奚雷 曹海龍 王濱 鐘健 陳亮 劉鋒

血清可溶性RANKL/OPG在預(yù)測(cè)胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)中的價(jià)值

奚雷1曹海龍2王濱1鐘健1陳亮1劉鋒1

目的探討術(shù)前血清中可溶性RANKL/OPG水平與胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，從而評(píng)價(jià)其在預(yù)測(cè)胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)中的價(jià)值。方法采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)行正中切口手術(shù)的115例胸腺瘤患者術(shù)前血清OPG、RANKL水平，隨訪28(12-72)個(gè)月后25例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。結(jié)果①復(fù)發(fā)組的血清RANKL、RANKL/OPG水平顯著高于未復(fù)發(fā)組；②最佳截?cái)帱c(diǎn)上血清RANKL/OPG診斷胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性、特異性和正確率分別為90.1%、85.4%、87.7%。結(jié)論術(shù)前血清可溶性RANKL/OPG水平與胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，它可作為術(shù)前評(píng)價(jià)胸腺瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的輔助臨床指標(biāo)，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇和術(shù)后輔助治療。

胸腺瘤；復(fù)發(fā)；RANKL/OPG；血清

胸腺瘤是目前臨床上最常見的前縱隔腫瘤之一，其起源于胸腺上皮細(xì)胞，但不包括起源于生殖細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤。它容易浸潤侵犯鄰近的組織結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能[1]。因術(shù)前缺乏相關(guān)的臨床和病理依據(jù)，長期以來手術(shù)方式均為胸腺部分切除術(shù)或者胸腺全部切除術(shù)，術(shù)后也因缺乏明確的定量指標(biāo)依據(jù)，哪些患者術(shù)后需要進(jìn)一步采取輔助治療，更多時(shí)候往往只能依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。因此，導(dǎo)致了胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率居高不下[1]。本研究通過檢測(cè)胸腺瘤患者術(shù)前血清RANKL/OPG的水平，比較其在術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)患者和未復(fù)發(fā)患者之間的差異，探究其是否可以作為定量檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后胸腺瘤的復(fù)發(fā)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取115例住院經(jīng)正中切口行縱隔腫瘤手術(shù)的患者，術(shù)后病理證實(shí)為胸腺瘤，并排除了近期其他上皮源性惡性腫瘤、自身免疫性疾病和術(shù)后隨訪失敗的病例。本研究得到了所有入組患者的書面知情同意，并得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

二、 臨床資料收集

對(duì)所有入組的患者進(jìn)行了詳細(xì)的術(shù)前病史詢問，并詳細(xì)記錄了術(shù)中所見和所實(shí)施的手術(shù)方式，術(shù)后病理標(biāo)本均經(jīng)兩位以上經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生診斷及對(duì)其進(jìn)行分型。出院時(shí)留取患者詳細(xì)的聯(lián)系方式，進(jìn)行長期的跟蹤隨訪(包括門診隨訪和電話隨訪)，定期行CT掃描復(fù)查，直至發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，將這部分患者歸為復(fù)發(fā)組，其余隨訪至近期仍未復(fù)發(fā)者歸為未復(fù)發(fā)組。

三、指標(biāo)測(cè)定

手術(shù)當(dāng)日清晨空腹抽取入組患者的靜脈血，立即離心分離血清后-80°冰箱凍存?zhèn)溆?。血清RANKL、OPG的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。ELISA試劑盒采用美國波士頓Oncogene Research Products公司(KHR9071，檢測(cè)靈敏度為0.3U/mL，吸光度在450/595nm波長下讀取)，由南京建成生物有限公司檢測(cè)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，分類變量資料和計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。用ROC曲線評(píng)價(jià)RANKL/OPG的預(yù)測(cè)價(jià)值時(shí)，根據(jù)約登指數(shù)確定最佳截?cái)帱c(diǎn)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病例臨床特點(diǎn)比較

完成隨訪28(12-72)個(gè)月的115例胸腺瘤病例中復(fù)發(fā)25例，未復(fù)發(fā)90例，復(fù)發(fā)組較未復(fù)發(fā)組年齡偏大、WHO組織學(xué)分型偏惡性、腫瘤體積偏大、臨床分期偏晚、化療比例偏高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但其他指標(biāo)在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 胸腺瘤患者一般臨床資料

