張曉敏

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226006)

全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的術(shù)中觀察與護(hù)理

張曉敏

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226006)

目的對(duì)比全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉與單純?nèi)閷?duì)患者術(shù)中的影響，并總結(jié)全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的護(hù)理要點(diǎn)。方法選擇上腹部手術(shù)的全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉患者60例，隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各30例。聯(lián)合組采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，對(duì)照組采用單純氣管內(nèi)全麻。對(duì)插管前后兩組患者的生命體征進(jìn)行觀察比較。結(jié)果聯(lián)合組插管前后生命體征變化不明顯；對(duì)照組插管前后，生命體征變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。且聯(lián)合組的術(shù)后蘇醒時(shí)間較對(duì)照組縮短。結(jié)論全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉適用于上腹部手術(shù)，患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定。護(hù)理人員要重視患者術(shù)中體位和心理評(píng)估。

全身麻醉；硬膜外阻滯麻醉；觀察護(hù)理

氣管插管全麻和硬膜外阻滯是臨床上常用的2種麻醉方法，在上腹部手術(shù)中，單純硬膜外麻醉由于可致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)野肌松不完善及難以有效抑制術(shù)中牽拉反射等原因，采用者日趨減少而代之以全麻。單純?nèi)殡m避免了硬膜外麻醉中的許多缺點(diǎn)，但也有其自身的一些弊端和不足，最突出的方面就是全麻用藥量較大，加重患者臟器負(fù)擔(dān)，而且術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥較多，增加護(hù)理工作量[1,2]。本文對(duì)全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉與單純?nèi)檫M(jìn)行對(duì)比觀察，探討這兩種麻醉方式下患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)后蘇醒時(shí)間的差異，為麻醉期間的護(hù)理提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014至2015年兩年間在本院擇期行上腹部手術(shù)、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的60例患者。術(shù)前檢查血常規(guī)、肝功能均在正常范圍，無(wú)心血管病史和慢性阻塞性肺疾病，心電圖檢查無(wú)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡28～71歲，中位年齡49.5歲，其中胃大部切除術(shù)12例，膽囊切除+膽總管探查9例，脾切除術(shù)5例，肝葉切除術(shù)2例，胰腺癌根治術(shù)2例；聯(lián)合組男17例，女13例，年齡25～70歲，中位年齡47.5歲，其中胃大部切除術(shù)10例，膽囊切除+膽總管探查7例，脾切除術(shù)6例，肝葉切除術(shù)4例，胰腺癌根治術(shù)3例。兩組患者性別、年齡、病種等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

1.2 麻醉方法 兩組均于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，苯巴比妥納0.1g，入室后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液8-10mL/kg。聯(lián)合組全麻誘導(dǎo)前先于硬膜外穿刺、置管, 平臥測(cè)定呼吸、循環(huán)基礎(chǔ)值后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因5mL，麻醉平面控制在T4～12之間，硬膜外麻起效后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因5mL。靜脈注射丙泊酚、琥珀酰堿快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，術(shù)中吸入安氟醚，濃度為1%，間斷芬太尼、萬(wàn)可松入壺。對(duì)照組不用硬膜外阻滯，全麻誘導(dǎo)和維持同聯(lián)合組，術(shù)中安氟醚吸入濃度為2%-4%。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 手術(shù)和麻醉均為有創(chuàng)性的治療，常使患者術(shù)前生理和心理處于應(yīng)激狀態(tài)，再加上患者存在一些與外科疾病并存的內(nèi)科疾病，使患者機(jī)體生理潛能承受巨大負(fù)擔(dān)，負(fù)性心理干擾麻醉和手術(shù)順利實(shí)施，突出表現(xiàn)為緊張、恐懼和焦慮。同時(shí)由于患者自身疾患和應(yīng)激負(fù)荷的不同，有的患者即使術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，效果也欠滿意。因手術(shù)室術(shù)前訪視在降低患者的應(yīng)激反應(yīng)中有很好的作用，故護(hù)理人員術(shù)前要訪視患者，評(píng)估患者情緒狀態(tài)，向患者解釋此麻醉方式的目的、過(guò)程、硬膜外鎮(zhèn)痛的意義及鎮(zhèn)痛泵的使用方法、術(shù)中體位變化的方法等，消除心理障礙，減輕負(fù)性心理情緒對(duì)術(shù)中生命體征和麻醉效果的影響，提高其對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力，從而獲得安全感和相對(duì)穩(wěn)定心態(tài)，使其以良好的心理狀態(tài)愉快地接受手術(shù)及配合手術(shù)[3]。

