李樂(lè)樂(lè)

(清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京 100084)

?軟科學(xué)研究?

國(guó)內(nèi)外DRGs發(fā)展與C-DRG方法論原理改進(jìn)研究

李樂(lè)樂(lè)

(清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京 100084)

C-DRG收付費(fèi)改革是今年我國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一。本文梳理了疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展情況，通過(guò)國(guó)內(nèi)外對(duì)比分析我國(guó)(北京)的DRGs在方法論原理上的不足，然后結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)際情況，從DRGs的方法論原理出發(fā)，確立了DRGs改進(jìn)的原則、方法論原理和計(jì)算公式等，提出完善C-DRG方法論原理改進(jìn)方案，使C-DRG更加科學(xué)準(zhǔn)確，為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供參考。

C-DRG；收付費(fèi)改革；改進(jìn)方案；方法論

在我國(guó)“十三五”時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的改革會(huì)不斷深入，其中公立醫(yī)院改革、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革等都成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵問(wèn)題，而疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和創(chuàng)新公立醫(yī)院改革、提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的重要方法之一。2017年6月2日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委召開(kāi)按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展DRGs收付費(fèi)改革，促進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，助力實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的偉大目標(biāo)。C-DRG是中國(guó)版的疾病診斷相關(guān)分組(China diagnosis-related groups，C-DRG)，主要是按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的試點(diǎn)要求，在參考國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有DRGs運(yùn)行和發(fā)展的原理基礎(chǔ)上，根據(jù)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)和實(shí)際情況，發(fā)展成為具有中國(guó)特色的DRGs。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)一部署和要求，目前主要應(yīng)用于深圳、新疆、福建等全國(guó)重點(diǎn)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)收付費(fèi)試點(diǎn)改革。本文梳理了疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展情況，通過(guò)國(guó)內(nèi)外對(duì)比分析我國(guó)(北京)的DRGs在方法論原理上的不足，然后結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)際情況，從DRGs的方法論原理出發(fā)，確立了DRGs改進(jìn)的原則、方法論原理和計(jì)算公式等，提出完善C-DRG方法論原理改進(jìn)方案，使C-DRG更加科學(xué)準(zhǔn)確，為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供參考。

目前我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)收付費(fèi)方式并沒(méi)有很好的控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)存在較多的不合理問(wèn)題?，F(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)更多的是注重控制宏觀醫(yī)療費(fèi)用總額，沒(méi)有更好的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、不合理用藥和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，造成醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性不高等問(wèn)題。因此，收付費(fèi)改革成為我國(guó)今年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)。DRGs收付費(fèi)是考慮住院病人的臨床路徑治療相似性及醫(yī)療資源消耗相似性(即考慮住院病人的疾病嚴(yán)重程度、資源消耗程度及治療方式的復(fù)雜程度)分成一定數(shù)量的疾病相關(guān)組，并以疾病組為單位制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收付費(fèi)。這種考慮疾病相關(guān)組，按照DRGs收付費(fèi)是現(xiàn)代化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，也是未來(lái)深化支付方式改革的必然趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)打包收付費(fèi)，可以很好的促進(jìn)公立醫(yī)院改革，將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，這樣的激勵(lì)和控制措施不僅可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，而且可以控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。

1 疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的發(fā)展

20世紀(jì)60年代，疾病診斷相關(guān)分組誕生于美國(guó)。80年代開(kāi)始應(yīng)用于美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)的支付制度改革，后來(lái)進(jìn)入歐洲、澳大利亞及亞洲的部分地區(qū)。我國(guó)從20世紀(jì)80年代開(kāi)始進(jìn)行研究DRGs的應(yīng)用。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革推進(jìn)，一些地區(qū)開(kāi)始將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療管理的實(shí)際工作中。疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展和不斷完善，現(xiàn)在在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，主要應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、績(jī)效管理及質(zhì)量管理等。

1.1 疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的本質(zhì)

