韓志琰，宋奎勐，宋 燕，竇偉潔，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省軟科學(xué)研究基地/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062)

?聚焦醫(yī)改?

山東省社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀歸因分析

韓志琰，宋奎勐，宋 燕，竇偉潔，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省軟科學(xué)研究基地/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062)

鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確定的基本原則和重要內(nèi)容。山東省社會(huì)辦醫(yī)經(jīng)過(guò)數(shù)十載的發(fā)展，雖然數(shù)量增長(zhǎng)迅速，但仍處在規(guī)模小、服務(wù)水平低、盈利能力差的起步階段。筆者在衛(wèi)生改革與發(fā)展理論框架下，運(yùn)用衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)方法，從籌資、支付、組織、規(guī)制及行為5個(gè)角度對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵要素進(jìn)行分析與界定，并提出完善建議。

民營(yíng)醫(yī)院；衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)；籌資；規(guī)劃

鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，是新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確定的基本原則和重要內(nèi)容，這預(yù)示著社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分。但由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)堅(jiān)持公立醫(yī)院為主導(dǎo)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的政策導(dǎo)向[1]，在這個(gè)政策框架下，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系并未替社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃預(yù)留實(shí)質(zhì)性的發(fā)展空間。雖然《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào))、《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào))等一系列國(guó)家政策密集出臺(tái)，加大了對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的支持力度，極大地提高了社會(huì)力量辦醫(yī)的熱情，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長(zhǎng)，但在醫(yī)保、定價(jià)、人才、稅收等執(zhí)業(yè)環(huán)境的實(shí)施細(xì)則方面，困擾民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵瓶頸仍然存在，并未從根本上扭轉(zhuǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均來(lái)自2015年“山東省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒”。

1.2 研究方法

課題組抽取了濟(jì)南、德州、濟(jì)寧3個(gè)地市6家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行典型調(diào)查，每家機(jī)構(gòu)調(diào)研2名行政負(fù)責(zé)人，2名醫(yī)務(wù)人員，采用焦點(diǎn)小組討論法。訪談共涉及三個(gè)部分：當(dāng)?shù)孛駹I(yíng)醫(yī)院現(xiàn)狀、問(wèn)題以及有效解決方案。

2 山東省社會(huì)辦醫(yī)現(xiàn)狀

2014年，山東省共有醫(yī)院1854家，其中民營(yíng)醫(yī)院1000家(53.93%)，在數(shù)量上占絕對(duì)比重。但從執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(17.05%)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)(13.83%)、床位數(shù)(15.25%)、診療人次(11.62%)、入院人數(shù)(1.13%)等規(guī)模指標(biāo)來(lái)看，所占比例均較低。由此可見(jiàn)，山東省社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在數(shù)量多、規(guī)模小、社會(huì)認(rèn)可度較低的現(xiàn)象。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)來(lái)看，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院數(shù)量?jī)H占9.4%，而公立醫(yī)院中三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的占比卻高達(dá)52.7%，說(shuō)明我省社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體級(jí)別較低，在公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的大環(huán)境下，缺乏與公立醫(yī)院的直接競(jìng)爭(zhēng)力[2]。

3 山東省社會(huì)力量辦醫(yī)整體競(jìng)爭(zhēng)力小的診斷樹(shù)歸因

3.1 分析框架與分析工具

本研究借鑒世界銀行與哈佛大學(xué)聯(lián)合設(shè)計(jì)的衛(wèi)生發(fā)展與改革理論框架，針對(duì)衛(wèi)生發(fā)展與改革過(guò)程中的存在問(wèn)題，設(shè)置籌資、支付、組織、規(guī)制及行為5個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)[3]。在分析工具上，運(yùn)用衛(wèi)生政策學(xué)常用歸因分析法——衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)方法。衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)是一種由“果”到“因”的后追溯式、連續(xù)性的歸因分析方法。在診斷樹(shù)中，每個(gè)分支節(jié)點(diǎn)問(wèn)題都會(huì)有不同的原因引起，將眾多問(wèn)題匯總歸納，最終可歸因到籌資、支付、組織、規(guī)制及行為5個(gè)最終關(guān)鍵因素。

3.2 山東省社會(huì)力量辦醫(yī)的政策障礙分析

政策層面的問(wèn)題分析均可以從政策設(shè)計(jì)層面與政策執(zhí)行層面尋找答案。自2009年4月新醫(yī)改開(kāi)始以來(lái)的8年時(shí)間里，國(guó)家衛(wèi)生政策密集出臺(tái)，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、社會(huì)資本投入、公立醫(yī)院改革等各個(gè)領(lǐng)域提出了多項(xiàng)規(guī)范和建議，山東省在結(jié)合自身發(fā)展條件的基礎(chǔ)上也制定了相關(guān)政策。但總體來(lái)看，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)政策相對(duì)謹(jǐn)慎，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵要素如融資、土地、稅收、人才等并未體現(xiàn)政策性的突破，而且很多政策的落實(shí)情況不容樂(lè)觀。

