項(xiàng)麗清

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)四科，浙江 杭州 310006)

動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)在預(yù)防產(chǎn)科出血的應(yīng)用

項(xiàng)麗清

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)四科，浙江 杭州 310006)

目的探討動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)在預(yù)防產(chǎn)科出血的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2012年1月至2016年1月期間于我院就診的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者30例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組施行雙側(cè)子宮動(dòng)脈髂內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，余下15例為對(duì)照組。記錄比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量及輸血量均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯更短(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組同樣更短(P<0.05)，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論預(yù)防性應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈髂內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，可以有效減少兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴植入患者術(shù)中出血量和輸血量，并可降低手術(shù)及住院時(shí)間。

動(dòng)脈髂內(nèi)球囊擴(kuò)張；兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)；剖宮產(chǎn)；出血

臨床產(chǎn)科出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致孕婦死亡的主要原因[1]。在我國(guó)基層的醫(yī)院中，由于技術(shù)設(shè)備等相對(duì)較差，導(dǎo)致產(chǎn)科出血發(fā)生率較高，為減少這種情況的發(fā)生，目前主要措施是從以預(yù)防為主[2]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是一種較為常見(jiàn)的出血原因，常規(guī)性出現(xiàn)于妊娠晚期，是導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒圍生期死亡的主要原因[3]。我院于2012至2016年期間在剖宮產(chǎn)術(shù)中，采用常規(guī)雙側(cè)子宮動(dòng)脈髂內(nèi)球囊擴(kuò)張控制兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血，取得顯著療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年1月期間于我院就診的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者30例，以就診先后順序進(jìn)行編號(hào)，將其隨機(jī)分為兩組，及觀察組和對(duì)照組，每組15例。兩組孕婦均為單胎頭位，年齡介于(20～35)歲，平均年齡為(25.3±1.4)歲，分娩孕周介于(34～41)周。其中觀察組，年齡介于(21～35)歲，平均年齡為(23.1±2.2)歲，孕周(34～41)周，平均為(34.5±1.3)周，孕次2～7次，平均為(3.9±0.6)次，產(chǎn)次1～4次，平均(2.1±0.4)次；觀察組，年齡介于(20～35)歲，平均年齡為(22.8±2.1)歲，孕周(35～41)周，平均為(34.7±1.4)周，孕次2～7次，平均為(3.4±0.5)次，產(chǎn)次1～4次，平均(1.9±0.5)次。兩組孕婦的孕次、年齡、分娩孕周以及產(chǎn)次等一般方面比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均簽署知情同意書(shū)，彩照檢查后均確認(rèn)為單胎妊娠，胎膜完整，白帶等常規(guī)檢查均正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤(pán)、產(chǎn)道異常、頭盆不稱(chēng)以及胎兒異常等孕婦，患有認(rèn)知障礙的孕婦，肝等基本器官病變，不配合研究的孕婦。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者于術(shù)前行磁共振或B超了解胎盤(pán)位置及植入情況，查明子宮切口方位；告知患者兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)等；備血；Allen試驗(yàn)檢測(cè)手部血液供應(yīng)情況，橈動(dòng)脈置管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