二、兩組患者術(shù)前血清可溶性RANKL/OPG水平比較

復(fù)發(fā)組可溶性RANKL水平(6.56±2.50)pmol/L顯著高于未復(fù)發(fā)組(4.46±2.17) pmol/L (P=0.0052)，可溶性O(shè)PG在兩組間無顯著性差異(7.10±1.90 vs 7.02±2.14pmol/L)(P=0.2732)，但復(fù)發(fā)組血清RANKL/OPG比值(0.85±0.17)卻顯著高于未復(fù)發(fā)組(0.62±0.09)(P=0.0037)。

三、ROC曲線評(píng)價(jià)術(shù)前血清可溶性RANKL/OPG預(yù)測(cè)胸腺瘤復(fù)發(fā)的效能

根據(jù)最大約登指數(shù)為最佳診斷界點(diǎn)的原則，得到術(shù)前血清可溶性RANKL最佳截?cái)帱c(diǎn)為4.96pmol/L，計(jì)算曲線下面積為0.839(0.736-0.963)。最佳截?cái)帱c(diǎn)上預(yù)測(cè)胸腺瘤復(fù)發(fā)的敏感性、特異性和正確率分別為84.4%、75.7%、80.5%。而sRANKL/OPG最佳截?cái)嘀禐?.72，計(jì)算曲線下面積為0.923(0.840-0.995)。最佳截?cái)帱c(diǎn)上預(yù)測(cè)胸腺瘤復(fù)發(fā)的敏感性、特異性和正確率分別為90.1%、85.4%、87.7%。(見表2)。

表2 ROC曲線評(píng)價(jià)術(shù)前血清RANKL/OPG水平預(yù)測(cè)胸腺瘤復(fù)發(fā)

注：最佳截?cái)帱c(diǎn)為最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的數(shù)值，約登指數(shù)=敏感性+特異性-1。AUC：ROC曲線下面積；CI：可信區(qū)間

討 論

胸腺瘤是臨床上最常見的縱隔腫瘤之一,大約占成人縱隔腫瘤的20%左右,較少發(fā)生在兒童及青少年，胸腺瘤雖然生長緩慢,但是其具有侵襲性和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn), 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腺瘤的良惡性不能單純的依靠病理診斷，還需要結(jié)合術(shù)中觀察腫瘤是否侵犯鄰近結(jié)構(gòu)以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況來綜合判斷，目前認(rèn)為所有胸腺瘤均為惡性腫瘤，只是該腫瘤生長較為緩慢，表現(xiàn)出惰性腫瘤的特點(diǎn)，或許將胸腺瘤稱為胸腺惡性腫瘤更為合理，因此術(shù)后需加以干預(yù)治療。

胸腺瘤的主要臨床表現(xiàn)可分為局部壓迫癥狀以及合并的副癌綜合征，局部壓迫癥狀包括為：胸悶、胸痛，咳嗽，吞咽困難，聲音嘶啞，上腔靜脈壓迫綜合征等，合并的副癌綜合征可包括：重癥肌無力，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，紅細(xì)胞再生障礙性貧血，低丙種球蛋白血癥等多個(gè)系統(tǒng)的疾病[2]，但絕大多數(shù)患者可無任何癥狀，往往在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。作為一種具有潛在惡性的腫瘤，胸腺瘤易浸潤周圍組織，因此術(shù)后具有一定的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移概率。外科手術(shù)是目前公認(rèn)的胸腺瘤的首選治療方式[3], 如果沒有手術(shù)禁忌癥，均需要手術(shù)切除，手術(shù)切除的范圍是達(dá)到局部控制以及改善術(shù)后生存的顯著預(yù)后因素，在外科治療過程中，腫瘤的切除范圍存在爭議。結(jié)合一些文獻(xiàn)資料的報(bào)道以及專家共識(shí)，建議所有的胸腺瘤在行手術(shù)切除時(shí)，優(yōu)先考慮全胸腺切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，以確保實(shí)現(xiàn)腫瘤的完整根治性切除，而不單單是胸腺腫瘤切除術(shù)，即便是腫瘤尚處于早期。另外，伴有重癥肌無力也是一種不良預(yù)后因素，在完整切除胸腺的同時(shí)，還需要清掃周圍脂肪，必要時(shí)還需切除周圍結(jié)構(gòu)，包括心包，胸膜，膈神經(jīng)，局部肺葉，甚至局部血管等，但術(shù)中需謹(jǐn)慎防止損傷雙側(cè)的膈神經(jīng)，避免術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭。

