程沛然，廖祖達(dá)，陳 澍，滕曉梅，邵建華

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

?醫(yī)療保障?

精細(xì)化DRGs在缺血性腦梗死醫(yī)保支付管理中的運(yùn)用

程沛然，廖祖達(dá)，陳 澍，滕曉梅，邵建華

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

目的建立缺血性腦梗死科學(xué)的、精細(xì)的疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)醫(yī)保支付模型。并制定醫(yī)療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)和超標(biāo)費(fèi)用的閥值。方法通過(guò)專家訪談法，尋找影響缺血性腦梗死醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)因素。收集2014-2015年10家上海市三級(jí)甲等醫(yī)院缺血性腦梗死城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者的住院病例，采用單因素方差分析和多元線性逐步回歸，確定影響住院費(fèi)用的主要因素，運(yùn)用決策樹(shù)法對(duì)缺血性腦梗死患者進(jìn)行DRGs分組。結(jié)果治療方式、并發(fā)癥、NIHSS評(píng)分為分組的分類節(jié)點(diǎn)變量，以此建立7個(gè)DRGs組合住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論DRGs分組結(jié)果可為住院費(fèi)用支付方式的轉(zhuǎn)變以及對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的控制提供參考及依據(jù)。

疾病診斷相關(guān)分組；腦梗死；醫(yī)療費(fèi)用；影響因素

對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制特別是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。按病種付費(fèi)是美國(guó)于1976年將診斷相關(guān)分類法DRGs(Diagnosis Related Groups)與預(yù)付款方法PPS(Prospective Payment System)相結(jié)合而形成的預(yù)定額付款制[1]。DRGs是指通過(guò)特定分組因素，如患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把疾病嚴(yán)重程度相似的病例分為一組，再對(duì)每個(gè)組設(shè)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)[2]。我國(guó)在上世紀(jì) 90 年代初引進(jìn)了美國(guó)的DRGs，因國(guó)情的不同，我國(guó)的DRGs目前研究仍處于探索階段。

現(xiàn)在我國(guó)推行的按病種收費(fèi)模式或多或少降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，但醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)其存在局限性。同一病種因患者性別、年齡、病情、治療過(guò)程不同，費(fèi)用也不相同，這就需要醫(yī)療保險(xiǎn)部門在制定病種醫(yī)療費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，考慮這些影響因素，并通過(guò)對(duì)每個(gè)病例病情因素、住院日長(zhǎng)短、治療理念及方式等因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，建立合理的DRGs病例分組模型。

目前，腦血管病已成為我國(guó)人口的第一位致殘和死亡原因，我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬(wàn)人，其中約70%為缺血性腦梗死。隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及生活方式的變化，缺血性腦梗死發(fā)病率明顯上升。據(jù)2011年世界銀行報(bào)告預(yù)測(cè)，2010-2030年中國(guó)卒中患者人數(shù)將增加近4倍，總?cè)藬?shù)預(yù)計(jì)將達(dá)3177萬(wàn)[3]。

本研究通過(guò)對(duì)出血性腦梗死住院病例及費(fèi)用等各因素進(jìn)行分析，并以此選取分組的分類節(jié)點(diǎn)變量，建立缺血性腦梗死科學(xué)、精細(xì)的DRGs醫(yī)保支付模型。并依據(jù)模型制定相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)和超標(biāo)費(fèi)用的閥值，為住院費(fèi)用的支付方式的轉(zhuǎn)變以及住院醫(yī)療費(fèi)用控制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)資料來(lái)源

本課題采用系統(tǒng)抽樣的方法，收集2014年1月1日至2015年12月31日上海市10家三級(jí)甲等醫(yī)院出院病人中享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其病案首頁(yè)中第一診斷為缺血性腦梗死(ICD-10診斷編碼為I63)的住院患者的病歷資料，共計(jì)1100份。排除缺漏項(xiàng)及有明顯邏輯錯(cuò)誤的病例102份，共獲得有效病例998例。

數(shù)據(jù)庫(kù)中的主要變量有患者的住院號(hào)、年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷(出院第一診斷)、伴隨病、治療方法、疾病分型、疾病嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸情況以及住院費(fèi)用。

1.2 研究方法

邀請(qǐng)臨床、醫(yī)保、病案專家進(jìn)行訪談，采取半結(jié)構(gòu)式訪談，討論影響患者住院費(fèi)用的臨床學(xué)和社會(huì)學(xué)指標(biāo)，以此選取分組變量。經(jīng)專家討論，我們采用國(guó)際常用的NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)缺血性腦梗死疾病嚴(yán)重程度，采用TOAST分型法，分為：心源性腦梗塞型、大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確原因型和不明原因型，選取影響住院費(fèi)用的變量見(jiàn)表1。