DRGs是區(qū)別于原來(lái)的按服務(wù)項(xiàng)目、按人頭等醫(yī)療費(fèi)用收付費(fèi)的方式的，主要考慮住院病人的身體特征和疾病情況等因素，包括性別、年齡、住院天數(shù)、診斷、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等多種因素，是一種比較醫(yī)療服務(wù)提供者優(yōu)劣而做出最優(yōu)選擇的方法[1]。DRGs能夠用于醫(yī)療費(fèi)用收付費(fèi)的基本出發(fā)點(diǎn)就是考慮病人的疾病類型、嚴(yán)重程度、治療所消耗的資源等因素進(jìn)行疾病相關(guān)分組，然后根據(jù)不同的DRGs編碼對(duì)不同消耗的疾病進(jìn)行分組分類，然后確定住院病人的實(shí)際花費(fèi)進(jìn)行付費(fèi)。這樣的支付方式不僅可以有效地減少誘導(dǎo)性醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，更可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，提高醫(yī)療質(zhì)量，是一種比較科學(xué)有效的、可以相互比較的分類方法[2]。

1.2 疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的應(yīng)用

DRGs最早是誕生于美國(guó)，后來(lái)經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)和優(yōu)化，出現(xiàn)了三代不同版本的DRGs，并且其他國(guó)家也紛紛學(xué)習(xí)，開(kāi)展DRGs的研究和試點(diǎn)工作。DRGs收付費(fèi)與單病種付費(fèi)等方式有著很大的不同，DRGs覆蓋面更廣，而單病種僅僅只能覆蓋極少數(shù)的病種。此外，DRGs收付費(fèi)比單病種付費(fèi)等方式更加科學(xué)合理[3]。DRGs的應(yīng)用主要有三個(gè)方面：第一給病人進(jìn)行分類的一種方法。DRGs作為一種病人的分類方法，核心就是將臨床過(guò)程相似和資源消耗相似的病人化為同一疾病組，從而可以按照疾病相關(guān)組進(jìn)行收付費(fèi)。第二是DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。DRGs的分組除了要考慮病人疾病的診斷外，還要考慮病人的特征，例如年齡、性別、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)等因素的影響。第三是將醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院的治療情況結(jié)合在一起，為DRGs-PPS預(yù)付費(fèi)制度提供了實(shí)施的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在對(duì)于DRGs的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，主要應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)院績(jī)效管理等方面，并且在實(shí)踐中都取得了顯著的效果[4]。

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在嚴(yán)重的價(jià)格扭曲，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值難以在醫(yī)療收費(fèi)中的得到體現(xiàn)。如果直接使用住院病例的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算DRGs的權(quán)重，就不能體現(xiàn)權(quán)重差異反映病例服務(wù)強(qiáng)度和資源消耗差異[5]。因此，北京市在應(yīng)用DRGs進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效和費(fèi)用支付管理時(shí)，將住院費(fèi)用按照“醫(yī)療”、“護(hù)理”、“醫(yī)技”、“藥品”和“管理”五類進(jìn)行了內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，限定每類業(yè)務(wù)在醫(yī)療費(fèi)用中的占比為20%，通過(guò)這樣的調(diào)整將醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值反映到DRGs的權(quán)重上來(lái)[6，7]。

2 國(guó)外的DRGs

2.1 美國(guó)DRGs主要的計(jì)算公式

2.1.1 相對(duì)權(quán)重(relative weight，RW)

相對(duì)權(quán)重是對(duì)每一種DRGs，依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRGs的醫(yī)院資源消耗相對(duì)于其它疾病的程度，其數(shù)值越高，反映該病例組合的資源消耗越高。

RWi=該種DRGs平均費(fèi)用/所有個(gè)案平均費(fèi)用

2.1.2 病例組合指標(biāo)(case-mix index，CMI)

病例組合指標(biāo)將某段時(shí)間內(nèi)所有個(gè)案DRGs之RW加總后再除以個(gè)案總數(shù)即可得到 CMI。它反映住院病人平均病情復(fù)雜度和醫(yī)院資源消耗的程度。經(jīng)實(shí)例證明醫(yī)院級(jí)別越高，CMI值越大，即病種構(gòu)成越復(fù)雜，患者的病情越重，所需耗用的醫(yī)療資源越多。

某醫(yī)院CMI值=所有個(gè)案之RW總和 / 該院的CMI值

2.1.3 基準(zhǔn)費(fèi)用(base rate，BR)

