良反應(yīng)率=不良反應(yīng)病例數(shù)/總病例數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組和對照組的出血情況

治療組產(chǎn)后2 h出血量（215.47±35.63）mL及產(chǎn)后24 h出血量（337.62±68.29）mL，均明顯低于對照組的出血量（分別為（386.42±40.36） mL，（569.48±83.26）mL）（P<0.05）。首次給予相應(yīng)的藥物注射后，治療組的出血發(fā)生率為16.44%（12 /73），對照組為31.51% （23 /73），兩組首次注射藥物后的出血發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量和首次藥物治療后出血發(fā)生率的比較（mL）

2.2 治療組和對照組產(chǎn)后24 h血紅蛋白下降情況

治療組和對照組相比，產(chǎn)后24 h的血紅蛋白下降值顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明治療組的產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)失血較對照組少，因而血紅蛋白下降值也相應(yīng)較對照組少，這與出血情況一致。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h血紅蛋白下降情況的比較

2.3 治療組和對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

73例使用縮宮素的對照組產(chǎn)婦有8例出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，其中3例感覺惡心，2例面部潮紅，1例嘔吐，1例輕微腹瀉，還有1例血壓稍有升高。73例使用卡前列素氨丁三醇的治療組產(chǎn)婦有5例出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，其中2例惡心，2例低熱，1例面部潮紅。治療組和對照組的不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

所有不良反應(yīng)的產(chǎn)婦均在24 h內(nèi)緩解，無其他任何輔助藥物或手術(shù)治療。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良反應(yīng)率的比較

2.4 兩組患者的臨床療效比較

首次用藥后，產(chǎn)婦子宮開始收縮，10 min內(nèi)出血量明顯減少，30 min內(nèi)未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，則認(rèn)為顯著有效，73例治療組產(chǎn)婦中有61例83.56%，73例對照組有50例68.49%；若首次用藥物后無上述效果，則30 min后重復(fù)注射，子宮收縮加強(qiáng)，出血量減少，則認(rèn)為治療有效，治療組有12例16.44%，對照組有18例24.66%；治療組最多注射兩次卡前列素氨丁三醇，全部治療有效，而對照組剩下5例產(chǎn)婦再次注射縮宮素后，子宮收縮不明顯，陰道仍持續(xù)出血，判斷為治療無效，采用手術(shù)治療，最終挽救了產(chǎn)婦生命。以上結(jié)果顯示，治療組的顯效例數(shù)和總有效例數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明卡前列素氨丁三醇的治療效果優(yōu)于縮宮素。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后臨床療效的比較 [n（%）]

3 討 論

宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因之一，也是最危險(xiǎn)的因素之一。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）于2006年在產(chǎn)后出血公報(bào)中指出[8]，產(chǎn)后出血的一線治療藥物是縮宮素、麥角新堿和前列腺素類藥物。縮宮素[9]曾作為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的首選藥物，起效快、價(jià)格便宜，得到了大量使用，但其代謝快、半衰期短，藥物作用維持的時(shí)間短，而且不適用于前置胎盤、胎盤早剝、有剖宮產(chǎn)史、妊娠高血壓綜合癥、妊娠期婦女年齡超過35歲等多種情況，隨著產(chǎn)婦年齡結(jié)構(gòu)和妊娠情況的改變，越來越不適用于臨床，因此逐漸淘汰。麥角新堿[10]的促宮縮效果雖優(yōu)于縮宮素，但產(chǎn)后子宮對麥角新堿的敏感性高，小劑量的麥角新堿即可使子宮和子宮頸有很強(qiáng)的收縮作用，稍大劑量就可引起強(qiáng)直性收縮，也易導(dǎo)致血管平滑肌收縮，甚至子宮破裂，因而此藥物在高危產(chǎn)婦中受到嚴(yán)重限制。前列腺素類藥物[11]通過增加子宮平滑肌張力，使子宮內(nèi)壓升高，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合，從而止血，而且對各期妊娠的子宮均有收縮作用?？星八匕倍∪际呛刑烊籔GF2α的(15s)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，與傳統(tǒng)的前列腺素類物質(zhì)相比，其生物活性增強(qiáng)、半衰期更長，使用劑量明顯減少、而且胃腸道不良反應(yīng)顯著減輕，具有傳統(tǒng)前列腺素類藥物無法比擬的優(yōu)勢。肌肉注射15 min后卡前列素氨丁三醇將達(dá)到最高濃度，從而有效地刺激妊娠子宮平滑肌收縮，發(fā)揮止血作用，具有強(qiáng)而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用[12]。

