陳石 孫怡 朱際平 王謙 魏瑜 周賢梅

TBNA聯(lián)合Cell-block技術(shù)在縱隔淋巴結(jié)/腫塊診斷中的運(yùn)用

陳石1孫怡2朱際平1王謙1魏瑜1周賢梅1

目的探討支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(TBNA)聯(lián)合cell block(細(xì)胞塊)技術(shù)在縱隔淋巴結(jié)/腫塊診斷中的運(yùn)用價(jià)值。方法通過選擇2016 年1月-2016年10月在我院住院治療疑似肺癌患者80例作為研究對象，采用TBNA采集標(biāo)本,分別進(jìn)行取樣細(xì)胞涂片檢測與cell block制片及免疫組化檢測,所有患者均通過肺穿刺/TBNA取得組織學(xué)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),比較兩種細(xì)胞學(xué)檢測方法診斷優(yōu)劣。結(jié)果在80例疑似肺癌患者中，組織病理學(xué)確診72例(腺癌35例, 鱗癌24 例,小細(xì)胞癌12 例,其它1例)。我們通過常規(guī)TBNA細(xì)胞學(xué)檢出41例，TBNA聯(lián)合Cell block技術(shù)組檢出56例。常規(guī)TBNA細(xì)胞學(xué)檢測敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為56.9%、20.5%、61.3%；Cell block免疫組化檢測敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為77.8%、33.3%、80.0%。TBNA聯(lián)合Cell block技術(shù)組免疫組化檢測敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)TBNA細(xì)胞學(xué)檢測方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TBNA聯(lián)合Cell-block技術(shù)可以提高TBNA對肺癌診斷的靈敏度以及準(zhǔn)確度,值得臨床推廣運(yùn)用。

細(xì)胞塊；支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)；肺癌；免疫組化

肺癌是常見肺原發(fā)性惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤患者的12%，隨著近年來環(huán)境污染加重、吸煙率居高不下等因素影響，這一數(shù)字還在不斷上升[1]。雖然由于目前肺部腫瘤多學(xué)科綜合治療技術(shù)的推廣應(yīng)用，肺癌診治取得進(jìn)步，但是由于80%左右肺癌患者就診時(shí)已為晚期，所以肺癌的5年生存率只有10%-15%[1]。因此要提高肺癌生存期，更為關(guān)鍵的是早期診斷早期治療。

很多肺癌患者的首發(fā)病灶出現(xiàn)在縱隔、肺門以及氣管外血管旁，肺穿刺、普通氣管鏡等手段取得病理較為困難，且風(fēng)險(xiǎn)較大，而直接手術(shù)對患者身心均有創(chuàng)傷，很多患者在未明確良惡性的前提下拒絕手術(shù)。經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)是八十年代有美國著名華裔教授王國本在常規(guī)氣管鏡診療技術(shù)基礎(chǔ)上使用穿刺針診斷縱隔病變、支氣管周圍病變，并可以進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)分期的一種技術(shù)[2]，具有操作簡單、微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)、穿刺定位精確，可重復(fù)性強(qiáng)等技術(shù)特點(diǎn)，只要對肺部解剖結(jié)構(gòu)有一定理解，無需特殊儀器，均可以安全進(jìn)行，自從2000年以后，在我國臨床呼吸內(nèi)鏡領(lǐng)域已經(jīng)獲得較為廣泛的運(yùn)用。