3.2.1 政策設(shè)計(jì)層面

從政策的整體趨勢(shì)而言，國(guó)家對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)的支持力度正在不斷加大，特別是2010年12月《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱58號(hào)文)和2014年1月發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱54號(hào)文)這兩份文件的出臺(tái)，對(duì)鼓勵(lì)和指導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)的意義和影響較為深遠(yuǎn)。它們一方面進(jìn)一步放寬了準(zhǔn)入領(lǐng)域和范圍、下放了審批程序，另一方面也提出了改善社會(huì)辦醫(yī)執(zhí)業(yè)環(huán)境的整體指導(dǎo)意見(jiàn)。山東省在國(guó)務(wù)院58號(hào)文出臺(tái)之后，于2012年出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施意見(jiàn)》(魯政辦發(fā)〔2012〕51號(hào))的配套文件。從內(nèi)容上看，整體上與中央保持一致，在某些單項(xiàng)政策上也不乏亮點(diǎn)。本研究在梳理國(guó)家及省級(jí)相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果，對(duì)山東省民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展障礙問(wèn)題最終匯總為：人力資源受到束縛、資產(chǎn)所有權(quán)及投資回報(bào)方面的困擾、稅收政策需要改革、土地出讓政策障礙及醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定資質(zhì)。

3.2.2 政策執(zhí)行層面

由于國(guó)家及省級(jí)政策欠缺明確的依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致在政策的實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中許多隱性障礙的產(chǎn)生。根據(jù)焦點(diǎn)小組討論信息，結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，山東省社會(huì)力量辦醫(yī)整體競(jìng)爭(zhēng)力小的政策執(zhí)行層面問(wèn)題最終聚焦為以下8個(gè)方面：辦醫(yī)空間未增反減[4]、機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入政策尚需完善[5]、生產(chǎn)要素流動(dòng)自由度低[6]、政府的積極性發(fā)揮不高[7]、公立醫(yī)院的支持度較低[8]、市場(chǎng)定位不符合當(dāng)?shù)貙?shí)際[9]、融資渠道問(wèn)題[10]、輻射范圍問(wèn)題[11]。以最關(guān)鍵的生產(chǎn)要素人力資源為例，山東省明確鼓勵(lì)具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)審批要通過(guò)個(gè)人申請(qǐng)、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生行政部門注冊(cè)批準(zhǔn)3個(gè)階段。其中第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)單位批準(zhǔn)是關(guān)鍵因素，但公立醫(yī)院卻是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推行的最大阻力，原因有三：一是醫(yī)務(wù)人員外出執(zhí)業(yè)并不能給本院帶來(lái)直接利益；二是醫(yī)務(wù)人員外出執(zhí)業(yè)可能會(huì)帶來(lái)工作質(zhì)量的下降；三是醫(yī)務(wù)人員外出執(zhí)業(yè)有降低本院患者數(shù)量的可能。

3.3 社會(huì)力量辦醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)力低下的衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)歸因及對(duì)策

根據(jù)焦點(diǎn)小組討論結(jié)論，運(yùn)用衛(wèi)生診斷樹(shù)方法，對(duì)影響山東省社會(huì)力量辦醫(yī)的主要障礙因素進(jìn)行匯總歸納，最終歸因到籌資、組織、規(guī)制及行為4個(gè)最終關(guān)鍵因素(詳見(jiàn)圖1)，并給予相應(yīng)的對(duì)策。

3.3.1 籌資環(huán)節(jié)

民營(yíng)醫(yī)院在當(dāng)下辦醫(yī)空間不足的現(xiàn)狀下，對(duì)外要面臨激烈的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)內(nèi)需要打造自身服務(wù)優(yōu)勢(shì)，因而會(huì)產(chǎn)生各類融資需求，主要集中在以下三大領(lǐng)域：新項(xiàng)目技術(shù)及大型醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)、現(xiàn)有院區(qū)擴(kuò)張以及新院區(qū)建設(shè)。在所有的融資渠道中，銀行貸款仍然是最常用的融資渠道，其次是股權(quán)融資、民間借貸[12]。但我國(guó)《擔(dān)保法》第37條及《物權(quán)法》第184條都規(guī)定醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施不得抵押。因此，民營(yíng)醫(yī)院可用于抵押的物品有限，通過(guò)銀行所獲得的融資總額有限。調(diào)研組在走訪中發(fā)現(xiàn)，在需求旺盛、品牌之上的我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中，以?？苾?yōu)勢(shì)、高端品牌的民營(yíng)醫(yī)院在資本市場(chǎng)上備受青睞。

