姚 遠(yuǎn)

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003）

連續(xù)性腎臟替代對(duì)膿毒癥急性腎損傷的治療進(jìn)展

姚 遠(yuǎn)

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003）

最近幾年來醫(yī)療技術(shù)的不斷突破，連續(xù)性腎臟替代膿毒癥急性腎損傷的治療技術(shù)也在不斷地改善。而連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）技術(shù)包括了濾過、吸附以及超濾技術(shù)等形式組成，當(dāng)前已普遍運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，它是治療重癥急性腎功能衰竭的主要治療手段，常見的急性腎損傷疾病有膿毒癥等。通過CRRT在腎臟疾病中的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子消除、人體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、血液動(dòng)力完善等方面的作用分析，以及對(duì)抗凝的個(gè)體化、濾器的選擇方面的研究，充分體現(xiàn)CRRT對(duì)膿毒癥急性腎損傷中的治療效果。

連續(xù)性腎臟替代治療；膿毒癥；急性腎損傷；細(xì)胞因子；抗凝

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為最近幾年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重點(diǎn)研究目標(biāo)之一，它通過一系列的技術(shù)手段，保證腎臟內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性，促使代謝趨于正常，對(duì)腎臟內(nèi)的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子以及外界毒物都有很好的清除作用。這種治療技術(shù)不僅應(yīng)用于腎臟疾病治療上，在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也有廣泛應(yīng)用，由于連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)的效果比較顯著，已經(jīng)成為多種重癥以及多種臟器功能障礙綜合癥患者的重要治療方法之一。雖然連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)在這幾年的發(fā)展比較迅速，療效也比較明顯，但是膿毒癥急性腎臟損傷等疾病的發(fā)病以及死亡率依然很高?，F(xiàn)在對(duì)連續(xù)性腎臟替代膿毒癥急性腎臟損傷的治療已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的研究課題，本文主要對(duì)連續(xù)性腎臟替代對(duì)膿毒癥急性腎損傷的治療進(jìn)展進(jìn)行綜合論述。

1 膿毒癥的發(fā)病機(jī)制及急性腎損傷

1.1 膿毒癥的發(fā)病機(jī)制

一般人們對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)是指人體對(duì)病毒、細(xì)菌等感染過渡且失去控制的全身性的炎癥反應(yīng)，在這過程中人體會(huì)產(chǎn)生很多細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等，使得人體內(nèi)部器官出現(xiàn)功能性障礙以及膿毒性的休克癥狀。在對(duì)膿毒癥的發(fā)病病因的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥在發(fā)病時(shí)包括了血液凝結(jié)系統(tǒng)的活躍和炎癥反應(yīng)之間互相影響、互相促進(jìn)，而且炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子所誘導(dǎo)的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)各種問題。研究表明，在對(duì)膿毒癥進(jìn)行治療，最重要的就是對(duì)人體促炎癥反應(yīng)以及抗炎性反應(yīng)調(diào)整控制，使兩者之間保持平衡穩(wěn)定，以免免疫細(xì)胞出現(xiàn)死亡的現(xiàn)象。

1.2 膿毒癥急性腎損傷概念

膿毒癥急性腎損傷是指重度膿毒癥患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，而連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)是當(dāng)前治療膿毒癥急性腎損傷最主要的手段。在對(duì)膿毒癥急性腎損傷的研究發(fā)現(xiàn)，由于這種癥狀死亡率極高，一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。對(duì)膿毒癥患者要及早進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，才能有效改善患者的預(yù)后。其理論基礎(chǔ)可能是膿毒癥早期對(duì)面一下寶進(jìn)行了激活，使得腎臟功能在早期就得到有效恢復(fù)，減少其他機(jī)體系統(tǒng)損傷以及內(nèi)環(huán)境紊亂的現(xiàn)象。

2 連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)膿毒癥急性腎臟損傷的治療研究現(xiàn)狀

最近幾年在對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療的研究中發(fā)現(xiàn)，由膿毒癥引起的急性腎臟損傷地患者年齡基本上偏大，并發(fā)癥引起多器官衰竭。而患有慢性并發(fā)癥的潛伏期比較長，通常會(huì)伴隨著一種或多種并發(fā)癥存在，人體機(jī)體營養(yǎng)特別差，男性患者要多于女性患者等一些列特征、所以在對(duì)膿毒癥急性腎臟損傷在早期診斷以及確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，醫(yī)師要有效的進(jìn)行干預(yù)治療，這樣才能提高患者的生存率以及腎功能回復(fù)率，從而有效改善膿毒癥患者的預(yù)后。

