王星 陳向東 龐春萍 賈愛福 石生君 陳建中 史建中 劉鎮(zhèn) 王俊明

不同時期住院初治培陽肺結(jié)核患者結(jié)核菌耐藥情況分析

王星1陳向東1龐春萍1賈愛福1石生君1陳建中1史建中2劉鎮(zhèn)2王俊明3

目的了解本地區(qū)初治培陽肺結(jié)核患者不同時期耐藥變化情況, 為制定和完善結(jié)核病控制措施改進結(jié)核病防控工作提供依據(jù)。方法收集1993.1-1995.12(下稱A期)和2013.1-2015.12(下稱B期)前后兩個時期在我院住院的痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(+), 并有藥物敏感試驗結(jié)果的初治肺結(jié)核患者501例(其中A期90例,B期411例)，就其有關(guān)項目進行調(diào)查分析。結(jié)果AB前后兩個時期總耐藥率分別為62.2%(56/90)和42.8%(176/411), 耐兩種以上藥物的耐藥率分別為33.3%(30/90) 和15.8%(65/411), 其中MDR率分別為12.2%(11/90)和4.1%(17/411);耐藥順位由高至低A期為:RFP 26.7%(24/90), INH 22.2%(20/90), EMB 21.1% (19/90), Sm 18.9%(17/90), PAS 17.8%(16/90), Cm 15.6%(14/90), Am 6.7% (6/90); B期為PZA 21.9% (90/411), INH 13.6% (56/411), PAS 9.5%(39/411), Pto 9.0%(37/411), RFP 8.0%(33/411), Lfx 6.3%(26/411), Cm 1.9%(8/411), Am 1.7%(7/411)。AB前后兩個時期相比，不論總耐藥率(X2=11.8,P<0.01)，還是耐多藥率(X2=7.57,P<0.01)以及耐各藥的任何耐藥率 (INH X2=4.24,P<0.05, RFP X2=25.44,P<0.01, EMB X2=17.76,P<0.01, PAS X2=5.19,P<0.05, Am X2=5.37,P<0.05, Cm X2=29.41,P<0.01)均為明顯下降。結(jié)論本地區(qū)結(jié)核病控制工作與以往相比有較大進步，但當前結(jié)核耐藥性在全國仍處于較高水平，應預繼續(xù)努力，加強耐藥監(jiān)測，不斷采取措施，提高防控水平，減少耐藥結(jié)核病，降低結(jié)核病疫情。

結(jié)核；肺；痰；抗藥性；細菌

了解監(jiān)測不同時期結(jié)核分枝桿菌耐藥情況,不論對臨床診療、個體患者管理以及整體結(jié)核病疫情控制都具有重要的意義。為了解本地區(qū)結(jié)核菌耐藥情況,本研究對我院1993-1995年和2013-2015年兩個時期住院初治痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性并有抗結(jié)核藥物敏感試驗結(jié)果的臨床分離菌珠相關(guān)資料進行調(diào)查分析，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集1993.1-1995.12(下稱A期)和2013.1-2015.12(下稱B期)兩個時期在張家口市肺科醫(yī)院住院的痰結(jié)核分枝桿菌(Mtb)培養(yǎng)陽性并有抗結(jié)核藥物敏感試驗(DST)結(jié)果的初治肺結(jié)核患者501例，其中A期90例,B期411例。性別，A期男52例(57.8%),女38例(42.2%)。B期男289例(70.3%),女122例(29.7%)。年齡，A期16-66歲，平均31.7歲。B期16-86歲，平均48.7歲。全部病人均有痰涂片抗酸染色檢查結(jié)果，其中A期痰涂片(+)78例(86.7%),痰涂片(-)12例(13.3%);B期痰涂片(+)216例(52.6%),痰涂片(-)195例(47.4%)。病人主要來源于張家口市各區(qū)縣，另有少數(shù)病人來源于內(nèi)蒙及山西與張家口市交界的周邊旗縣。

