王 玉 張小軍

(銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

彩色多普勒超聲在股骨粗隆間骨折術(shù)前排查下肢深靜脈血栓中的診斷作用

王 玉 張小軍

(銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

目的探討彩色多普勒超聲在股骨粗隆間骨折術(shù)前排查下肢深靜脈血栓的臨床意義。方法對(duì)106個(gè)股骨粗隆間骨折住院患者術(shù)前進(jìn)行患側(cè)下肢彩色多普勒超聲檢查，觀察是否有血栓形成。結(jié)果106例股骨粗隆間骨折患者中，術(shù)前檢查出血栓者共18例，占17.0%。結(jié)論股骨粗隆間骨折患者中，術(shù)前已經(jīng)有血栓者的比例相對(duì)比較高，建議將患者多普勒彩色超聲檢查作為術(shù)前常規(guī)檢查，以幫助臨床早期明確診斷，早期觀察與處理。

超聲；血栓；術(shù)前

股骨粗隆間骨折患者多見于高齡患者，臨床比較多見，術(shù)后并發(fā)癥較多，其中下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生比較常見，后果也比較嚴(yán)重，嚴(yán)重可引起肺栓塞導(dǎo)致患者死亡。近年來，對(duì)如何早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成、早期干預(yù)逐漸加大重視。目前多注意術(shù)后血栓監(jiān)測，對(duì)術(shù)前關(guān)注不夠。筆者對(duì)我院106例股骨粗隆間骨折患者術(shù)前進(jìn)行患側(cè)下肢超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)了血栓隱患，給臨床醫(yī)生很大的幫助，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組106例患者中，男41例，女65例，年齡61～93。左下肢47例，右下肢59例。合并高血壓43例，糖尿病25例，冠心病17例，肺部疾病9例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，血液系統(tǒng)疾病者3例；合并兩種或兩種以上內(nèi)科疾病者11例，占10.4%。致傷原因：摔傷98例，占92.5%。車禍傷8例；占7.5%。骨折采用改良Evans分型：I型7例，Ⅱ型23例,Ⅲ型47例，Ⅳ型19例，Ⅴ型10例。受傷到檢查時(shí)間2h～11天，平均2天。

1.2 方法 采用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～10MHz?；颊呷∑脚P位，充分暴露患側(cè)下肢，探頭置于皮膚表面，血流方向與聲束夾角≤60度。自上而下常規(guī)檢查股總靜脈、大隱靜脈入口、股淺及股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、脛前靜脈，在小腿背側(cè)及腹側(cè)肌群中檢查肌間靜脈。

二維圖像進(jìn)行靜脈管腔內(nèi)徑的觀察其有無擴(kuò)張，橫斷面觀察管腔內(nèi)張力情況，探頭加壓后進(jìn)行管腔內(nèi)徑變化的觀察，觀察有無變扁及管腔內(nèi)透聲情況。采用彩色多普勒血流顯像進(jìn)行管腔內(nèi)血流回流情況的觀察，脈沖多普勒觀察頻譜形態(tài)。根據(jù)血管情況，調(diào)節(jié)探頭的頻率、濾波、彩色速度標(biāo)尺、彩色增益。對(duì)于明顯增粗的下肢，采用下肢凸陣探頭，顯示深部血管的血流情況。檢出部位明確標(biāo)記，并記錄。

1.3 下肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)血栓回聲法：于靜脈管腔內(nèi)探及血栓回聲；(2)探頭加壓法：加壓探頭檢查；(3)脈沖多普勒法(PW)，靜脈腔內(nèi)記錄不到血流頻譜或血流頻譜不能隨呼吸而變化；(4)彩色血流法(CDFI)，無彩色血流信號(hào)或出現(xiàn)血流充盈缺損。

檢查選擇性兩個(gè)試驗(yàn) (1)探頭加壓試驗(yàn)：懷疑有血栓部位的靜脈橫斷面上加壓探頭，管腔無明顯變化或僅部分壓癟為有血栓形成。(2)遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)：擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，管腔內(nèi)PWD血流頻譜和彩色血流增強(qiáng)為正常，反之為血栓形成，必要時(shí)患側(cè)與健側(cè)做對(duì)比檢查。

2 結(jié)果

2.1 血栓檢出情況 88例正常(見圖1)，占83.0%；18例檢查出血栓(見圖2)，占17.0%；其中男性7例，占6.6%，女性11例，占10.4%。

圖1 正常下肢血管超聲圖像

圖2 小腿背部肌間靜脈血栓形成

2.2 檢出血栓的時(shí)間為傷后3～11天，左下肢7例，占所檢本側(cè)肢體的15.0%；右下肢11例，占本側(cè)肢體的18.6%。見表1

表1 檢出血栓與受傷天數(shù)的關(guān)系(例)

