任斐 譚淦紋 李雪 周永 茍超倫 王輝 許優(yōu)

初治涂陽(yáng)非耐藥肺結(jié)核患者2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的影響因素分析

任斐 譚淦紋 李雪 周永 茍超倫 王輝 許優(yōu)

目的探討影響初治涂陽(yáng)非耐藥肺結(jié)核患者2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的相關(guān)因素。方法收集2015年1月1日至2016年6月1日在西安市胸科醫(yī)院住院治療的初治涂陽(yáng)非耐藥肺結(jié)核患者，強(qiáng)化期均采用HRZE方案治療，以2月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況為應(yīng)變量，對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析。計(jì)量資料中各項(xiàng)指標(biāo)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。再將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果單因素分析顯示：初診時(shí)荷菌量，病變累及的肺野，空洞個(gè)數(shù)，糖尿病，低蛋白血癥，空洞直徑，吸煙情況等指標(biāo)與2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)相關(guān)(P值均<0.05)。多因素分析顯示：初診時(shí)荷菌量(OR=5.297, 95%CI=2.840-9.879)，合并糖尿病(OR=4.452，95%CI=2.154-9.200)，合并低蛋白血癥(OR=4.213，95%CI=1.277-13.898)是影響2月末痰菌陰轉(zhuǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論對(duì)于初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，在不存在耐藥的情況下，尤其應(yīng)當(dāng)重視初診時(shí)荷菌量，是否合并糖尿病及低蛋白血癥，主動(dòng)進(jìn)行干預(yù)和監(jiān)測(cè)，這樣可以提高強(qiáng)化期的痰菌陰轉(zhuǎn)率，有助于控制傳染源，提高治愈率。

結(jié)核，肺/藥物療法；痰菌陰轉(zhuǎn)；危險(xiǎn)因素

結(jié)核病是危害人類生命健康的慢性傳染性疾病，人類與結(jié)核病的斗爭(zhēng)已有幾千年的歷史，我國(guó)是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，新發(fā)結(jié)核病患者僅次于印度、印度尼西亞，位列第三[1]。直接觀察下的短程化療策略(DOTS)是20世紀(jì)90年代發(fā)展最快最成功的健康干預(yù)措施，是控制結(jié)核病最有效的治療策略。但即使規(guī)范的DOTS策略，仍有約15%的病人在化療2月末痰菌仍未轉(zhuǎn)陰[2]。2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率偏低，對(duì)結(jié)核病傳染源的控制將造成不利的影響，并導(dǎo)致患者自身肺部病灶的播散，加重病情從而影響治療效果。

當(dāng)前，影響肺結(jié)核病防治效果的最重要因素是感染菌株耐藥情況，當(dāng)前的研究熱點(diǎn)也集中在耐藥結(jié)核病的發(fā)生及治療上，但是事實(shí)上初治涂陽(yáng)非耐藥肺結(jié)核患者仍然占初治肺結(jié)核患者的大部分，2個(gè)月末痰菌難以陰轉(zhuǎn)，甚至治療效果不理想的情況也時(shí)常出現(xiàn)，其影響因素甚多，分析原因并采取相應(yīng)的策略是需要重視的課題。本研究對(duì)初治涂陽(yáng)非耐藥結(jié)核患者2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的相關(guān)因素進(jìn)行了探討。

資料與方法

一、一般資料

1 入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18-70歲，依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》標(biāo)準(zhǔn)診斷為初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者；② 自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情同意書的患者。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重的全身性疾病，無(wú)法配合本研究順利完成，如嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)或其他全身疾??；② 有精神病，癲癇病史；③ 孕婦及哺乳期婦女。

3 退出標(biāo)準(zhǔn)：① 服用藥物過(guò)程中出現(xiàn)重要器官功能異常，嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)法耐受需停藥者；② 痰培養(yǎng)經(jīng)菌種鑒定為非結(jié)核分枝桿菌病；③ 藥敏結(jié)果提示耐藥肺結(jié)核需更改方案者；④ 失訪者。

4 患者入組情況：收集西安市胸科醫(yī)院2015年1月1日至2016年6月1日痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性的初治肺結(jié)核患者210例，8例失訪，1例確診為非結(jié)核分枝桿菌病退出，2例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而退出，39例因耐藥而退出，最終完成隨訪觀察160例，其中男性110 例(占68.8%)，女性50例(占31.2 %)。年齡18至70歲，平均年齡38.5±16.9歲。

