龍升華 柯正華 趙俊

低膽固醇血癥在腦梗死合并肺部感染治療中的影響

龍升華1柯正華1趙俊2

目的研究低膽固醇血癥對(duì)腦梗死合并肺部感染患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響。方法收集我院腦梗死合并肺部感染患者76例，根據(jù)血漿膽固醇水平分為低膽固醇組38例和對(duì)照組38例。記錄所有患者入組時(shí)年齡、性別、吸煙史、腦梗死分期、NIHSS評(píng)分。留取患者清晨空腹血測(cè)定血C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)。采用臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score,CPIS)、肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)對(duì)肺部感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，并記錄兩組治療期間的輔助通氣發(fā)生人數(shù)、氣管插管人數(shù)、28天死亡人數(shù)，進(jìn)行兩組之間的比較。結(jié)果兩組患者在年齡、性別、吸煙史、腦梗死分期、NIHSS評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低膽固醇組CRP(8.5±2.3mg/dl)較對(duì)照組(7.3±1.9 mg/dl)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低膽固醇組CPIS評(píng)分(6.4±1.9分)、PSI評(píng)分(87.0±24.0分)均較對(duì)照組(5.4±2.0分, 74.3±23.5分)高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低膽固醇組在輔助通氣發(fā)生率(28.9%)、氣管插管率(26.3%)、28天病死率(21.1%)均較對(duì)照組(7.9%,7.9%,5.3%)高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腦梗死合并肺部感染患者存在低膽固醇血癥時(shí)肺部感染病情程度較無(wú)低膽固醇血癥者重，預(yù)后差。

低膽固醇血癥；肺部感染；腦梗死； C反應(yīng)蛋白

腦血管的發(fā)病率呈逐漸增加的趨勢(shì)。腦梗死導(dǎo)致的臥床、吞咽困難等神經(jīng)功能缺損癥狀是腦梗死合并肺部感染的誘發(fā)因素[1]。肺部感染是腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是腦梗死患者死亡的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后[2]。低脂肪飲食、降血脂穩(wěn)定板塊是腦梗死二級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)主要方法。腦梗死患者常常合并低膽固醇血癥。低膽固醇血癥通常無(wú)臨床表現(xiàn)，一般在體檢或行血脂化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。高膽固醇因心腦血管損傷作用被大家廣為關(guān)注，而低膽固醇對(duì)機(jī)體的損害卻被大家忽視[3]。低膽固醇血癥與多種疾病的發(fā)生及預(yù)后有關(guān)[4]。研究顯示低膽固醇患者肺部感染發(fā)病率增高，且與感染互為因果，導(dǎo)致肺部感染預(yù)后差[5]。本文通過(guò)研究低膽固醇血癥與腦梗死合并肺部感染患者炎性指標(biāo)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分、氣管插管率、病死率等的關(guān)系，探討低膽固醇血癥對(duì)腦梗死合并肺部感染病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年5月至2016年5月就診我院的腦梗死合并肺部感染的患者76例，根據(jù)血漿膽固醇水平分為低膽固醇組38例和對(duì)照組38例。血漿總血膽固醇<3.9mmol/L為低膽固醇血癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為腦梗死：符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦梗死。包括腦梗死急性期(發(fā)病后1個(gè)月內(nèi))，腦梗死恢復(fù)期(發(fā)病后2-6個(gè)月內(nèi))及腦梗死后遺癥期(發(fā)病6個(gè)月以后)。肺部感染[6]：肺部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，同時(shí)合并咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀或肺部聽(tīng)診濕性啰音或血白細(xì)胞增多或減少，同時(shí)除外非感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)腦死亡或心臟停搏；活動(dòng)性肺結(jié)核，確診或疑診肺栓塞者；存在肺外氣管或組織感染者。

二、研究方法

1 記錄所有入組患者的一般情況，包括年齡、性別、吸煙史、腦梗死分期、NIHSS評(píng)分[7]等。

2 CRP測(cè)定：收集清晨空腹靜脈血2mL，以4000r/min轉(zhuǎn)速離心10分鐘，取上層血清保存于-70℃?zhèn)錂z。采用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP水平。

3 采用CPIS評(píng)分表[8]和PSI評(píng)分表[9]對(duì)所有入組患者進(jìn)行肺部感染嚴(yán)重程度評(píng)分。

4 記錄患者住院期間兩組患者輔助通氣人數(shù)、氣管插管人數(shù)、28天死亡人數(shù)。輔助通氣標(biāo)準(zhǔn)、氣管插管標(biāo)準(zhǔn)[10]：患者存在意識(shí)障礙，氣道保護(hù)能力差；呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣>2h無(wú)效；或出現(xiàn)其它絕對(duì)適應(yīng)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、吸煙史、腦梗死分期、NIHSS評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者CRP、CPIS評(píng)分及PSI評(píng)分比較