胸腺瘤的復(fù)發(fā)常常局限在胸腔內(nèi)(包括縱隔及胸膜的轉(zhuǎn)移，部分發(fā)生肺轉(zhuǎn)移)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以骨轉(zhuǎn)移較為多見，一旦復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，則預(yù)后較差，但也有國外學(xué)者報(bào)道針對(duì)復(fù)發(fā)性胸腺瘤的患者再次手術(shù)可以提高遠(yuǎn)期的生存率。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),胸腺瘤切除后復(fù)發(fā)較常見，復(fù)發(fā)率在10%-29%之間[4-6]。平均復(fù)發(fā)時(shí)間大約在術(shù)后2-3年[7]。之前已經(jīng)有許多學(xué)者的相關(guān)研究表明，包括年齡、Masaoka分期、治療時(shí)間段、WHO的組織分型以及腫瘤組織的大小均與胸腺瘤的預(yù)后有相關(guān)性[7-9]，其中，WHO組織分型對(duì)判斷預(yù)后有較大的爭議，而普遍的研究觀點(diǎn)認(rèn)為Masaoka分期是胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7-8，11,13]。胸腺瘤的Masaoka分期越晚，患者的無瘤間歇期就越短，總生存率越低。但即使是A型胸腺瘤也會(huì)存在著遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且A型胸腺瘤完全切除后出現(xiàn)復(fù)發(fā)也存在報(bào)道。因?yàn)樵撃[瘤的發(fā)病率較低，再加上醫(yī)學(xué)資源分布的不均勻，所以很多胸外科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)還不是很深刻，因此，我們認(rèn)為，手術(shù)過程對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)也是存在影響的。為了更好的評(píng)估胸腺瘤患者的預(yù)后，國際惡性胸腺瘤興趣小組制定了惡性胸腺腫瘤的TNM分期，來自日本的Fukui教授開展了一項(xiàng)研究，比較了胸腺瘤TNM分期系統(tǒng)與傳統(tǒng)的Masaoka分期對(duì)胸腺瘤患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，胸腺瘤TNM分期系統(tǒng)可以較好的預(yù)測(cè)無復(fù)發(fā)生存率。

目前對(duì)胸腺瘤術(shù)后預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)等方面缺乏有效的定量檢測(cè)指標(biāo)，Masaoka分期需要根據(jù)臨床醫(yī)生術(shù)中觀察腫瘤對(duì)周圍組織器官的侵犯范圍來判斷，這就很大程度上依賴于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，但有時(shí)候腫瘤可能只是與周圍組織有粘連，而并非真正浸潤轉(zhuǎn)移，不可避免的存在著一定誤差，因此，我們?cè)O(shè)想可以找到一種理想的定量指標(biāo)，能夠簡單快速的做出檢測(cè)，從而可以盡早的做出干預(yù)，改善患者的預(yù)后。OPG、RANK、RANKL都屬于腫瘤壞死因子家族中的成員，RANK是RANKL的受體，而OPG可以競爭性的與RANKL結(jié)合，三者在成人的心、肝、腎、胸腺、腎上腺、小腸中都廣泛分布，以往對(duì)OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)的研究主要在骨代謝、骨腫瘤等方面。我們知道，腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，其預(yù)后就較差，而在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面，OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)能改善骨轉(zhuǎn)移患者的生存和輔助臨床治療[14]。近年來，隨著腫瘤的發(fā)生率增加，許多學(xué)者對(duì)其影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制越來越關(guān)注，Mountzios等人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[12]，血清中OPG/RANKL 比值的失衡與腫瘤的轉(zhuǎn)移有相關(guān)性。然而RANKL/OPG與胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系目前國內(nèi)外尚未見報(bào)道，因此，本研究為胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)及早期干預(yù)治療提供了新的臨床思路。

本研究顯示，OPG、RANKL、RANKL/OPG在胸腺瘤患者的血清中表達(dá)均升高，并且根據(jù)最大約登指數(shù)為最佳診斷界點(diǎn)的原則，術(shù)前血清可溶性RANKL最佳截?cái)帱c(diǎn)為4.96pmol/L，最佳截?cái)帱c(diǎn)上預(yù)測(cè)胸腺瘤復(fù)發(fā)的敏感性、特異性和正確率分別為84.4%、75.7%、80.5%。而RANKL/OPG最佳截?cái)嘀禐?.72，最佳截?cái)帱c(diǎn)上預(yù)測(cè)胸腺瘤復(fù)發(fā)的敏感性、特異性和正確率分別為90.1%、85.4%、87.7%。結(jié)果顯示血清可溶性RANKL/OPG與胸腺瘤的復(fù)發(fā)有著密切的關(guān)系，這為我們能更好的治療胸腺瘤提供了分子檢測(cè)標(biāo)記物，可以根據(jù)術(shù)前患者的RANKL/OPG比值來指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，術(shù)中盡可能的完整切除胸腺及其周圍組織，因此，本研究在指導(dǎo)胸腺瘤的治療上具有一定的臨床意義。