但TBNA作為一種通過取得細(xì)胞獲得診斷有創(chuàng)檢查手段，需要完善細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ)以便在術(shù)中進(jìn)行標(biāo)本質(zhì)量評價(jià)甚至進(jìn)行診斷，近年來隨著ROSE (Rapid On-Site Evaluation)(現(xiàn)場現(xiàn)時(shí)快速評判)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，給呼吸內(nèi)鏡即時(shí)診療帶了很大幫助[3]。但ROSE技術(shù)也有其局限性，例如其依賴的TBNA技術(shù)提供的縱隔淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本量較小，可能存在診斷疏漏，有時(shí)無法進(jìn)行特殊染色，且著重于這方面的文獻(xiàn)較少[4]。cell block(細(xì)胞塊)技術(shù)通過富集細(xì)胞觀察組織微粒結(jié)構(gòu)、并可以進(jìn)行免疫組化幫助鑒別，是細(xì)胞學(xué)診斷的可靠方法，尤其對于較難獲得的縱隔淋巴結(jié)小標(biāo)本采樣病理的判斷，越來越得到人們重視[5]。常規(guī)TBNA由于穿刺針局限，獲得標(biāo)本量較少，給診斷帶來了困難。本文以此為基礎(chǔ)，探討TBNA聯(lián)合cell block(細(xì)胞塊)技術(shù)檢測在診斷縱隔淋巴結(jié)/腫塊診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2014年1月-2016年10月在我院住院治療疑似肺癌患者且存在縱隔淋巴結(jié)/腫塊80例作為研究對象，擬診患者均存在臨床癥狀或經(jīng)胸部CT檢查存在縱隔淋巴結(jié)/腫塊，擬診為肺癌。其中男性49例，女性31例。年齡36-68(53.77±7.43)歲。胸部CT的影像學(xué)特點(diǎn)：胸部增強(qiáng)CT掃描均提示縱隔淋巴結(jié)腫大或縱隔占位，均有肺部病灶。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除凝血功能異常、心肺功能不全，采樣標(biāo)本組織細(xì)胞嚴(yán)重退變等患者。

二、研究方法

1.由同一醫(yī)師行在常規(guī)支氣管鏡檢查下取樣，術(shù)前用藥一致。均采用319王氏穿刺針根據(jù)氣管解剖和胸部CT定位下行支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)。穿刺針在腫塊/淋巴結(jié)內(nèi)來回穿刺5-10次，將穿刺物制成涂片4張。所有患者在進(jìn)行TBNA操作取樣后先后采用常規(guī)檢測和Cell block(細(xì)胞塊)技術(shù)組檢測[6]。其中Cell block(細(xì)胞塊)技術(shù)主要指穿刺物則置人生理鹽水中備制作細(xì)胞塊，將細(xì)胞液倒入離心管，加入蛋清液作為細(xì)胞間充質(zhì)，離心后加入4%中性甲醛液，固定24小時(shí)， 之后按組織學(xué)小標(biāo)本常規(guī)脫水，包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。陽性標(biāo)本腫瘤細(xì)胞量充足者行免疫組化幫助分型[7]。比較TBNA常規(guī)檢查和TBNA聯(lián)合Cell block技術(shù)的細(xì)胞學(xué)診斷陽性率是否存在差異。

2.切片評判診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照陳堅(jiān)平等[7]文獻(xiàn)資料。細(xì)胞學(xué)根據(jù)肺癌細(xì)胞的形態(tài)分為腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、其它4類。在普通光鏡下隨機(jī)在每張涂片/切片上選取5個(gè)視野，每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，最后根據(jù)陽性細(xì)胞數(shù)比例和著色強(qiáng)度進(jìn)行判讀。

3.細(xì)胞學(xué)評判標(biāo)準(zhǔn) TBNA穿刺物涂片中如果可見較多淋巴細(xì)胞團(tuán)，則認(rèn)為穿刺成功。如TBNA穿刺物涂片中僅見少許淋巴細(xì)胞且可見大量纖毛柱狀上皮細(xì)胞則認(rèn)為穿刺失敗。如穿刺涂片僅見淋巴細(xì)胞團(tuán)而未見癌細(xì)胞，則認(rèn)為穿刺結(jié)陰性；穿刺物涂片見明確癌細(xì)胞，即使不能分型也應(yīng)認(rèn)定穿刺結(jié)果陽性。所有病例均通過肺穿刺/手術(shù)取得組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病理明確診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，對TBNA以及Cell block技術(shù)得出的病理結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

4.觀察指標(biāo) 我們將組織學(xué)標(biāo)本的病理結(jié)果作為判斷的金標(biāo)準(zhǔn)。比較常規(guī)TBNA檢測及TBNA聯(lián)合Cell block法診斷陽性率。我們將敏感性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測值作為三個(gè)比較條件(因不存在陽性預(yù)測值)。 敏感性：真陽性/(真陽性+假陰性)；準(zhǔn)確性:(真陽性+真陰性)/總例數(shù)和陰性預(yù)測值：真陰性/(真陰性+假陰性)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