表1 缺血性腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素變量表

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用單因素Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)以及多元線性逐步回歸分析對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，篩選出影響住院費(fèi)用的重要因素。比較CART、Quest等幾種決策樹(shù)模型后，本研究選擇CHAID(Chi-squared automatic interaction detector)交互卡方自動(dòng)檢驗(yàn)方法[4]根據(jù)篩選出的重要影響因素進(jìn)行DRGs分組。

2 分組結(jié)果

2.1 分類節(jié)點(diǎn)變量篩選

經(jīng)過(guò)單因素方差分析，篩選出對(duì)缺血性腦梗死患者住院費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一些因素：治療方式(是否康復(fù)治療、是否做DSA)、并發(fā)癥(是否肺部感染、是否有深靜脈血栓、是否心衰)、TOAST分型、NIHSS評(píng)分。因變量為缺血性腦梗死患者的住院費(fèi)用，其分布不服從正態(tài)分布，將其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，呈現(xiàn)近似正態(tài)分布，進(jìn)行多因素多重線性逐步回歸分型。經(jīng)方差分析，F(xiàn)=565.007，P=0.000。按α=0.05水平，認(rèn)為住院費(fèi)用與年齡、康復(fù)治療、介入治療、出院轉(zhuǎn)歸、心臟病、肺部感染、深靜脈血栓、NIHSS評(píng)分、TOAST分型之間有直線關(guān)系，方程回歸效果顯著。根據(jù)每個(gè)自變量標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)的大小排序，得到影響缺血性腦梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用的主要因素分別為：肺部感染、介入治療、深靜脈血栓、康復(fù)治療、NIHSS評(píng)分、出院轉(zhuǎn)歸、分型、年齡、心臟病，見(jiàn)表2。

2.2 病例組合方法

采用SPSS 20.0軟件中的回歸樹(shù)方法。選擇分類節(jié)點(diǎn)的數(shù)量和設(shè)置停止樹(shù)生長(zhǎng)的條件是建立 CHAID 決策樹(shù)的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。為保證病例分類的穩(wěn)定性，本研究設(shè)置三個(gè)分類節(jié)點(diǎn)，決策樹(shù)停止條件設(shè)置為最大層數(shù)是四層，父節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù) 100，子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)50，拆分合并的置信度設(shè)定為 85%，F(xiàn)檢驗(yàn)的α=0.05。因樣本數(shù)不大，選擇Cross-validation方法對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。按照設(shè)定，共建立三個(gè)決策樹(shù)模型，再次邀請(qǐng)臨床、醫(yī)保專家進(jìn)行訪談，對(duì)三個(gè)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選擇與臨床實(shí)際情況最相符的模型，見(jiàn)圖1。最終將缺血性腦梗死患者分為7個(gè)組，見(jiàn)表3。

表2 缺血性腦卒中患者住院總費(fèi)用影響因素的多元線性回歸結(jié)果

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

表3 缺血性腦梗死DRGs分組結(jié)果

圖1缺血性腦梗死住院費(fèi)用決策樹(shù)模型

2.3 缺血性腦梗死病例分組的參考分組費(fèi)用

完成缺血性腦梗死的DRGs分組后，可測(cè)算出各組別的費(fèi)用參考值。本研究基于表3的分組結(jié)果，通過(guò)計(jì)算各個(gè)分組費(fèi)用的中位數(shù)，作為每個(gè)組別的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)值標(biāo)；將各個(gè)組費(fèi)用第75個(gè)百分位數(shù)為超標(biāo)的閥值；超過(guò)第75個(gè)百分位數(shù)的費(fèi)用將作為異常費(fèi)用記錄[5]，將其列為超標(biāo)的費(fèi)用進(jìn)行更進(jìn)一步的審核。

表4 缺血性腦梗死DRGs分組費(fèi)用情況 元

3 討論

3.1 缺血性腦梗死DRGs分組

影響住院醫(yī)療費(fèi)用的因素有多個(gè)方面，患者并發(fā)癥、治療方案、疾病嚴(yán)重程度等是影響缺血性腦梗死的重要因素，這與目前國(guó)內(nèi)研究結(jié)論相符[6]。

肺部感染為缺血性腦梗死患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中有117例患者并發(fā)肺部感染，占總病例數(shù)的11%，肺部感染患者的藥占比較未合并肺部感染患者的藥占比高出13.28%。另外本次研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)費(fèi)用與住院費(fèi)用顯著相關(guān)?？梢钥闯?，目前在缺血性腦梗死治療過(guò)程中，上海醫(yī)務(wù)人員愈加意識(shí)到康復(fù)治療對(duì)患者治愈的重要性，進(jìn)而影響了患者的住院費(fèi)用。