最當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的社會(huì)，對(duì)膿毒癥急性腎臟損傷的連續(xù)性腎臟替代治療仍然沒有相對(duì)統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師對(duì)膿毒癥急性腎臟損傷患者進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)，一定要把握分寸，謹(jǐn)慎選擇。國內(nèi)有關(guān)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性腎臟替代治療的效果和質(zhì)量初始階段的免疫系統(tǒng)的狀態(tài)有很大關(guān)系。在患有膿毒癥急性腎臟損傷時(shí)，治療的開始階段，采用連續(xù)性血液凈化治療對(duì)重度膿毒癥患者的單核細(xì)胞工能有明顯改善，早期治療效果更為明顯。在對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療做早晚期階段判斷時(shí)，一般采用的是“平均肌酐水平”作為指標(biāo)。若是膿毒癥患者的血肌酐沒有達(dá)到平均肌酐水平之前就做了連續(xù)性腎臟替代治療，這就是早期階段，反之，則為晚期階段。而平均肌酐水平在國內(nèi)外并沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使其說服力較差，因此膿毒癥的臨床治療也很難達(dá)到統(tǒng)一。

3 連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用

從膿毒癥的發(fā)病機(jī)制中可以知道，對(duì)人體促炎癥反應(yīng)以及抗炎性反應(yīng)進(jìn)行平衡調(diào)整是質(zhì)量膿毒癥的關(guān)鍵。連續(xù)性腎臟替代治療是通過對(duì)高流量的血進(jìn)行濾過，然后采用對(duì)流與吸附等技術(shù)手段，可以消除一些白細(xì)胞介素（IL-1等）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥介質(zhì)，使得人體可以維持炎性細(xì)胞因子的平衡，最終阻攔炎癥的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為在使用連續(xù)性的靜脈血液透析技術(shù)可以對(duì)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、白細(xì)胞介素以及腫瘤壞死因子等具有消除作用，此時(shí)也要注意對(duì)連續(xù)性真臟替代治療對(duì)腎臟功能等治療效果以及后期影響。最終結(jié)果表明，連續(xù)性腎臟替代治療能有效對(duì)人體的促炎性反應(yīng)以及抗炎性反應(yīng)中膿毒癥患者血清中的多種炎性細(xì)胞因子，連續(xù)性腎臟替代治療總血流動(dòng)力處于平穩(wěn)狀態(tài)。國內(nèi)也有學(xué)者對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行了臨床效果的研究，分析連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用。主要是將92例膿毒癥患者進(jìn)行隨機(jī)平均分為兩組，一組為參照組，采用的是常規(guī)治療方法；另一組則為觀察組，采用的是常規(guī)治療與持續(xù)血液超濾治療結(jié)合的方法，對(duì)這兩組進(jìn)行聯(lián)創(chuàng)效果的觀察。對(duì)治療前后患者血清中的白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6以及C反應(yīng)蛋白三種因子的變化情況，并分析連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)這三種細(xì)胞因子的影響。通過治療的臨床效果顯示，觀察組的治愈率明顯要高于參照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組膿毒癥患者治療前后的血清中白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6與C反應(yīng)蛋白進(jìn)行比較發(fā)15.0現(xiàn)，觀察組降低的比較明顯，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體分析結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后比較（ ±s）

表1 兩組治療前后比較（ ±s）

組別 n 白細(xì)胞介素1（ng/L） 白細(xì)胞介素6（ng/L） C反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 112.4±21.7 22.3±3.7 198.5±15.6 60.2±18.8 68.7±14.3 21.7±7.6參照組 46 110.5±19.5 40.1±10.5 197.4±18.9 112.0±17.9 66.5± 31.3±6.2

當(dāng)然，國外也有醫(yī)學(xué)專家對(duì)此也有研究，一部分人認(rèn)為連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)的自身并不能消除血液中的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)來實(shí)現(xiàn)對(duì)膿毒癥的控制，這部分人認(rèn)為消除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)以及對(duì)膿毒癥能夠有效控制是由于透析器，尤其是濾膜有著重要關(guān)系。這部分人是將聚甲基丙烯酸甲酯膜透析器進(jìn)行連續(xù)性替代治療膿毒癥患者。然后對(duì)血液中的白細(xì)胞介素6、血壓、心臟指數(shù)、尿量等進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，從而得出用這種透析器并經(jīng)過莫得吸附能夠有效對(duì)細(xì)胞因子進(jìn)行消除，且治療后人體血液動(dòng)力學(xué)及人體機(jī)能的內(nèi)部環(huán)境趨于平穩(wěn)。

另外，日本學(xué)者坂本羽田雄等采用了另外一種方法，將20例膿毒癥休克患者平均隨機(jī)分為兩組，這兩組患者對(duì)人體器官功能衰竭評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異，兩組都是將含有多粘菌素B濾器進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，并使用了聚甲基丙烯酸甲酯膜透析器、聚丙烯晴透析器，治療的結(jié)果表明，多粘菌素B濾器可以有效消除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，延緩白細(xì)胞的死亡及器官功能衰竭的狀況。