二、實驗方法

1 痰Mtb培養(yǎng)：采用美國BD公司Banctec MGIT960液體培養(yǎng)法進行培養(yǎng)。

2 藥物敏感試驗：以絕對濃度法采用自制改良羅氏培養(yǎng)基，其中吡嗪酰胺采用自制酸性培養(yǎng)基，按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[1]中的標準化方法將分離出的陽性菌珠進行磨菌、稀釋、比濁后稀釋成10-2mg/mL的菌懸液，分別接種在含有不同抗結(jié)核藥物的固體斜面培養(yǎng)基上，同時接種空白對照和陽性對照，置37°C培養(yǎng)4周后觀察藥敏試驗結(jié)果。

3 測定藥物與含藥濃度：AB兩個時期測定的藥物大部分相同，其中A期7種，B期9種，(見表1)。

4 結(jié)果判定：培養(yǎng)4周后觀察培養(yǎng)基斜面上菌落生長情況，根據(jù)培養(yǎng)基斜面有無菌落生長及菌落生長占斜面面積的多少分為(-)，(1+)，(2+)，(3+)，(4+)；在對照培養(yǎng)基上生長旺盛的前提下，低濃度含藥培養(yǎng)基菌落生長1+(菌落生長占培養(yǎng)基斜面1/4)以上提示耐藥。

表1 測定藥物及藥物濃度

三、相關(guān)概念

1 初治：既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或不規(guī)則抗結(jié)核治療時間少于1個月，或規(guī)則治療未滿療程[2]。

2 耐藥類型：① 單耐藥結(jié)核病(MR-TB)指結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實對1種一線抗結(jié)核藥物耐藥；② 多耐藥結(jié)核病(PR-TB)指結(jié)核病患者感染Mtb經(jīng)體外DST證實對1種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥(不含同時對INH和RFP耐藥)；③ 耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)指結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實至少同時對INH和RFP耐藥；④ 廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)指結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實在耐多藥的基礎上至少同時對一種氟喹諾酮類和一種二線注射類抗結(jié)核藥物耐藥。

四、統(tǒng)計學分析

對實驗室DST數(shù)據(jù)結(jié)果進行手工統(tǒng)計，錄入SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。AB前后兩個時期組間“率”的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、總耐藥情況和耐各藥情況(任何耐藥)

A期90例，34例對7種抗結(jié)核藥物全部敏感，56例對至少一種抗結(jié)核藥物耐藥，耐藥率為62.2%；B期411例，235例對9種抗結(jié)核藥物全部敏感，176例耐藥，耐藥率為42.8%。耐各藥任何耐藥率，由高至低，前3種A期分別為R(26.7%)、H(22.2%)、E(21.1%)，B期分別為Z(21.9%)、H(13.6%)、P(9.5%)；耐藥最低2種藥AB前后兩個時期均為Am和Cm，分別為6.7%、15.6%和1.7%、1.9%，(見表2)。

二、耐藥類型

1 耐一藥：A期耐一藥26例，耐一藥率為28.9%;B期耐一藥128例，耐一藥率為31.1%,(見表3)。

2 耐二種以上耐藥情況：A期30例耐藥，耐藥率33.3%，其中含HR者11例，均為MDR-TB，耐藥率12.2%；B期65例耐藥，耐藥率15.8%，其中含HR者19例，耐藥率4.6%，詳見表4；另外，在含HR的19例中，MDR-TB17例，耐藥率4.1%，另有2例為XDR-TB，耐藥率0.5%。

表2 初治培陽住院肺結(jié)核患者耐各藥情況

表3 初治培陽住院肺結(jié)核患者耐一藥

表4 初治培陽住院肺結(jié)核患者耐二種以上藥物[n(%)]