基準(zhǔn)費(fèi)用是指將疾病嚴(yán)重度校正后的平均住院費(fèi)用，常被用來(lái)作為醫(yī)院進(jìn)行自我管理的標(biāo)桿，其值越高反映該醫(yī)院的資源消耗愈不合理。值得注意的是，當(dāng)數(shù)值偏高時(shí)必須檢查該病例組合的資源消耗是否浪費(fèi)；數(shù)值偏低必須檢查該醫(yī)院所收治病人的病情嚴(yán)重度是否較輕。

某醫(yī)院BR=該醫(yī)院所有個(gè)案的平均費(fèi)用 / 該醫(yī)院的CMI值

2.2 主要優(yōu)勢(shì)及不足

2.2.1 主要優(yōu)勢(shì)

DRGs在美國(guó)的發(fā)展已經(jīng)充分說(shuō)明了DRGs在收付費(fèi)上的優(yōu)勢(shì)。DRGs可以很好的控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院效率，保證醫(yī)院收入。第一是可以很好地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減少和杜絕大處方大檢查等過(guò)度醫(yī)療行為，減少對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。第二是提高了醫(yī)院的效率，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，從而獲取更多的報(bào)酬。第三是可以更好地改善醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)營(yíng)狀況，提高運(yùn)行效率，提高患者的滿意度，建設(shè)更加和諧的醫(yī)療環(huán)境。

2.2.2 主要不足

當(dāng)然DRGs-PPS預(yù)付費(fèi)制度也存在一定的問(wèn)題。首先，很多醫(yī)院可以通過(guò)降低病人的住院日，提高門診量的方式來(lái)提高收入，雖然住院費(fèi)用降低了，但是門診費(fèi)用卻在不斷提高，這樣會(huì)使醫(yī)療總費(fèi)用得不到很好的控制。其次，很多醫(yī)院對(duì)患者的收付費(fèi)都采取按照最高的病種診斷進(jìn)行，導(dǎo)致很多醫(yī)院推諉病人，不愿意收治重病人。最后，還有不少醫(yī)院因?yàn)槌杀靖?，收益減少等原因取消了一些臨床類的服務(wù)項(xiàng)目，造成醫(yī)療服務(wù)的缺失。

2.3 其他國(guó)家情況

自美國(guó)率先實(shí)施DRGs以后，許多國(guó)家紛紛效仿，挪威、瑞典、葡萄牙等國(guó)直接引用美國(guó)的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國(guó)、匈牙利等引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國(guó)情況制定自己的病例組合方案。

2.3.1 澳大利亞

澳大利亞政府認(rèn)為PPS對(duì)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償，是對(duì)醫(yī)療制度實(shí)施的一項(xiàng)重大改革。他們根據(jù)本國(guó)病例對(duì)DRGs進(jìn)行了修訂，于1993年實(shí)施Australia National DRG(ANDRG)，并用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評(píng)估。實(shí)行DRGs制度以后，醫(yī)院是從保險(xiǎn)公司收取病人的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)病案記錄中的病人診斷的編碼得到錢，而不是依據(jù)病人的住院天數(shù)取得收入。

2.3.2 德國(guó)

德國(guó)DRGs從1984年開(kāi)始研究到逐步試點(diǎn)推廣，經(jīng)過(guò)了20多年的長(zhǎng)期研究實(shí)踐，國(guó)家有專門的研究機(jī)構(gòu)——醫(yī)院補(bǔ)償研究所，長(zhǎng)期從事DRGs制度研究，目前共定義了900多種病例，每一種病例又分成若干等級(jí)，都有明確的費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)。德國(guó)實(shí)行的是醫(yī)療與藥品分開(kāi)的體制，所以醫(yī)補(bǔ)償支付均不包含藥品費(fèi)用。醫(yī)院的收入也只來(lái)自醫(yī)療服務(wù)收入，與藥品無(wú)關(guān)。德國(guó)政府首先在全國(guó)750家醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算的付費(fèi)政策試點(diǎn)，試點(diǎn)結(jié)果顯示：750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低35%，平均住院天數(shù)降低30%。從2004年起在全德國(guó)強(qiáng)制實(shí)施按病種分類付費(fèi)(DRGs)制度，目前住院醫(yī)療保險(xiǎn)的絕大多數(shù)病例都實(shí)行按病種付費(fèi)制度，收到了良好的效果。但工傷、職業(yè)病、護(hù)理、精神病和心理病等特殊病例還是實(shí)行按床日或別的付費(fèi)法?？傤~預(yù)算，超支分擔(dān)，節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。超支：?jiǎn)尾》N付費(fèi)醫(yī)院承擔(dān)75%，床日付費(fèi)醫(yī)院承擔(dān)85%～90%；節(jié)余：醫(yī)生獲得節(jié)余額的40%作為獎(jiǎng)勵(lì)。