低膽固醇組平均CRP(8.5±2.3mg/dL)較對(duì)照組(7.3±1.9mg/dL)高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低膽固醇組平均CPIS評(píng)分(6.4±1.9分)、PSI評(píng)分(87.0±24.0分)均較對(duì)照組(5.4±2.0分，74.3±23.5分)高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者CRP、CPIS評(píng)分及PSI評(píng)分比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

三、兩組患者住院期間輔助通氣發(fā)生率、氣管插管率、住院死亡率比較

低膽固醇組輔助通氣發(fā)生率(28.9%)、氣管插管率(26.3%)、28天病死率(21.1%)均較對(duì)照組(7.9%,7.9%,5.3%)高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見(jiàn)表3)。

討 論

表3 兩組患者住院期間輔助通氣發(fā)生率、氣管插管率、住院死亡率比較(n, %)

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

膽固醇是人體細(xì)胞膜的重要組成成分，與細(xì)胞表面分子及細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能密切相關(guān)，參與細(xì)胞間的識(shí)別、炎癥因子的代謝、免疫功能等[11]。隨著高膽固醇的危害逐步得到大家的重視，低脂飲食及降血脂藥物的不當(dāng)應(yīng)用，低膽固醇血癥的發(fā)生率逐漸增高。研究顯示低膽固醇血癥可導(dǎo)致非心血管原因的病死率增加。低膽固醇血癥是營(yíng)養(yǎng)不良的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。研究顯示低膽固醇血癥患者呼吸道疾病發(fā)病率高[12]。這可能與低膽固醇血癥可引起人體免疫功能紊亂、導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少有關(guān)。在老年患者低膽固醇血癥與肺部感染互為因果關(guān)系，這可能與感染應(yīng)激狀態(tài)下膽固醇消耗丟失過(guò)多，靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足有關(guān)。研究顯示持續(xù)低膽固醇水平的肺部感染患者預(yù)后更差[5]。研究顯示膽固醇代謝可通過(guò)抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的VCAM-1，ICAM-1、E-selectin等炎性因子的表達(dá)，同時(shí)上調(diào)一氧化碳合酶發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)判斷疾病進(jìn)展、病情轉(zhuǎn)歸有重要意義[13]。

CRP是人體在感染應(yīng)急時(shí)肝臟分泌的一種非特異的急性蛋白，能增強(qiáng)機(jī)體的吞噬細(xì)胞功能，清除致病因子，是臨床預(yù)測(cè)肺部感染轉(zhuǎn)歸的經(jīng)典指標(biāo)[14]。CRP在炎性損傷后6-12小時(shí)開(kāi)始升高，其升高幅度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15]。本研究顯示在腦梗死合并肺部感染患者中低膽固醇血癥組的平均CRP水平較對(duì)照組高，表明低膽固醇血癥的腦梗死患者合并肺部感染時(shí)感染程度較非低膽固醇患者重。

CPIS從臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)等方面來(lái)評(píng)估肺部感染的嚴(yán)重程度，具體包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部影像學(xué)及氣管分泌物培養(yǎng)等方面。PSI能很好的預(yù)測(cè)肺部感染的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)死亡率，指導(dǎo)治療。CPIS及PSI評(píng)分均反應(yīng)肺部感染嚴(yán)重程度，主要用于肺部感染的預(yù)后及療效評(píng)價(jià)[16-17]。本研究顯示對(duì)于腦梗死合并肺部感染的患者，低膽固醇血癥的平均CPIS評(píng)分及PSI評(píng)分均較對(duì)照組高，結(jié)果一致。結(jié)合低膽固醇血癥組患者CRP水平高，表明在腦梗死合并肺部感染的患者，同時(shí)合并低膽固醇血癥者較對(duì)照組感染程度重。

同時(shí)本研究顯示低膽固醇血癥組的腦梗死合并肺部感染患者的輔助通氣發(fā)生率、氣管插管率及28天死亡人數(shù)均較對(duì)照組高，表明低膽固醇血癥患者在發(fā)生腦梗死合并肺部感染時(shí)預(yù)后差。研究顯示補(bǔ)充膽固醇可改善低膽固醇血癥合并肺部感染患者的預(yù)后[18]。基于以上結(jié)果，在腦梗死合并肺部感染患者，從臨床血液學(xué)標(biāo)志物、臨床評(píng)分及預(yù)后指標(biāo)等方面一致性得出低膽固醇血癥者肺部感染程度更重，預(yù)后更差。提示我們?cè)谂R床工作中我們因合理使用低脂飲食方案及降血脂藥物。更合理的降血脂方案需要進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究提出及證實(shí)。

[1] Chen YD,Li SJ,Sun FH,et al.Monitoring of medical complications after acult ischemic stroke in a neurological intensive care unit[J].Eur Neurol,2011,66(4):204-209.