討 論

一、耐藥順位

在A期檢測的7種抗結(jié)核藥物，其耐藥順位由高至低為:R(26.7%),H(22.2%),E(21.1%),S(18.9%),P(17.8%),Cm(15.6%),Am(6.7%);B期檢測的9種抗結(jié)核藥物,其耐藥順位由高至低為Z(21.9%),H(13.6%),P(9.5%),Pto(9.0%),R(8.0%),E(6.8%)Lfx(6.3%),Cm(1.9%),Am(1.7%)。

二、耐藥情況分析

本組資料顯示，AB前后兩個時期相比，初治肺結(jié)核患者耐藥率(62.2%和42.8%，X2=11.8,P<0.01)及耐各藥(H、R、E、P、Am、Cm)任何耐藥率都有較明顯的下降，(見表2);耐2種以上(含2種)藥物的耐藥率(33.3%和15.8%，X2=14.75,P<0.01)及其中MDR率(12.2%和4.1%，X2=7.57,P<0.01)和其他含PR率(21.1%和11.2%，X2=6.43,P<0.05)也都有較明顯的下降。與以往(1989-1991年)[4]我院初治住院肺結(jié)核患者耐藥率(71.2%),相比,顯示為逐期下降;以往耐各藥任何耐藥率由高至低為S(46.2%)、H(42.3%)、E和TB1均為(21.2%)、R和P均為(7.3%)、K(3.9%)；本組A期與此(以往)相比，S(46.2%和18.9%),H(42.3%和22.2%)耐藥率均為明顯下降，E(21.2%和21.1%)、P(17.3%和17.8%)耐藥率為基本無變化,而R耐藥率(17.3%和26.7%)則為上升。本組B期與此相比，H(42.3%和13.6%)、R(17.3%和8.0%)、E(21.2%和6.8%)、P(17.3%和9.5%)均為明顯下降。以上各種耐藥類型除R，A期耐藥率與以往相比為上升，EP為無明顯變化，總的趨勢是趨于逐期下降，不同程度地反映了本地區(qū)結(jié)核病控制工作成效及進步。與2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告[5]初治患者耐藥率(42.7%)相比,本組A期(62.2%)為明顯增高,B期(42.8%)為略有增高,高于全國11省12家結(jié)核醫(yī)療單位及防治單位調(diào)查1992-2000年初治肺結(jié)核耐藥率(34.4%)[6],也高于河北省石家莊市(20.1%)[7]、新疆博爾塔拉蒙古自治州(22.8%)[8]、山西省太原市(22.3%)[9]及山東省青島市(21.8%)[10]。本組B期耐藥性測定增加了PZA，411例，其中90例耐藥，耐藥率21.9%，高于梁福慶等[11]報道的福建省初治患者PZA耐藥率14.1%(23/163),更高于張國欣等[12]報道的天津市城區(qū)初治患者PZA耐藥率2.8%(20/706)。

本組B期初治MDR-TB17例，MDR率4.1%,MDR率與本組A期(12.2%)比,為明顯下降,與文獻報告相比,與太原市4.19%(22/525)[9]和青島市4.05%(38/938)相近[10],低于石家莊市6.3%(17/268)[7]和新疆博爾塔拉蒙古自治州5.26%(9/171)[8],也低于全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007-2008)初治MDR-TB患者耐藥率5.71%[14],高于WHO 2007-2010年對88個國家和地區(qū)監(jiān)測匯總報告[13],新發(fā)患者耐藥率3.4%結(jié)果。