1.3.2 體位護(hù)理 體位的正確與否直接影響到麻醉及手術(shù)的效果。由于術(shù)中硬膜外穿刺時(shí)患者取側(cè)臥位，而全麻誘導(dǎo)、插管期間需取平臥位及手術(shù)本身的體位要求，患者在此期間體位變動(dòng)頻繁，同時(shí)又因手術(shù)床窄，因此體位安全不可忽視。護(hù)理人員在麻醉過(guò)程中要做到以下3點(diǎn)(1)安置患者體位時(shí)，要扶持或協(xié)助患者更換體位，慎防改變患者體位時(shí)墜床。(2)要及時(shí)評(píng)估患者術(shù)中體位的適應(yīng)度、改變體位和姿勢(shì)的能力，以保證術(shù)中患者體位處于放松、舒服和協(xié)調(diào)的狀態(tài)。(3)改變體位時(shí)應(yīng)穩(wěn)、輕、柔，避免拖、拉、推。對(duì)無(wú)法維持穩(wěn)定性體位的患者，應(yīng)使用合適的支持物及保護(hù)性設(shè)施，防止術(shù)中因體位不當(dāng)引起的皮膚損傷和并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者插管前、插管時(shí)的收縮壓)SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)段血壓及心率變化情況比較 入室插管前兩組患者SBP、DBP、HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。聯(lián)合組患者誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)輕，心率與插管前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，血壓較插管前降低；對(duì)照組患者誘導(dǎo)插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)較重，血壓、心率較插管前顯著增加(均P<0.05)。組間比較，在誘導(dǎo)插管時(shí)，對(duì)照組患者的血壓和心率顯著高于聯(lián)合組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1

表1 對(duì)照組和聯(lián)合組麻醉期間血壓和心率的變化情況比較

2.2 兩組患者術(shù)畢蘇醒時(shí)間比較 聯(lián)合組術(shù)后平均蘇醒時(shí)間為(3.12±1.05)min，僅3例術(shù)后10min左右清醒，其他患者均術(shù)畢清醒。對(duì)照組術(shù)后平均蘇醒時(shí)間為(16.5±1.12)min，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即聯(lián)合組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組。手術(shù)后麻醉清醒時(shí)間。見(jiàn)表2

表2 手術(shù)后麻醉清醒時(shí)間(例)

3 討論

全麻氣管插管期間由于機(jī)械刺激喉部和氣管的神經(jīng)末梢，而引起交感-腎上腺的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)平均動(dòng)脈壓升高，心率加快，血漿中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素)、生長(zhǎng)激素等均升高[4]。同時(shí)，氣管插管全麻還存在麻醉藥物耗量大和術(shù)后蘇醒延遲等缺點(diǎn)。而硬膜外阻滯從應(yīng)激反應(yīng)的角度來(lái)說(shuō)，使手術(shù)部位的向心傳導(dǎo)阻滯，從而降低了交感神經(jīng)緊張性，去甲腎上腺素得以穩(wěn)定。但單純的硬膜外阻滯后，迷走神經(jīng)反射依然存在，手術(shù)探查時(shí)導(dǎo)致內(nèi)臟牽拉痛、鼓腸、惡心等。應(yīng)用淺全麻復(fù)合硬膜外阻滯，起到了取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用，病人插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，減少了術(shù)中需加深麻醉而用大量的肌松藥及吸入大量的安氟醚而延長(zhǎng)術(shù)后清醒時(shí)間，還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)氣管插管全麻彌補(bǔ)了單純硬膜外阻滯易引起內(nèi)臟牽拉痛和關(guān)腹困難等不足。做好患者的心理評(píng)估及體位的護(hù)理，對(duì)于保證全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的效果也起到重要作用。

[1] 林美珍.手術(shù)室無(wú)墻式圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2006,8(5):33.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.554

[3]鄒展.全麻復(fù)合硬外麻應(yīng)用于大型胸腹部手術(shù)的麻醉效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997,15(3):245.

[4]余毅玲,吳綺麗,蔡友娟.全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的術(shù)中觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008,7(5):39-40.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.028

2095—9559(2017)05—3374—02

2016-10-29