二、研究方法

1 臨床治療：根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)頒布的《臨床診療指南(結(jié)核病分冊(cè))》[3],所有患者均強(qiáng)化期均給予HRZE方案治療[異煙肼(INH，H)、利福平(RFP，R)、吡嗪酰胺(PZA，Z)、乙胺丁醇(EMB，E)]，強(qiáng)化期具體用藥劑量：(體質(zhì)量小于55kg)H：0.3g/次，1次/日；R：0.45g/次，1次/日；Z：0.5g/次，3次/日；E：0.75g/次，1次/日。(體質(zhì)量大于等于55kg)H：0.3g/次，1次/日；R：0.6g/次，1次/日；Z：0.5g/次，3次/日；E：1.0g/次，1次/日。強(qiáng)化期后進(jìn)入鞏固期治療。若痰菌仍為陽(yáng)性，則強(qiáng)化期治療方案順延1月。合并糖尿病者積極控制血糖，合并氣管結(jié)核者根據(jù)不同情況給與相應(yīng)介入治療，積極處理其他各類并發(fā)癥及合并癥。

2 相關(guān)影響因素：年齡，性別，就診延誤時(shí)間，體重指數(shù)(BMI)，荷菌量，空洞直徑，病變累及的肺野，外周血T淋巴細(xì)胞亞群，血紅蛋白，血清白蛋白，支氣管結(jié)核，吸煙，糖尿病，經(jīng)支氣管灌洗注藥，依從性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel軟件錄入和整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以2月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況為應(yīng)變量，對(duì)可能影響2個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)的因素先進(jìn)行單因素分析。對(duì)計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。再將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、質(zhì)量控制

臨床資料的整理與分析均由技術(shù)職稱為主治醫(yī)師以上的臨床醫(yī)生擔(dān)任，資料整理前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。錄入數(shù)據(jù)時(shí)由2名醫(yī)生同時(shí)完成，防止差錯(cuò)；錄入完成后由另一名醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。病人分組均已對(duì)混雜因素進(jìn)行匹配篩選。

結(jié) 果

一、 患者的一般情況及2月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況

最終完成隨訪觀察的160例患者中，吸煙者29例(占18.1%)，合并氣管結(jié)核者44例(占27.5%)，合并糖尿病者22例(占13.7%)，合并乙型病毒性肝損害者7例(占4.3%)，合并貧血及低蛋白血癥者分別為48例(占30.0%)及62例(占38.7%)。出現(xiàn)藥物性肝炎27例(發(fā)生率16.8%)，1月末痰菌陰轉(zhuǎn)者104例(占65%)，2月末痰菌陰轉(zhuǎn)者127例(占79.3%)。

二、 治療2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)影響因素分析

1 單因素分析

對(duì)年齡，性別，初診時(shí)荷菌量，T-SPOT，病變累及的肺野，空洞個(gè)數(shù)，貧血，低蛋白血癥，氣管結(jié)核，吸煙，血糖控制情況，依從性等13項(xiàng)分類資料分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；對(duì)體重指數(shù)(BMI)，就診延遲，空洞直徑，經(jīng)支氣管注藥，外周血T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)等計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示年齡，性別，T-SPOT，貧血，氣管結(jié)核，糖尿病，血糖控制情況，外周血T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)與治療2月末痰菌是否陰轉(zhuǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而初診時(shí)荷菌量，病變累及的肺野，空洞個(gè)數(shù)，糖尿病，低蛋白血癥，空洞直徑，吸煙情況等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(見(jiàn)表1)。

2 多因素logistic回歸

將以上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)變量，變量賦值(見(jiàn)表2)納入多因素逐步logistic回歸分析，結(jié)果提示：初診時(shí)荷菌量，合并糖尿病，低蛋白血癥等3個(gè)因素與2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)密切相關(guān)(見(jiàn)表3)。

討 論

涂陽(yáng)初治患者作為重要的傳染源，必須對(duì)其進(jìn)行徹底及有效的治療。有研究表明，2月末痰菌仍不陰轉(zhuǎn)是治療失敗和復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子[4]。目前的文獻(xiàn)報(bào)道中，初治涂陽(yáng)非耐藥肺結(jié)核患者2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的影響因素很多[5-6]，發(fā)現(xiàn)這些危險(xiǎn)因素可以為臨床上有針對(duì)性的采取干預(yù)措施、提高肺結(jié)核病的治愈率提供相應(yīng)的措施。

本研究中2月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為79.3%，與冼翠平[7]的研究結(jié)果相近。本文在排除了相關(guān)因素的影響后，表明初治涂陽(yáng)非耐藥肺結(jié)核患者2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的高危因素為初診時(shí)荷菌量，合并糖尿病及低蛋白血癥。