我們對所有采集數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均采用頻數(shù)(n)或率(%)表示，檢驗(yàn)方法為卡方檢驗(yàn)，以P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、常規(guī)TBNA刷片結(jié)果及細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)

鏡下可見腫瘤細(xì)胞散在或團(tuán)塊狀排列,有明顯異型性；而非腫瘤細(xì)胞主要表現(xiàn)為壞死脫落的上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞背景，伴或不伴有炎性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。(見圖A、B、C)。

二、 胞塊免疫組化特點(diǎn)

對TBNA獲得標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞富集，然后進(jìn)行石蠟包埋切片及免疫細(xì)胞化學(xué)染色?？梢娔[瘤細(xì)胞出現(xiàn)明顯異型性。其中腺癌在鏡下可見腺樣/管狀結(jié)構(gòu)的腺腔形成；而鱗癌在鏡下則可見細(xì)胞間橋或角化珠，核大深染，分布特點(diǎn)上可見散在分布或黏附聚集。(見圖D、E)。

圖A凝血塊背景下小藍(lán)細(xì)胞考慮小細(xì)胞肺癌圖B淋巴細(xì)胞背景下肉芽腫形成考慮結(jié)節(jié)病圖C較多淋巴細(xì)胞背景下纖毛柱狀上皮細(xì)胞圖D紅細(xì)胞背景下的鱗癌細(xì)胞圖E紅細(xì)胞背景下腺癌細(xì)胞

三、 常規(guī)TBNA獲得標(biāo)本單獨(dú)檢測與使用cell block技術(shù)檢測診斷率比較。

在80例疑似肺癌患者中，組織病理學(xué)確診72例(腺癌35例, 鱗癌24 例,小細(xì)胞癌12 例,其它1例)。對照通過組織病理學(xué)診斷的病例，通過常規(guī)TBNA細(xì)胞學(xué)檢出41例，TBNA聯(lián)合Cell block技術(shù)組檢出56例。常規(guī)TBNA細(xì)胞學(xué)檢測敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為56.9%、20.5%、61.3%；Cell block免疫組化檢測敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為77.8%、33.3%、80.0%。TBNA聯(lián)合Cell block技術(shù)組免疫組化檢測敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)TBNA細(xì)胞學(xué)檢測方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見表1)。

表1 TBNA常規(guī)檢測和TBNA聯(lián)合Cell block技術(shù)診斷率比較

討 論

縱隔淋巴結(jié)/腫塊定性一直是呼吸內(nèi)科進(jìn)行疾病診斷的一道難題。在內(nèi)鏡運(yùn)用尚未成熟時(shí)，縱隔鏡被視為診斷縱隔淋巴結(jié)/腫塊的重要手段，敏感度最高可達(dá)90%，特異度100%。但是縱隔鏡檢查創(chuàng)傷較大，可以涉及縱隔淋巴結(jié)區(qū)域多位于前縱隔的N2/N3各組，對于N1組淋巴結(jié)，常常無法獲得病理標(biāo)本，且患者無法進(jìn)行多次操作或再次評估[8]?；谙瘍?nèi)鏡的技術(shù)示范，現(xiàn)代科技同樣將呼吸內(nèi)鏡技術(shù)與超聲技術(shù)的結(jié)合，EBUS-TBNA(支氣管超聲引導(dǎo)下針吸活檢)是近年來兩者結(jié)合的產(chǎn)物，使呼吸內(nèi)鏡能到達(dá)支氣管旁等縱隔鏡無法到達(dá)的淋巴結(jié)，可以迅速定位定性氣管外病灶/腫大淋巴結(jié)，并且可以避免損傷血管，具有穿刺定位精確，創(chuàng)傷小，操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)[9-10]。但其在需要運(yùn)用價(jià)格昂貴的支氣管超聲設(shè)備，難以在基層醫(yī)院推廣。而且EBUS-TBNA使用的超聲內(nèi)鏡管徑較粗，患者耐受性較差。而傳統(tǒng)的TBNA因技術(shù)手段局限而缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)測，出于對穿透血管引發(fā)大出血的擔(dān)憂，只能使用較細(xì)的細(xì)胞活檢針，因而取得穿刺物標(biāo)本量較少。而在檢測手段上，由于對穿刺標(biāo)本進(jìn)行普通刷片，所以整體的檢查陽性率長期維持在一個(gè)較低的水準(zhǔn)。