2.3 骨折術(shù)前檢出血栓數(shù)以及血栓分布 改良Evans各型股骨粗隆間骨折術(shù)前檢出血栓數(shù)，見表2。

表2 改良Evans各型股骨粗隆間骨折術(shù)前檢出血栓數(shù)(單位：例)

以腘靜脈為分界分下肢靜脈為近段及遠(yuǎn)段，兩段位置分布，見表3。對(duì)發(fā)現(xiàn)血栓者進(jìn)行對(duì)側(cè)檢查，106例均未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體血栓。

表3 18例血栓位置分布

3 討論

股骨粗隆間骨折是下肢最常見的骨折之一，好發(fā)于老年患者，而且隨著老齡化社會(huì)的到來，呈上升趨勢[2]，占骨折發(fā)生一半，患者年齡大，血管彈性降低，血液多呈高凝，骨折可直接損傷靜脈，且傷后因疼痛、活動(dòng)受限等導(dǎo)致被動(dòng)臥床，主動(dòng)活動(dòng)減少，術(shù)前治療中多數(shù)進(jìn)行骨牽引，均可導(dǎo)致血流減慢，增加DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。一旦DVT形成，治療很被動(dòng)，而且栓子一旦脫落，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞、心腦血管栓塞等嚴(yán)重后果，給患者的治療雪上加霜。

下肢DVT以往多依賴靜脈造影來診斷，但是其有創(chuàng)檢查，造影劑有導(dǎo)致患者過敏等風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)時(shí)，不容易反復(fù)檢查進(jìn)行對(duì)比。而彩色多普勒超聲，可重復(fù)檢查對(duì)比，患者無痛苦、易接受，檢查時(shí)間明顯短于造影，還可顯示血管的解剖變化，用脈沖多普勒頻譜和彩色血流信號(hào)顯示血流動(dòng)力學(xué)改變。超聲診斷下肢DVT的敏感性、特異性均很高[3]。通過改變探頭的位置和聲束的方向獲得近于實(shí)際流速的血流顯示，速度標(biāo)尺的選擇應(yīng)盡量偏低。血流速度過低或者血液高凝狀態(tài)，可通過探頭加壓或按壓肢體遠(yuǎn)端觀察到血流信號(hào)。本研究中，患者在傷后第1、2天內(nèi)均未檢出血栓，隨著受傷時(shí)間的延長，檢出血栓的比例逐漸增減。

筆者認(rèn)為不僅要術(shù)后關(guān)注，更要從患者剛?cè)朐壕瓦M(jìn)行關(guān)注(1)可早期發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)存在的血栓，或者初步評(píng)估血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)血管本身存在一定的基礎(chǔ)變異或疾病的患者。(2)有利于制定患者的早期干預(yù)及治療方案。(3)有利于醫(yī)患溝通，引起醫(yī)務(wù)人員及患方的重視，減少醫(yī)患糾紛。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血栓的發(fā)生率高達(dá)17%，與謝偉雄[4]等經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢有急性靜脈血栓形成相符。發(fā)生率較高，值得警惕和關(guān)注。

術(shù)前檢查中，DVT發(fā)生率無明顯差別，但Evans Ⅲ型多見，檢出數(shù)量較多。結(jié)合骨科大手術(shù)后靜脈血栓的觀察結(jié)果[5]，本研究也發(fā)現(xiàn)，血栓好發(fā)于小腿，即脛后靜脈及其以下分支，預(yù)防時(shí)要注意下肢尤其是小腿的肌肉鍛煉。

總之，股骨粗隆間骨折患者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率較高，彩色多普勒檢查對(duì)其診斷無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確、方便、可重復(fù)監(jiān)測對(duì)比，易于為患者接受，建議作為首選檢查，也應(yīng)作為股骨粗隆間骨折術(shù)前的常規(guī)檢查，以防止誤診、漏診。

[1] 寇寧招.彩色多普勒超聲與靜脈造影診斷下肢深靜脈血栓的比較研究[D].河北醫(yī)科大學(xué),2014.

[2]張長青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點(diǎn)[J].中華骨科雜志，2012,32(7):611-613.

[3]劉禧.二維及彩色多普勒超聲觀察急性下肢血栓形成及其演變[J].中國超聲學(xué)雜志，2001,50(17):365-366.

[4]謝偉雄,盧耀萍,楊君.骨折后腫脹下肢急性靜脈血栓形成的超聲檢查分析[J].北方藥學(xué)，2013,7(5):105-106.

[5]李彥婷，張小軍，王玉.彩色多普勒超聲對(duì)骨科大手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的臨床研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012,31(12):92-93.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.075

2095—9559(2017)05—3440—02

2016-10-12