2.3.3 日本

日本學(xué)者對(duì)采用DRGs-PPS進(jìn)行了深入的理論政策研究后，認(rèn)為日本不具備正式引進(jìn)推廣DRGs的條件，但在此基礎(chǔ)上，推出了不同疾病類別的平均住院日數(shù)，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對(duì)病人住院天數(shù)的控制仍起到了非常積極的作用。

3 國(guó)內(nèi)的DRGs發(fā)展

3.1 北京DRGs主要的計(jì)算公式

3.1.1 DRGs權(quán)重

DRGs權(quán)重問(wèn)題是在使用時(shí)需要解決的第一個(gè)問(wèn)題，一般對(duì)于DRGs權(quán)重(weight)的設(shè)定會(huì)采用以下公式：

某DRGs的權(quán)重=該DRGs病例的平均費(fèi)用或成本 / 本地區(qū)所有病例的平均費(fèi)用或成本

當(dāng)然，還要考慮數(shù)據(jù)分布和其他的外部影響進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，如適當(dāng)?shù)娜コ厥鈹?shù)據(jù)點(diǎn)(或稱限外值，outlier)。對(duì)于DRGs的權(quán)重值的審定一般需要專門的委員會(huì)，由來(lái)自臨床、經(jīng)濟(jì)、管理等不同領(lǐng)域的專業(yè)人員組成，評(píng)價(jià)不同DRGs權(quán)重設(shè)定是否恰當(dāng)反映不同DRGs之間的關(guān)系(如技術(shù)難度、資源消耗等方面的差別)。如果DRGs用于支付，DRGs權(quán)重可能還需要經(jīng)過(guò)支付方和醫(yī)療服務(wù)提供方的協(xié)商。

3.1.2 費(fèi)率

確定DRGs權(quán)重后，DRGs應(yīng)用于費(fèi)用管理的基本公式如下：

當(dāng)總費(fèi)用確定后，利用歷史數(shù)據(jù)推算出DRGs的期望例數(shù)，進(jìn)而費(fèi)率就可以算出。這個(gè)費(fèi)率的含義是如果地區(qū)內(nèi)不發(fā)生特殊情況，患者對(duì)于住院服務(wù)的利用比較穩(wěn)定，則當(dāng)年的住院服務(wù)花費(fèi)不會(huì)突破預(yù)先設(shè)定的總費(fèi)用。這也是DRGs能夠應(yīng)用于預(yù)算管理的重要原因。

當(dāng)權(quán)重和費(fèi)率都得到以后，就可以實(shí)行DRGs-PPS。

某個(gè)病例醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算方法：

某病例的醫(yī)療費(fèi)用=費(fèi)率×該病例所在DRGs的權(quán)重

3.1.3 病例組合指數(shù)(case-mix index，CMI)

CMI是評(píng)估醫(yī)療服務(wù)提供單位(醫(yī)院、科室、醫(yī)師組等)績(jī)效常用的指標(biāo)，而且在績(jī)效評(píng)價(jià)其他指標(biāo)值計(jì)算時(shí)，都會(huì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。DRGs的權(quán)重反映的是一個(gè)DRGs的特征，而病例組合指數(shù)反映的則是一個(gè)服務(wù)提供單位收治病例的總體特征。其計(jì)算公式如下：

從公式可以看出，病例組合指數(shù)與該單位收治病例的類型(以DRGs權(quán)重反映)息息相關(guān)。如果該單位收治病例中技術(shù)難度大、資源消耗多(在數(shù)值上的表現(xiàn)為權(quán)重值高)的病例比例高，那么CMI值就很大；反之，難度低、花費(fèi)少的病例占比例高，則其CMI值就小。