我們將病理科的Cell-block技術(shù)引入TBNA穿刺標(biāo)本的診斷判讀，將細(xì)胞凝成團(tuán)塊固定并進(jìn)行石蠟包埋,采用連續(xù)切片并進(jìn)行免疫組化檢驗(yàn)。細(xì)胞微小組織通過高度濃縮后具有清晰的組織學(xué)模式,形態(tài)比活檢組織更易辨別,而且即使是普通HE染色，由于取得標(biāo)本的核質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰,所以能夠較準(zhǔn)確的識別異型細(xì)胞。而連續(xù)切片技術(shù)也為檢測中暫時(shí)難以判斷的細(xì)胞繼續(xù)檢測提供了便利。而本研究僅僅使用普通王氏針進(jìn)行TBNA穿刺，技術(shù)條件雖然簡單，但通過我們在手術(shù)操作前充分進(jìn)行CT讀片、CT模擬氣管鏡成像與后處理，做好路徑規(guī)劃，聯(lián)合cell block技術(shù)，無需借助其他儀器，就可大大提高TBNA穿刺標(biāo)本陽性率，對肺癌診斷和分型的做出更加準(zhǔn)確的判讀。

綜上所述， TBNA細(xì)胞學(xué)是肺癌診斷和分期的準(zhǔn)確、敏感和特異的方法，是進(jìn)行常規(guī)病理、免疫組織化學(xué)甚至分子病理學(xué)EGFR檢測的重要取材來源。通過TBNA聯(lián)合Cell-block技術(shù)，可以有效提高縱隔淋巴結(jié)/腫塊的診斷率，值得臨床推廣。

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ApplicationofTBNAcombinedwithcell-blocktechniqueindiagnosisofmediastinallymphnode/tumor

CHENShi,SUNYi,ZHUJi-ping,WANGQian,WEIYu,ZHOUXian-mei

DepartmentofRespiratoryMedicine,JiangsuProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanjing,Jiangsu210029,China

ObjectiveTo investigate the bronchoscope guided transbronchial needle aspiration (TBNA) combined with cell block (cell block) technology in diagnosis of mediastinal lymph node/ tumor.MethodsFrom January 2015 to October 2016, 80 patients were recruited as the research object who suspected with lung cancer in our hospital by using TBNA sampling. Cell smears and cell block sectioning and immunohistochemical detection. The lung biopsy pathology results of all patients were taken as the gold standard, and then the advantages and disadvantages of the two methods were compared.ResultsIn all 80 cases who was suspected with lung cancer, 72 cases were finally diagnosed (35 cases of adenocarcinoma, 24 cases of squamous cell carcinoma, 12 cases small cell carcinoma, 1 other case). 41 patients were diagnosed by cytology which obtained by conventional TBNA. At the same time, 56 cases were diagnosed by cytology which obtained by conventional TBNA and treated with cell block. The sensitivity, negative predictive value and accuracy were 56.9%, 20.5%, 61.3% in these cases detected by conventional TBNA, and in these cases which detected by cell block, their sensitivity, negative predictive value and accuracy raised to 77.8%, 33.3%, 80.0% . TBNA combined with cell block technology had a significantly higher detection sensitivity, negative predictive value, accuracy than conventional TBNA method did (P<0.05).ConclusionTBNA combined with cell-block can improve the sensitivity and accuracy of TBNA technique for the diagnosis of lung cancer.

cell block; transbronchial needle aspiration biopsy; lung cancer; immunohistochemistry

2017-03-07]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.038

210029 江蘇 南京，江蘇省中醫(yī)院 1. 呼吸科 2. 病理科