卡前列素氨丁三醇已于1986年在美國用于臨床[13]。2002年，Dildy等[14]報(bào)道了12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共237 例產(chǎn)婦應(yīng)用卡前列素氨丁三醇的有效率為94.9%，97.0%的患者用量為250-500 μg，最大使用劑量為1250 μg。吳麗萍等[15]研究指出卡前列素氨丁三醇可有效治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血，顯著減少術(shù)后2 h出血量，尤其對雙胎、羊水過多、前置胎盤等有出血高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)作為一線預(yù)防和治療用藥。趙文霞等[16]綜合評(píng)估了剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素和卡前列素氨丁三醇的治療效果，從臨床效果和經(jīng)驗(yàn)得出，卡前列素氨丁三醇使用越早效果越佳，即產(chǎn)后出血量越少；有大出血高危因素患者，可直接注射卡前列素氨丁三醇。更具優(yōu)勢的是，在前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎盤娩出前應(yīng)用卡前列素氨丁三醇比胎盤娩出后的應(yīng)用效果更佳，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者輸血治療的可能性[17]。

關(guān)于卡列前素氨丁三醇止血的機(jī)制已有一定的研究。早在2004年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)鈣劑可加強(qiáng)宮縮、減少產(chǎn)后出血[18]，究其原因，主要是Ca2+與細(xì)胞內(nèi)的肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白結(jié)合，維持神經(jīng)肌肉的興奮，引起子宮收縮，同時(shí)Ca2+作為凝血因子，促進(jìn)產(chǎn)后凝血?？ㄇ傲兴匕倍∪伎勺鳛镃a2+載體，提高細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度，使胞漿Ca2+濃度增加，同時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使子宮平滑肌收縮加強(qiáng)，子宮內(nèi)壓增高，子宮胎盤床血竇和血管迅速關(guān)閉，從而達(dá)到止血的目的。另一方面，卡前列素氨丁三醇也可發(fā)揮類前列腺素的作用[19]，使血小板大量聚集在胎盤剝離后血管內(nèi)皮損傷暴露的膠原纖維下，釋放多種血管活性物質(zhì)，強(qiáng)化血管收縮，另外血小板聚集引起黏性變形，形成血栓，導(dǎo)致凝血因子大量釋放，進(jìn)一步發(fā)生凝血反應(yīng)。2000年加拿大產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南已將其列為治療產(chǎn)后出血的主要藥物[20]。

本研究結(jié)果顯示，從本院收集的產(chǎn)婦數(shù)據(jù)中，使用卡前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的總有效率達(dá)到100%，而使用宮縮素治療的總有效率為93.15%，而且治療組的產(chǎn)后出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血紅蛋白下降量也顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。再者，使用卡前列素氨丁三醇后僅出現(xiàn)輕微惡心、低熱和面部潮紅等不良作用，但持續(xù)時(shí)間短，一般為暫時(shí)性的，藥物消退后可自行恢復(fù)。

綜上所述，產(chǎn)后15 min內(nèi)是出血量最多和止血的關(guān)鍵時(shí)期，在常規(guī)處理方法無效時(shí)再使用卡前列素氨丁三醇可能已經(jīng)過量出血，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間；而卡前列素氨丁三醇可顯著減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血量，減少血紅蛋白丟失量，不良反應(yīng)少，綜合效果優(yōu)于縮宮素，具有安全、高效等優(yōu)勢，對有產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦在產(chǎn)后應(yīng)立即使用卡前列素氨丁三醇，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低產(chǎn)后出血量，提高產(chǎn)婦的生產(chǎn)質(zhì)量。

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Effect analysis of carboprost tromethamine prevention on postpartum hemorrhage caused by uterine inertia

ZHANG Xue-yan, LI Feng-ying*
（The department of gynaecology and obstetrics of the People’s Hospital in Xiushan, Chongqing,Xiushan, Chongqing 409900,China）

ObjectiveTo explore the clinical effect of carboprost tromethamine treatment on postpartum hemorrhage caused by uterine inertia.Methods146 puerperae with postpartum hemorrhage caused by uterine inertia were randomly divided into control group and treatment group, with 73 cases each. The control group was given oxytocin, and the treatment group given carboprost tromethamine, to compare postpartum blood loss within 2h and 24h, and changes of hemoglobin loss, and clinical adverse reactions after drug injection between the two groups, respectively.ResultsComparing the controlled group with oxytocin treatment, the carboprost tromethamine treatment group was significantly decreased postpartum blood loss within 2h and 24h (P<0.05), and reduced hemoglobin decline values (P<0.05) of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia. The incidence of adverse reactions between the treatment group and the control group was 6.85% and 9.59%, respectively, without statistical difference (P>0.05), and the all adverse reactions would regress within 24 h without special treatment.ConclusionCarboprost tromethamine can significantly reduce blood loss and decrease hemoglobin decline with less obvious adverse reactions of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia. The comprehensive effects of carboprost tromethamine are better than that of oxytocin with safe and efficient advantages.

Postpartum hemorrhage;Uterine inertia;Carboprost tromethamine

R714.46+1

B

ISSN.2095-8803.2017.15.031.04

李鳳英，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。