3.2 北京市DRGs主要的方法論原理及問(wèn)題

DRGs主要是基于國(guó)際上通用的ICD-10疾病編碼與ICD-9手術(shù)編碼為信息數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)，然后參考病案首頁(yè)數(shù)據(jù)收集到的疾病平均費(fèi)用進(jìn)行分組，國(guó)際上約為600～1000組。

北京市的DRGs-PPS項(xiàng)目組提出了一個(gè)適合中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療模式和北京市本地病案信息環(huán)境的DRGs分組模型，并且開(kāi)發(fā)出了分組器，名為BJ-DRGs。隨后將北京市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)導(dǎo)入BJ-DRGs、AP-DRGs和AR-DRGs 3個(gè)分組器，使用國(guó)際上通用的檢測(cè)指標(biāo)“變異系數(shù)”(CV)和“變異減低率”(RIV)比較3個(gè)分組器的分組功能，然后再將北京市的DRGs進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)變量。

方法論原理存在的問(wèn)題：(1)數(shù)據(jù)收集質(zhì)量存在不足，DRGs的分組對(duì)于病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量要求比較高，但是病案首頁(yè)數(shù)據(jù)在收集、錄入、統(tǒng)計(jì)等各個(gè)方面容易存在失誤，往往導(dǎo)致病案收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量不高。(2)分組方式過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴，DRGs的醫(yī)療支付、績(jī)效管理和質(zhì)量管理的應(yīng)用都是基于有效的分組為參考，但是北京市的DRGs分組僅僅參考了ICD-10疾病編碼與ICD-9手術(shù)編碼的信息數(shù)據(jù)，輔助以病案首頁(yè)的平均費(fèi)用進(jìn)行分組，對(duì)于DRGs權(quán)重的設(shè)置都是按照20%的比例設(shè)定，沒(méi)有根據(jù)不同疾病分組的差異進(jìn)行調(diào)整，明顯缺乏科學(xué)性。

4 C-DRG改進(jìn)方案研究

4.1 C-DRG改進(jìn)原理

堅(jiān)持現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外DRGs設(shè)計(jì)的理念和分組原則，結(jié)合中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的實(shí)際情況，對(duì)于DRGs的模型設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整，主要集中在對(duì)于DRGs權(quán)重的比例分配、不同費(fèi)用水平下不同疾病的差異等問(wèn)題上，力圖設(shè)計(jì)出更加科學(xué)合理的DRGs應(yīng)用模型。

4.2 C-DRG改進(jìn)原則

(1)保證現(xiàn)有報(bào)銷比例不降低，根據(jù)報(bào)銷實(shí)際情況的需要，對(duì)于現(xiàn)行的醫(yī)保報(bào)銷政策和目錄內(nèi)的疾病報(bào)銷比例不改變。

(2)只調(diào)整醫(yī)?？傤~預(yù)付增量，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和疾病的地區(qū)性特點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的調(diào)整和報(bào)銷比例的改變只針對(duì)每年醫(yī)保預(yù)算總額增量。

(3)保證醫(yī)院與醫(yī)生收入不降低，對(duì)于DRGs的改進(jìn)不能影響醫(yī)院和醫(yī)生的收入，并且在可控范圍內(nèi)給予優(yōu)先使用DRGs結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)院進(jìn)行優(yōu)惠補(bǔ)償。

(4)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)控，醫(yī)保智能拒付不合理醫(yī)療費(fèi)用，與醫(yī)院進(jìn)行實(shí)施信息傳輸與智能監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合理的處方和用藥，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，更加高效的控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

4.3 C-DRG改進(jìn)方法

4.3.1 C-DRG權(quán)重問(wèn)題

在以往的DRGs權(quán)重的計(jì)算過(guò)程中，通常是采用醫(yī)療、醫(yī)技、藥品、護(hù)理和管理五類各占20%進(jìn)行計(jì)算，但是在實(shí)際的臨床過(guò)程中，顯然不是五類平均，因此按照平均值計(jì)算DRGs缺乏準(zhǔn)確性和科學(xué)性。因此對(duì)于DRGs的權(quán)重計(jì)算將按照不同疾病重新確定權(quán)重，按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥品、護(hù)理和管理等五類的加權(quán)平均值確定DRGs權(quán)重，DRGs的權(quán)重應(yīng)該是一個(gè)動(dòng)態(tài)的，例如呼吸性疾病的權(quán)重分別為醫(yī)療40%、醫(yī)技18%、藥品22%、護(hù)理15%和管理5%。