4 連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

出現(xiàn)膿毒癥的主要原因是由于人體受感染激發(fā)了體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)以及其他炎性反應(yīng)細(xì)胞，并產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)所致。重度膿毒癥患者在后期免疫力下降，尤其是細(xì)胞的免疫功能受損，也就是淋巴細(xì)胞的功能失調(diào)、炎癥介質(zhì)向抗炎反應(yīng)轉(zhuǎn)變，主要體現(xiàn)在人體細(xì)胞死亡以及免疫系統(tǒng)不能正常運(yùn)行。在連續(xù)性腎臟替代治療中，對(duì)血液進(jìn)行凈化可以有多種方法來調(diào)控膿毒癥的免疫功能，對(duì)改善膿毒癥患者癥狀有明顯的效果。主要治療過程及效果：（1）以濾過和吸附機(jī)制，對(duì)血液中可溶性炎性介質(zhì)進(jìn)行消除，減緩炎癥介質(zhì)對(duì)免一小包的抑制作用，從而隔斷TH1向TH2轉(zhuǎn)移，減少淋巴細(xì)胞的死亡情況。（2）清除血液中的有毒物質(zhì)及其他致病因子。（3）控制驗(yàn)證系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)的互相作用，阻攔炎癥的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。（4）控制膿毒癥患者機(jī)體的內(nèi)部環(huán)境，使其呈平穩(wěn)的狀態(tài)。

連續(xù)性腎臟替代治療在對(duì)膿毒癥腎損傷患者的治療中，和其他因素引起的腎損傷患者在運(yùn)用連續(xù)性腎臟替代治療并沒有本質(zhì)上的差別，但是在對(duì)膿毒性休克和多器官衰竭早期在進(jìn)行高容量的連續(xù)性腎臟替代治療有免疫調(diào)節(jié)的作用，仍舊需要大量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。

5 連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)血液動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的影響

重度膿毒癥患者一般會(huì)出現(xiàn)感染性休克癥狀以及多器官功能障礙綜合癥。改善重度病毒正最重要的就是保證膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及人體代謝趨于正常。有學(xué)者針對(duì)30例膿毒癥感染性休克患者采用連續(xù)性腎臟替代治療和脈搏指示持續(xù)心輸出監(jiān)測(cè)72小時(shí)的方式進(jìn)行臨床分析，對(duì)治療前后的各個(gè)小時(shí)段分別測(cè)量持續(xù)心輸出排量指數(shù)，外周血管阻力指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，臨床結(jié)果表明，連續(xù)性腎臟替代治療能夠有效改善膿毒癥感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。有效清除血液中的有害細(xì)胞因子，快速平衡體內(nèi)酸堿，恢復(fù)血管對(duì)活性藥物的反應(yīng)狀況。

連續(xù)性腎臟替代治療在維持酸堿平衡時(shí)，保證了人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，為藥物治療創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境以及減緩膿毒癥中的機(jī)體高分解代謝狀態(tài)。在對(duì)以往的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中了解到膿毒癥患者的體溫若是高于39度以上，并持續(xù)六個(gè)小時(shí)，那么膿毒性休克患者的死亡率將達(dá)到百分百，在通過持續(xù)丟流量的連續(xù)性腎臟替代治療此類患者，一個(gè)月內(nèi)死亡率會(huì)降到三成左右，主要可能是由于機(jī)體代謝趨于正常、人體內(nèi)部環(huán)境保持平穩(wěn)相關(guān)聯(lián)。

6 連續(xù)性腎臟替代治療的血液抗凝分析

對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療中，為確保血管保持通暢的狀態(tài)，需要使用相應(yīng)的抗凝劑來實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)在經(jīng)常使用的抗凝劑主要有肝素以及低分子肝素等，不同的抗凝劑各有優(yōu)勢(shì)。在治療過程中，通常會(huì)選用小劑量的肝素，它能使血液的凝血時(shí)間延長兩到五成左右，它能夠促使濾器凝血與患者的出血之間形成一個(gè)平衡狀態(tài)。

7 總 結(jié)

連續(xù)性腎臟替代治療膿毒癥所取得的效果是有目共睹的，并獲得許多臨床醫(yī)師的肯定。它為膿毒癥以及膿毒癥急性腎損傷提供了比較光明的治療手段。由于國內(nèi)外對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以在治療過程中難免會(huì)存在一些問題。連續(xù)性腎臟替代治療在治療選擇、濾器的選擇、抗凝劑使用上等方面，要結(jié)合患者的實(shí)際情況，今后還要對(duì)其進(jìn)一步的研究。

[1] 李永生,張偉強(qiáng),張靄玲.連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)急性腎損傷患者循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞及TLR-4的影響研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(3):451-452.

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ISSN.2095-8242.2017.38.7523.02

本文編輯：吳 衛(wèi)