3.3.2 組織環(huán)節(jié)

不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平差異明顯，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r不一，社會(huì)辦醫(yī)的市場(chǎng)定位需與當(dāng)時(shí)實(shí)際結(jié)合。例如，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、社會(huì)資本較為雄厚、公立醫(yī)療服務(wù)體系較為完善的東部地區(qū)，社會(huì)辦醫(yī)的市場(chǎng)定位應(yīng)聚焦在提供非基本醫(yī)療服務(wù)或高端醫(yī)療服務(wù)，而在醫(yī)療資源配置水平較為緊缺的西部地區(qū)，建議應(yīng)著眼于基本醫(yī)療服務(wù)。國(guó)家本輪醫(yī)改提出的探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，并沒(méi)有產(chǎn)生實(shí)質(zhì)成效，主要原因是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)單位批準(zhǔn)，這在傳統(tǒng)的人事管理體制下很難實(shí)現(xiàn)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不是目的，而是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的流動(dòng)和資源的市場(chǎng)化配置的手段。與國(guó)際醫(yī)師屬于社會(huì)人身份不同，我國(guó)醫(yī)師需依附醫(yī)院等事業(yè)單位，傳統(tǒng)的人事管理體制成為醫(yī)師執(zhí)業(yè)的最大制度障礙。要改變現(xiàn)有的醫(yī)院事業(yè)單位體制，促使醫(yī)師由單位人身份向社會(huì)人身份轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院與醫(yī)生的人事關(guān)系改變?yōu)槠跫s雇傭關(guān)系，以促進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施。

3.3.3 規(guī)制環(huán)節(jié)

雖然國(guó)家及省級(jí)政策框架很全面，但是多以原則性表述為主，缺乏明確的規(guī)定，導(dǎo)致在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中行政自由裁量權(quán)過(guò)大。例如，在土地出讓、人員配置、設(shè)備準(zhǔn)入、技術(shù)職稱評(píng)審、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定方面，由于缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致對(duì)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督缺乏相應(yīng)的標(biāo)尺，最終導(dǎo)致社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員實(shí)際難以享受到相應(yīng)的福利。因發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)需涉及發(fā)展改革、財(cái)政、人力資源與社會(huì)保障、規(guī)劃土地、稅收、物價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)等數(shù)十個(gè)部門，迫切需要“一把手”協(xié)調(diào)、推進(jìn)、確保。

圖1 山東省社會(huì)力量辦醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)力低下衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)

3.3.4 行為環(huán)節(jié)

受當(dāng)前我國(guó)行政體制影響，現(xiàn)階段社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展離不開(kāi)政府及公立醫(yī)院的支持，主要包括學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及支持，甚至管理等方面的支持，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后、需要社會(huì)辦醫(yī)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)。從現(xiàn)實(shí)情況看，特別是對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)缺乏的地區(qū)，公私合作是當(dāng)前發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的明智選擇[13，14]，利用公立醫(yī)院在學(xué)科、人員、管理等方面的優(yōu)勢(shì)，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)給予大力支持。

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(本文編輯：何慶節(jié))

AttributionanalysisoncurrentsituationofsocialcapitalmedicalinstituioninShandongprovince

HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，SONG Yan，DOU Wei-jie，ZHEN Tian-min

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation，ShandongAcademyofMedicalSciences，JinanShandong250062，China)

Encouraging and guiding the social capital for the development of medical and health services is the basic principle and an important element to deepen medical and health care system reform. After several decades of development，the number of social institutions in Shandong province has grown rapidly，but it still at the beginning of the small scale，low service level and poor profitability. Based on the theory of health reform and development，this paper analyzes and defines the key elements of social medical institutions from the aspects of financing，payment，organization，regulation and behavior，and puts forward some suggestions on it.

private hospital，health system diagnostic tree，financing，plan

R19-0；R197.1

A

1003-2800(2017)10-0003-04

2017- 07- 18

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.001

山東省軟科學(xué)項(xiàng)目(2016RKC03010)；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2016WS0534)；山東省自然科學(xué)基金(ZR2015YL050)；國(guó)家自然基金(71503149，71503150)；山東省醫(yī)藥科學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程

韓志琰(1981-)，女，山東新泰人，博士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生管理與衛(wèi)生政策方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山東陽(yáng)谷人，研究生，研究員，主要從事衛(wèi)生管理與衛(wèi)生政策方面的研究。