4.3.2 不同費(fèi)用水平下的疾病比較

DRGs分組很重要的一個(gè)理念就是考慮資源的消耗程度是否接近和臨床過(guò)程是否相似。但是在實(shí)際的臨床過(guò)程中，很多疾病是在不同的費(fèi)用水平下進(jìn)行的比較，現(xiàn)行的比較方法是以基期看增量進(jìn)行比較，由于受到經(jīng)濟(jì)水平和物價(jià)水平的影響，缺乏準(zhǔn)確性。因此對(duì)于不同費(fèi)用水平下的不同疾病的分組比較，將采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行處理，在控制不可比較因素的前提下，進(jìn)行不同費(fèi)用水平下的不同疾病比較，將更加具有準(zhǔn)確性[8，9]。

4.3.3 C-DRG改進(jìn)的計(jì)算公式

I代表醫(yī)療、醫(yī)技、藥品、護(hù)理和管理五類費(fèi)用

5 總結(jié)

目前，對(duì)于C-DRG的方法論原理的改進(jìn)將會(huì)應(yīng)用于全國(guó)重點(diǎn)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，完善對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的控制，深化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革[10]。雖然結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)際情況，對(duì)于C-DRG的方法論原理進(jìn)行了改進(jìn)和完善，但是C-DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作仍然存在很多的問(wèn)題，例如編碼問(wèn)題、病案首頁(yè)問(wèn)題等。再加上我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均、各地醫(yī)療水平差距較大等問(wèn)題[11]，DRGs收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作仍然任重道遠(yuǎn)，需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。

總之，DRGs的基本功能就是通過(guò)“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”劃分醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品，從而幫助管理者能夠在有限的資源條件下對(duì)于醫(yī)療進(jìn)行較為全面和準(zhǔn)確的管理，對(duì)于不同醫(yī)療服務(wù)提供者的績(jī)效以及醫(yī)療資源消耗進(jìn)行調(diào)控。DRGs既可以在醫(yī)院的費(fèi)用支付、服務(wù)單位績(jī)效評(píng)價(jià)中進(jìn)行應(yīng)用，又可以在預(yù)算管理、資源分配和績(jī)效管理等政策中進(jìn)行使用。DRGs是一個(gè)重要的醫(yī)療管理工具，在中國(guó)進(jìn)行深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的當(dāng)下，DRGs在醫(yī)療管理的實(shí)踐中發(fā)揮著十分重要的作用。我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)該在有條件和基礎(chǔ)的前提下，加強(qiáng)對(duì)DRGs在我國(guó)公立醫(yī)院的發(fā)展與應(yīng)用進(jìn)行合理化的探索，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，構(gòu)建和諧的健康中國(guó)。

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(本文編輯：何慶節(jié))

ResearchonDRGsdevelopmentathomeandabroadandimprovementofC-DRGMethodology

LI Le-le

(SchoolofPublic&ManagementTsinghuaUniversity，Beijing100084，China)

C-DRG fee collection reform is one of the key tasks of health care reform in China this year. This paper reviews the diagnosis related group(DRGs)development at home and abroad，analyzes the shortage of DRGs(Beijing)on methodology theory in our country through comparing domestic and abroad. And then combines with actual situation of China’s medical and health system reform. It establishes principle，methodology theory，computational formula and so from DRGs methodology theory. It puts forward to perfect the C-DRG methodology theory improvement plan. Makes C-DRG more science and accuracy，and provide reference for promoting the reform of medical care system in China.

C-DRG，charge and payment reform，improvement scheme，methodology

R-0

A

1003-2800(2017)10-0010-05

2017- 08- 30

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.003

李樂(lè)樂(lè)(1990-)，男，山東東營(yíng)人，博士研究生，主要從事社會(huì)保障制度與政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策方面的研究。