綜上所述，本研究的結(jié)果顯示OPG、RANKL在胸腺瘤患者中的表達(dá)均增高，提示了OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)可以作為胸腺瘤治療的新的靶點(diǎn)，能更好的對(duì)胸腺瘤的臨床分期做出指導(dǎo)，而且，血清中可溶性RANKL/OPG水平能更好的預(yù)測(cè)胸腺瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)，有助于胸腺瘤的治療，改善患者的預(yù)后。

[1] Detterbeck FC,Zeeshan A.Thymoma: current diagnosis and treatment[J].Chin Med J(Engl),2013,126(11):2186-2191.

[2] Engel P，Marx A，Müller-Hermelink HK.Thymic tumours in Denmark. A retrospetive study of 213 cases from 1970-1993[J].Pathol Res Pract,1999，195(8):565-570.

[3] Engels EA，Pfeiffer RM.Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies[J].Int J Cancer,2003，105(4):546-551.

[4] Ruffini E，Mancuso M，Oliaro A，et al．Recurrence of thymoma: analysis of clinicopathologic features, treatment, and outcome [J]．J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113(1)：55-63．

[5] Blumberg D，Port JL，Weksler B，et al．Thymoma: a multivariate analysis of factors predicting survival [J]．Ann Thorac Surg，1995，60(4)：908-913．

[6] Bae MK，Lee CY，Lee JG，et al．Predictors of recurrence after thymoma resection [J].Yonsei Med J，2013，54(4)：875-882．

[7] Yano M，Sasaki H，Moriyama S，et al．Number of recurrent lesions is a prognostic factor in recurrent thymoma[J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13(1)：21-24．

[8] Wrisht CD，Wain JC，Wong DR，et al．Predictors of recurrence in thymic tumors: importance of invasion, World Health Organization histology, and size [J]．J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130(5)：1413-1421．

[9] Margaritora S，Cesario A，Cusumano G，et al．Single-centre 40-year results of redo operation for recurrent thymomas [J]．Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(4)：894-900．

[10] Okumura M，Shiono H，Inoue M，et al．Outcome of surgical treatment for recurrent thymic epithelial tumors with reference to world health organization histologic classification system [J]．J Surg Oncol，2007，95(1)：40-44．

[11] Hamaji M，Allen MS，Cassivi SD，et al．The role of surgical management in recurrent thymic tumors [J]．Ann Thorac Surg，2012，94(1)：247-254．

[12] Mountzios G，Dimopoulos MA，Bamias A，et al．Abnormal bone remodeling process is due to an imbalance in the receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand (RANKL)/osteoprotegerin (OPG) axis in patients with solid tumors metastatic to the skeleton[J]．Acta Oncol，2007，46(2)：221-229.

[13] 李燈凱,張鵬.51例重癥肌無力患者的臨床與胸腺病理和電鏡分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(3):395-396.

[14] Santini D,Galluzzo S,Zoccoli A,et al.New molecular targets in bone metastases[J].Cancer Treat Rev,2010,36 (Suppl 3):S6-S10.

ValueofserumRANKL/OPGinpredicatingpostoperativerecurrenceofthymoma

XILei,CAOHai-long,WANGBin,ZHONGJian,CHENLiang,LIUFeng

DepartmentofThoracicSurgery,NanjingChestHospital,Nanjing,Jiangsu210029,China

ObjectiveTo explore the relationship between serum level of RANKL/OPG and postoperative recurrence of thymoma, thereby to evaluate it in predicating prognosis of thymoma.Methods115 thymoma patients receiving median incision operation were completed follow-up. Enzyme-linked immunosorbent assay was used to determine the serum level of OPG and RANKL.ResultsThe level of serum RANKL/OPG was obviously higher in the recurrence group than in the non-recurrence group. According to Youden index of ROC curve, the best cut-off points of serum RANKL/OPG for predicating recurrence of thymoma was emerged. The diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of the cut-off point were 90.1%, 85.4% and 87.7% respectively.ConclusionThe serum level of RANKL/OPG is associated with the recurrence of thymoma. It can be used to evaluate long-term prognosis of thymoma as a secondary clinical parameter, which can guide the choose of surgery program and adjuvant therapy after surgery.

thymoma; recurrence; RANKL/OPG; serum

2017-06-10]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.039

1. 210029 江蘇 南京，東南大學(xué)附屬南京市胸科醫(yī)院胸心外科 2. 210008 江蘇 南京， 南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院胸心外科

劉鋒，E-mail:13770605773@163.com