初診時(shí)荷菌量大說(shuō)明細(xì)菌繁殖的數(shù)量大，同樣濃度的抗結(jié)核藥物使細(xì)菌陰轉(zhuǎn)的時(shí)間則會(huì)更長(zhǎng)。Djouma[8]等的研究顯示，在痰結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者中，治療前痰菌負(fù)荷量越多，2 個(gè)月及3 個(gè)月痰陰轉(zhuǎn)率就越低，提示初診痰菌量是影響初治成敗的一個(gè)因素。國(guó)內(nèi)的冼翠平[7]也有同樣的發(fā)現(xiàn)，初診痰標(biāo)本含菌量是影響初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者化療效果的一個(gè)重要因素，其中對(duì)強(qiáng)化期痰菌陰轉(zhuǎn)率的影響尤為顯著。本研究中2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)患者中初診時(shí)荷菌量在(3+)以上者為22例(占66.6%)，單因素及多因素回歸分析顯示初診時(shí)荷菌量為2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，且有很高的影響強(qiáng)度，其OR值達(dá)5.297(95%CI=2.840-9.879)，與以上學(xué)者的研究結(jié)果相一致。所以在實(shí)際工作中應(yīng)該對(duì)初診時(shí)荷菌量大的患者重點(diǎn)關(guān)注并加以管理，以實(shí)現(xiàn)結(jié)核病較高的治愈率。

表1 不同影響因素在治療2月末痰涂片陰轉(zhuǎn)與未陰轉(zhuǎn)患者中的比較

注：括號(hào)內(nèi)為構(gòu)成比(%)

表2 2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的可能影響因素回歸分析賦值

表3 2月末痰菌陰轉(zhuǎn)的多因素逐步logistic回歸分析

糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病之一，有研究表明，合并糖尿病的肺結(jié)核患者痰菌陽(yáng)性率高，病變范圍廣，易合并空洞，2個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率低。本研究中合并糖尿病者22例，占總數(shù)的13.7%，其中10例(占糖尿病患者的45.4%)2月末痰菌仍然陽(yáng)性，而未合并糖尿病者僅16.7%(23/138)未陰轉(zhuǎn)。單因素及多因素分析均提示合并糖尿病是敏感患者2月末痰菌不能陰轉(zhuǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有較高的影響強(qiáng)度，其OR值達(dá)4.452(95%CI=2.154-9.200)，與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究一致[6，9-10]。糖尿病患者的糖代謝紊亂、細(xì)胞免疫功能低下、血液及組織內(nèi)含糖量高，使機(jī)體易感染結(jié)核桿菌(Mtb)或者M(jìn)tb易內(nèi)源性復(fù)燃；加之組織內(nèi)含糖高、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝障礙，呼吸道黏膜抵抗力減退、微循環(huán)障礙等原因，利于Mtb在體內(nèi)繁殖[11]。此外，肺結(jié)核可以促進(jìn)隱性糖尿病向顯性糖尿病發(fā)展，結(jié)核分枝桿菌死亡后裂解產(chǎn)物對(duì)胰腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，影響胰島素的分泌，造成兩者互相影響。本研究中部分患者既往無(wú)糖尿病史，診斷結(jié)核病后常規(guī)檢查才發(fā)現(xiàn)合并血糖異常，進(jìn)一步檢查確診為糖尿病，故我們建議對(duì)于結(jié)核病人無(wú)論年齡及既往史，應(yīng)常規(guī)檢查血糖，以便早期發(fā)現(xiàn)兩病并存情況并及早干預(yù)。本研究結(jié)果提示糖尿病為影響2月末痰菌陰轉(zhuǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但血糖控制情況不論是在單因素分析還是多因素分析中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與研究對(duì)象中合并糖尿病患者的比率較低(僅22例，占13.7%)，多數(shù)均能做到配合治療，血糖控制情況較好有關(guān)。為進(jìn)一步研究糖尿病控制情況與治療效果的關(guān)系需要考慮以涂陽(yáng)肺結(jié)核合并糖尿病患者為納入對(duì)象并加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。綜合相關(guān)文獻(xiàn)[12]及筆者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于合并糖尿病者提倡使用胰島素控制血糖，良好的血糖控制可以獲得良好的治療效果。