溶栓療法是治療缺血性腦梗死的一種重要方法，同時(shí)溶栓藥品的費(fèi)用較高，對(duì)缺血性腦梗死費(fèi)用有很大的影響。在對(duì)專家進(jìn)行缺血性腦梗死影響因素訪談過(guò)程中，我們了解到部分三級(jí)甲等醫(yī)院在住院前已經(jīng)完成對(duì)患者的溶栓治療，因此本次研究未將溶栓費(fèi)用納入回歸樹(shù)模型。關(guān)于是否將溶栓治療納入缺血性腦梗死臨床路徑，目前還沒(méi)有明確的規(guī)定，隨著未來(lái)對(duì)缺血性腦梗死臨床路徑的不斷完善，將在以后的研究中進(jìn)一步討論。

3.2 缺血性腦梗死DRGs分組費(fèi)用

缺血性腦梗死DRGs分組費(fèi)用的參考價(jià)值并不是希望得到費(fèi)用絕對(duì)值的大小，而在于分類標(biāo)準(zhǔn)的確定。本研究在對(duì)病例分組費(fèi)用測(cè)算中，采用各組的中位數(shù)作為參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的閥值則采用3/4分位數(shù)。參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的合理性還有待進(jìn)一步的研究。目前，醫(yī)保部門主要采用住院費(fèi)用絕對(duì)值法和病種相對(duì)權(quán)重系數(shù)法[7]。在未來(lái)的研究中，可以通過(guò)計(jì)算缺血性腦梗死各組平均費(fèi)用與基準(zhǔn)平均費(fèi)用的比值得出相關(guān)權(quán)重系數(shù)，來(lái)進(jìn)行DRGs分組分值結(jié)算，以體現(xiàn)醫(yī)保支付的科學(xué)性。

運(yùn)用DRGs分組來(lái)制定住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)院必須有完整的、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生信息，如規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的、完整的疾病與手術(shù)編碼以及電子病歷信息等。另一方面，實(shí)施DRGs付費(fèi)，必須確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，以此有效控制和保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1]馬 駿.DRGs 系統(tǒng)新模式的研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，1994，14(9)：1.

[2]杜樂(lè)勛，武廣華，朱玉久，等.醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)概念與內(nèi)容、歷史和現(xiàn)狀以及政策建議[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，21(9)：23-25.

[3]The World Bank.Toward a Health and Harmonious Life in China：Stemming the Rising Tide of Non-Communicable Diseases[EB/OL].(2011-07-25)[2013-02-26].http：//www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf

[4]HATURVEDI A.Green P E.SPSS for Windows，CHAID6.0[J].Market Res，1995，32(2)：245-254.

[5]劉 敏，張?zhí)K川，同 杰，等.冠心病血運(yùn)重建術(shù)后患者采用醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合干預(yù)模式的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(19)：1634-1638.

[6]萬(wàn) 宇，張 俊.影響缺血性卒中患者住院總天數(shù)及費(fèi)用的相關(guān)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(9)：1420-1423.

[7]LIU GG，WU H，LI M，et a1.Chinese Time Trade-off Values for EQ-5D Health States[J].Value Health，2014，17(5)：597-604.

(本文編輯：閆云麗)

ApplicationofDRGsinmedicalinsurancepaymentmanagementofischemiccerebralinfarction

CHEN Pei-ran，LIAO Zu-da，CHEN Shu，TENG Xiao-mei，SHAO Jian-hua

(AffiliatedHuashanHospitalofFudanUniversity，Shanghai200040，China)

ObjectiveTo establish a scientific and precise DRGs medical insurance payment model for ischemic cerebral infarction. Formulate the standard of medical expense reimbursement and the threshold of exceeding standard cost.MethodsWe found the related factors that affected medical costs of ischemic cerebral infarction through interviewing experts. From 2014 to 2015，inpatient cases with urban medical insurance were collected from 10 three-level first class hospitals in Shanghai. Patients with ischemic cerebral infarction were divided into DRGs groups according to the method of decision tree. One way ANOVA and multiple linear regression were used to determine the main factors affecting the cost of hospitalizationResultsWe established 7 DRGs hospitalization expense standard by treatment method，complications and NIHSS score.ConclusionsDRGs grouping result can provide reference basis for the change of hospitalization expense payment mode and controlling hospitalization expenses.

DRGs，ischemic cerebral infarction，hospitalization expenses，influence factors

F840.684；R197.3

A

1003-2800(2017)10-0023-05

2017- 07- 11

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.006

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題：精細(xì)化DRGs在缺血性腦梗死醫(yī)保支付管理中的運(yùn)用(201540325)

程沛然(1984-)，女，江蘇宜興人，碩士，助理研究員，主要從事醫(yī)院醫(yī)保管理方面的研究。

邵建華(1963-)，女，江蘇無(wú)錫人，本科，研究員，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。