[2] Wartenberg KE,Stoll A,Funk A,et al.Infection after acute ischemic stroke:risk factors, biomarkers, and outcome[J].Stroke Res Treat,2011,1(1):614-630.

[3] 杜志澎.低膽固醇與心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性研究[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2013,14(5):378-381.

[4] Chiarla C,Giovannini L,Giuliante F,et al.Severe hypocholester-olemia in surgical patients,sepsis and critical illness[J].J Crit Care,2010,25(2):361.e7-361.e12.

[5] 劉喜平，竇志飛，施曉宇.老年病人繼發(fā)性低膽固醇血癥與感染關(guān)系及對(duì)預(yù)后的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2014,21(2):98-100,105.

[6] 馮維龍，高先彬，馮偉生，等.腦梗死合并肺部感染患者血清C反應(yīng)蛋白含量改變相關(guān)性探討[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(11):34-35.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[8] 張劍,劉宏,張寧,等.降鈣素原及簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后的臨床評(píng)估[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(22):4937-4939.

[9] Richards G,Levy H,Laterre PF,et al.CURB-65,PSI,and APACHE II to assess mortality risk in patients with severe sepsis and community acquired pneumonia in PROWESS[J].J Intensive Care Med,2011,26(1):34-40.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65-72.

[11] Barchel D,Almoznino-Sarafian D,Shteinshnaider M,et al.Clinical characteristics and prognostic significance of serum albumin changes in an internal medicine ward[J].Eur J Intern Med,2013,24(8):772-778.

[12] 陳皙，段美麗.低膽固醇血癥在危重癥患者中的意義[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(12):2472-2473.

[13] Bonville DA,Parker TS,Levine DM,et al.The relationships of hypocholesterolemia to cytokine concentrations and mortality in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome [J].Surg Infect,2004,5(1):39-49.

[14] Sanjay P,Leaver H,de Figueiredo RS,et al.Preoperative serum C-reactive protein levels and post-operative lymph node ratio are important predictors of survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma[J]. Jop, 2012, 13(2):199-204.

[15] 沈健，朱一川，徐太靜，等.D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素水平與老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(3):9-11.

[16] Sachdev A,Chugh K,Sethi M,et al.Clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia in children[J].Indian Pediatr,2011,48(12):949-954.

[17] 牛占叢，劉軍肖，楊圣俊，等.老年肺部感染患者C-反應(yīng)蛋白及B型鈉尿肽和膽堿酯酶水平對(duì)預(yù)后的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志.2015,22(4):378-381.

[18] 王佳，洪忠新，邵帥.補(bǔ)充膽固醇對(duì)低膽固醇血癥肺部感染患者營(yíng)養(yǎng)狀況及疾病嚴(yán)重程度的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(5):578-581.

Effectofhypocholesteremiaintreatmentofcerebralinfarctioncomplicatedwithpulmonaryinfection

LONGSheng-hua,KEZheng-hua,ZHAOJun

DepartmentofRespiratoryMedicine,HuangshiCentralHospital,Huangshi,Hubei435000,China

ObjectiveTo study the effect of hypocholesteremia on the severity and prognosis of patients with cerebral infarction complicated with pulmonary infection.Methods76 cases of cerebral infarction complicated with pulmonary infection in our hospital were divided into the hypocholesteremia group (n=38) and the control group (n=38) according to the plasma cholesterol level. Their age, sex, smoking history, cerebral infarction stage, and NIHSS score were recorded. The morning venous blood was collected to determine the level of CRP. Clinical pulmonary infection score (CPIS) and pneumonia severity index (PSI) were used to evaluate the severity of pulmonary infection. The number of auxiliary ventilation, tracheal intubation, and 28-day mortality were recorded during the treatment of the two groups.ResultsThere was no significant difference in age, sex, smoking history, stage of cerebral infarction, or NIHSS score between the two groups (P>0.05). The level of CRP was (8.5±2.3 mg/dl) in the hypocholesteremia group and (7.3±1.9 mg/dl) in the control group (P<0.05). The CPIS score and PSI score in the hypocholesteremia group (6.4±1.9 points and 87.0±24.0 points) were significantly higher than the control group (5.4±2.0 points and 74.3±23.5 points) (P<0.05). The incidence of assisted ventilation, tracheal intubation rate (), and 28-day mortality () in the hypocholesteremia group (28.9%, 26.3% and 21.1%) were higher than those in the control group (7.9%, 7.9% and 5.3%) (P<0.05).ConclusionIn patients with cerebral infarction complicated with pulmonary infection, hypocholesteremia has severe infection and the prognosis is poor.

hypocholesteremia; pulmonary infection; cerebral infarction; C reactive protein

2017-04-01]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.022

435000 湖北 黃石，鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科 2.老年病科

趙俊，Email：6236301@qq.com