1.3.2 術(shù)中處理 觀察組患者于剖宮產(chǎn)術(shù)前施行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置管術(shù)，采用Seldinger法進(jìn)行雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后導(dǎo)入6F導(dǎo)管鞘；將5FCobra導(dǎo)管(美國(guó)Cook公司)從左側(cè)股動(dòng)脈處插入到右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈處，交換引入球囊，使之處于右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；將5F豬尾巴導(dǎo)管(美國(guó)Cook公司)于右側(cè)導(dǎo)管鞘處推送到右側(cè)髂總動(dòng)脈近心端處，為使球囊處于充盈狀態(tài)，給與適量對(duì)比劑，從豬尾巴導(dǎo)管處手推對(duì)比劑，確認(rèn)球囊封堵成功后，將球囊排空。左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置入球囊采用同樣方法進(jìn)行；球囊體外段固定后，送入手術(shù)室進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，給與適量生理鹽水，使雙側(cè)球囊處于充盈狀態(tài)，將髂內(nèi)動(dòng)脈血流阻斷；根據(jù)患者胎盤(pán)植入情況以及產(chǎn)時(shí)出血量，考慮子宮或病灶是否進(jìn)行切除；于關(guān)腹前將球囊液體排除，檢查手術(shù)創(chuàng)面情況。對(duì)照組患者根據(jù)術(shù)中出血量及胎盤(pán)植入情況，采用局部縫合、宮腔內(nèi)容物填塞等措施進(jìn)行產(chǎn)時(shí)止血，若有必要，可將子宮切除。本文通訊作者介入上述所有病例手術(shù)過(guò)程，產(chǎn)科手術(shù)均由同一產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。所有病例手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)出血超過(guò)1500 mL，血壓驟降、脈搏不穩(wěn)或失血性休克等，予以輸血[4-5]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等。出血量的統(tǒng)計(jì)采用稱(chēng)重法，失血重量為手術(shù)后被血濕透的敷料、消毒單、紗塊、棉墊所稱(chēng)重量減去手術(shù)前的重量，再按1.05 g血液比重?fù)Q算為1mL。加上術(shù)中所清理陰道流血量為術(shù)中出血量。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 本次研究中，兩組產(chǎn)婦的孕次、年齡、分娩孕周以及產(chǎn)次等一般資料相比，結(jié)果無(wú)明顯差異性，兩組孕婦具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況比較 本次研究中，觀察組術(shù)中出血量及輸血量均顯著少于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯更短(P<0.01)，術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組同樣更短(P<0.01)，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況比較

3 討論

產(chǎn)科出血臨床上主要表現(xiàn)為陰道大量出血，若處理不及時(shí)將危及產(chǎn)婦生命[6]。而臨床上兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生是致使產(chǎn)中和產(chǎn)后出現(xiàn)大出血的主要因素之一。該類(lèi)因素導(dǎo)致的產(chǎn)后大出血往往表現(xiàn)為量大且迅猛，極易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生休克等嚴(yán)重性后果，甚至可致產(chǎn)婦死亡，在實(shí)際臨床中尤為值得關(guān)注。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦分娩時(shí)由于剝離胎盤(pán)而致的出血情況，臨床上有多種止血手段，常見(jiàn)如BLynch縫合術(shù)等。而考慮到產(chǎn)婦的實(shí)際情況，如子宮壁交通支較為豐富，傳統(tǒng)性創(chuàng)面縫合止血法往往在后期愈合過(guò)程中發(fā)生縫合線脫落，進(jìn)而可能引起二次出血的發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者的全子宮切除，更甚者或危及生命安全。

對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)是一種較好的終止妊娠的方法，但是兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較高，達(dá)3000～5000mL[7]，臨床常用的止血措施有子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮縮劑、子宮填塞術(shù)以及各種縫合術(shù)等[8]。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞是近年來(lái)在臨床收到廣泛認(rèn)可和普及的一種有效止血手段，操作方法為術(shù)前預(yù)植擴(kuò)張球囊，該法的有點(diǎn)是對(duì)術(shù)中的操作基本無(wú)影響[9]，且可有效地隔斷子宮和胎盤(pán)之間的血流，極大地縮小胎盤(pán)剝離創(chuàng)面的出血速度，使得手術(shù)創(chuàng)面的具體出血點(diǎn)得到準(zhǔn)確有效的判定，同時(shí)可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)后時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈髂內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)后，孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量約為500～2300mL之間。但是目前臨床上缺乏大宗病例的研究報(bào)告，該法的可靠程度尚需要進(jìn)一步的證實(shí)。本次研究中，觀察組術(shù)中出血量為(1043.3±535.2)mL，相對(duì)對(duì)照組而言，減少了約56.6%，與先前文獻(xiàn)報(bào)道相近[11]。同時(shí)觀察組輸血量均顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組同樣更短。

綜上所述，預(yù)防性應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈髂內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，可以有效減少兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴植入患者術(shù)中出血量和輸血量，并可降低手術(shù)及住院時(shí)間。由于本此研究樣本例數(shù)有限，后期仍需進(jìn)行大樣本研究，從而更好的評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.004

2095—9559(2017)05—3335—02

2016-10-31