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，大多數(shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥是營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)重要指標(biāo)。足夠的蛋白質(zhì)為治療過(guò)程中病灶修復(fù)及對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺傷奠定了體質(zhì)基礎(chǔ)，并且，蛋白質(zhì)增加了治療中所起的藥物載體作用，保證血液中抗結(jié)核藥物的有效濃度，促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)[11]。此外，大多數(shù)初治肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫功能低下，當(dāng)合并低蛋白血癥時(shí)，其細(xì)胞免疫功能低下更加明顯[13]。由于免疫功能的損害，使肺結(jié)核病反復(fù)遷延不愈，痰菌無(wú)法陰轉(zhuǎn)，也可使活動(dòng)性結(jié)核病進(jìn)展和惡化，此外低蛋白血癥還是發(fā)生藥物性肝損害的危險(xiǎn)因素。本文中合并低蛋白血癥者占38.7%，而2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)患者中63.6%為合并低蛋白血癥者，單因素及多因素分析均提示合并低蛋白血癥是患者2月末痰菌不能陰轉(zhuǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有較高的影響強(qiáng)度，其OR值達(dá)4.213(95%CI=1.277-13.898)，與黎燕瓊的研究結(jié)果一致[14]。因此，在結(jié)核病的治療中，要注意補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，積極補(bǔ)充支鏈氨基酸及其他必須氨基酸，或直接補(bǔ)充白蛋白以直接提高機(jī)體蛋白質(zhì)水平，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。筆者除了上述途徑外，適當(dāng)使用中醫(yī)中藥作為輔助方法，在改善患者食欲及結(jié)核消耗癥狀，糾正低蛋白血癥方面起到了較好的效果。

此外，在一些研究中，病變累及的肺野，空洞個(gè)數(shù)，吸煙情況等[5-6，15]也是營(yíng)養(yǎng)2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的影響因素，上述因素在本研究的單因素分析中有意義，但在多因素分析中無(wú)意義，尚需進(jìn)一步的研究?？傊?，影響初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的因素很多，在不存在耐藥的情況下，應(yīng)當(dāng)尤其重視初診時(shí)荷菌量，是否合并糖尿病及低蛋白血癥，主動(dòng)進(jìn)行干預(yù)和監(jiān)測(cè)，這樣可以提高強(qiáng)化期的痰菌陰轉(zhuǎn)率，有助于控制傳染源，提高治愈率。

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Influencingfactorsofsputumconversionaftertwomonthstreatmentinnewsmear-positivepulmonarytuberculosispatientswithoutdrugresistance

RENFei,TANGan-wen,LIXue,ZHOUYong,GOUChao-lun,WANGHui,XUYou

the6thDepartmentofTuberculosis,Xi’anChestHospital,Xi’an,Shaanxi710100,China

ObjectiveTo explore the influencing factors of sputum conversion after two months treatment in new smear-positive pulmonary tuberculosis patients with no drug resistance.MethodsThe clinical data of new smear-positive PTB cases with no drug resistance in Xi’an Chest Hospital from January 1, 2015 to June 1, 2016 was extracted. All cases were treated with HRZE during intensive phase. Chi-square test (or Fisher’s exact test for small proportions) was used for categorical variables, and a student’s t-test (t) was used to compare the mean value of the continuous measurements. Taking the variables with a statistically significant difference into the logistic regression, it was used to evaluate the association of factors with non-conversion at the end of 2-month intensive phase of treatment. A p-value<0.05 was considered to indicate a statistically significant difference. All statistical analysis was conducted on a personal computer with the SPSS for Windows (version 18.0) software package.ResultsThe univariate analysis revealed 7 factors associated with non-conversion after two months treatment (P<0.05): smear grading before treatment, the number of lung field infected, the number of cavity, diabetes, hypoproteinemia, diameter of cavity and smoking. Multivariate logistic analysis revealed that 3 independent risk factors for non-conversion at the end of 2-month intensive phase of treatment: smear grading before treatment [(OR=4.213, 95%CI=1.277-13.898)], diabetes (OR=4.452, 95%CI=2.154-9.200), hypoproteinemia (OR=4.213, 95%CI=1.277-13.898).ConclusionFor the new smear-positive pulmonary tuberculosis patients with no drug resistance, we need to pay more attention to smear grading before treatment, and whether complicating with diabetes or hypoproteinemia. If the assessment to those risk factors could be conducted and the proper interventions could be adopted in the PTB patients during their treatment, it would improve the rate of smear conversion at the end of 2-month intensive phase of treatment , control the sources of infection, and improve cure rate.

tuberculosis; pulmonary/drug therapy; negative conversion; risk factors

2017-04-17]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.026

西安市衛(wèi)生局科技計(jì)劃項(xiàng)目 (No 20140071)

710100 陜西 西安， 西安市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)6科