以上情況說明盡管本組B期初治肺結(jié)核患者總耐藥率與本院以往及本組A期相比，均有較明顯的下降，但仍略高于全國11省12家結(jié)核醫(yī)療和防治單位的調(diào)查結(jié)果[6]，明顯高于近些年來其他地市的調(diào)查結(jié)果[7-10]，其中PZA的耐藥率也明顯高于國內(nèi)報告[11-12]。反映出本地區(qū)結(jié)核病控制工作存在的不足及差距。應予繼續(xù)努力，積極采取措施，不斷改進工作，抓住初治時機，努力做到早期發(fā)現(xiàn)，及時制訂合理化方案，進行規(guī)律治療，認真完成規(guī)定療程，提高治愈率，減少復治及耐藥結(jié)核的產(chǎn)生，特別是MDR-TB。為做到早期發(fā)現(xiàn)，首先應向公眾及基層醫(yī)療工作者廣泛宣傳結(jié)核病防治知識，對咳嗽2周以上，特別是經(jīng)過抗感染治療無效的病人，應行胸部X線檢查及痰檢，對反復發(fā)燒的病人，應想到結(jié)核病的可能，并及時進行相關(guān)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病人。第2是對疑似肺結(jié)核的病人都應進行痰涂片查抗酸桿菌檢查及痰結(jié)核菌培養(yǎng)檢查，凡培養(yǎng)陽性都應行DST檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)DR-TB特別是MDR-TB，制訂個體化治療方案，有針對性地治療各類結(jié)核病。在所有病人治療的整個療程中，必須加強管理，不論全程督導還是全程管理，都應將工作落到實處。與此同時，還應教育病人讓其懂得堅持規(guī)律用藥的重要性和堅持完成規(guī)定療程的必要性，提高治愈率降低復發(fā)率。

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AnalysisofTBdrugresistanceininitial-treatedpositivepulmonarytuberculouspatientsduringdifferentperiods

WANGXing,CHENXiang-dong,PANGChun-ping,JIAAi-fu,SHISheng-jun,CHENJian-zhong,SHIJian-zhong,LIUZhen,WANGJun-ming

ZhangjiakouPulmonaryHospital,Huailai,Hebei075441,China

ObjectiveTo understand TB drug resistance in initial-treated positive pulmonary tuberculous patients during different periods, in order to provide basis of the establishment and improvement of TB control.MethodsThrough collecting the patients` sputum cultures of 1993.1-1995.12 (the period A) and 2013.1-2015.12(the period B), the drug sensitivity test results of 501 initial-treated patients (90 in period A and 411 in period B) were analyzed.ResultsThe TB total resistant rate of the two periods were 62.2% (56/90) and 42.8% (176/411). The resistant rate to more than two drugs was 33.3% (30/90) in period A and 15.8% (65/411) in period B, in which MDR rate was 12.2% (11/90) and 4.1% (17/411) respectively. The resistant rate from high to low was RFP of 26.7% (24/90), INH of 22.2% (20/90), EMB of 21.1% (19/90), Sm of 18.9% (17/90), PAS of 17.8% (16/90), Cm of 15.6% (14/90), and Am of 6.7% (6/90) in period A, and PZA of 21.9% (90/411), INH of 13.6% (56/411), PAS of 9.5% (39/411), Pto of 9.0% (37/411), RFP of 8.0% (33/411), Lfx of 6.3% (26/411), Cm of 1.9% (8/411), and Am of 1.7%(7/411) in period B. Compare with period A and B, no mater the total resistance rate (X2=11.8,P<0.01), multi drug resistance rate (X2=7.57,P<0.01) or any drug resistance rate (INH X2=4.24,P<0.05; RFP X2=25.44,P<0.01; EMB X2=17.76,P<0.01; PAS X2=5.19,P<0.05; Am X2=5.37,P<0.05; Cm X2=29.41,P<0.01) decreased significantly.ConclusionCompare with the past, tuberculosis control in the region has made great progress. Current TB resistance in the country is still at a high level, and we should continue to work hard to strengthen drug resistance monitoring, constantly take measures, improve the level of prevention and control, reduce drug-resistant tuberculosis, and reduce tuberculosis epidemic.

tuberculosis; lung; sputum; drug resistance; bacteria

2017-03-30]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.027

1. 075441 河北 懷來，張家口市肺科醫(yī)院 2. 075000 河北 張家口，張家口市疾病預防控制中心 3. 075000 河北 張家口，河北北方學院