黃海燕 王為學(xué)

持續(xù)性氣道正壓通氣對(duì)全關(guān)節(jié)置換術(shù)深度麻醉患者PaCO2的影響

黃海燕 王為學(xué)

目的探討持續(xù)性氣道正壓通氣對(duì)全關(guān)節(jié)置換術(shù)深度麻醉患者PaCO2的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)字法將60例患者平均分為兩組，兩組患者均采用靜脈深度鎮(zhèn)靜，對(duì)照組采用常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組采用持續(xù)氣道正壓通氣治療。結(jié)果兩組患者在深度麻醉時(shí)高碳酸血癥均較高,且基線時(shí)動(dòng)脈血?dú)?ABG-1)的PaCO2差異不顯著(t=0.342，P=0.367)，而在30min后動(dòng)脈血?dú)?ABG-2)時(shí)的和ABG-1到ABG-2的變化差異均顯著(t=1.901，P=0.031；U=3.002，P=0.001)；在ABG-1時(shí)，中度高碳酸血癥患者人數(shù)(n=35)最多，輕度患者(n=13)人數(shù)低于中度患者，而重度實(shí)驗(yàn)組患者人數(shù)(n=12)最少；；在ABG-2時(shí)，實(shí)驗(yàn)組輕度患者人數(shù)(n=28)最多和重度患者人數(shù)(n=16)最少，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在輕度和重度患者人數(shù)差異均顯著(P<0.05)，而中度差異不顯著(P>0.05)。氣道輔助和無氣道輔助下，患者在PaCO2、性別比例和體重指數(shù)差異均不顯著(P均>0.05)。結(jié)論深度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致患者中度高碳酸血癥的發(fā)生，CPAP治療降低了患者的PaCO2水平，改善患者臨床狀況。

持續(xù)性氣道正壓通氣；深度麻醉；PaCO2

持續(xù)性氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)能夠緩解阻塞性睡眠呼吸暫停，是治療上呼吸道阻塞的有效手段之一[1]。深度鎮(zhèn)靜會(huì)引起不同程度的上氣道阻塞，其與咽肌活動(dòng)的改變以及呼吸驅(qū)動(dòng)和肺容量的減少有關(guān)[2]。研究表明，鎮(zhèn)靜藥物的使用可能會(huì)導(dǎo)致氣道塌陷等，進(jìn)而造成通氣不足和高碳酸血癥，而高碳酸血癥的并發(fā)癥包括高血壓、心動(dòng)過速、肺血管阻力增加、腦血管舒張等，目前這些并發(fā)癥的臨床影響并不清楚，但可能與先前存在的心臟、肺部或神經(jīng)病癥相關(guān)[3-4]。阻塞性睡眠呼吸暫停患者術(shù)后給予CPAP治療處理已被廣泛應(yīng)用于臨床并且作用顯著，但是采用CPAP治療深度鎮(zhèn)靜手術(shù)患者的效果鮮見報(bào)道。本文通過探討CPAP對(duì)全關(guān)節(jié)置換術(shù)深度麻醉患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)的影響，評(píng)估CPAP在降低成人深靜脈鎮(zhèn)靜PaCO2的效力，以期為術(shù)中深度鎮(zhèn)靜提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年1月-2015年12月在我院接受治療的60例全關(guān)節(jié)置換患者，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡21-70 歲，體重指數(shù)≤40 kg；② ASA Ⅰ-Ⅲ級(jí)(包括Ⅰ級(jí)11、Ⅱ級(jí)35例和Ⅲ級(jí)9例)；排除標(biāo)準(zhǔn)：① 神經(jīng)損傷導(dǎo)致的中風(fēng)；② 肺部慢性疾?。虎?呼吸道感染；④ 孕婦；⑤ 慢性阿片或苯二氮依賴者。所有患者均需簽訂知情同意書，本研究同時(shí)經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核通過。

二、方法

采用隨機(jī)數(shù)字法將60例患者平均分為兩組，第一組為對(duì)照組(n=30例)；第二組為實(shí)驗(yàn)組(n=30例)，兩組患者均采用靜脈深度鎮(zhèn)靜，股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在手術(shù)前30至60分鐘注射0.5%羅哌卡因20 mL，在麻醉師的臨床判斷下使用咪達(dá)唑侖和/或芬太尼進(jìn)行手術(shù)鎮(zhèn)靜。進(jìn)入手術(shù)室后，注入3mL 0.75%布比卡因(2mL)、7.5%葡萄糖(1mL)和150 μg嗎啡混合液進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者在完成蛛網(wǎng)膜下腔阻滯步驟之前根據(jù)需要給予額外的咪達(dá)唑侖和/或芬太尼，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯誘導(dǎo)后，使用輸注泵遞送丙泊酚以保持鎮(zhèn)靜水平在2級(jí)或接近2級(jí)，然后對(duì)照組采用常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療，氧濃度初期設(shè)定為60%，PEEP設(shè)定為5 cmH2O，維持血氧飽和度在95%以上。

三、觀察指標(biāo)

患者入院后記錄其臨床基本特征，包括年齡、體重、不同時(shí)期的PaCO2、Stop Bang評(píng)分、高碳酸血癥患者等指標(biāo)。根據(jù)PaCO2水平將高碳酸血癥分為輕度、中度和重度，其中輕度PaCO2<50mmHg，中度50mmHg≤ PaCO2<60mmHg，重度≥60mmHg。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)或中位值(四分位數(shù))表示，符合正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；分類數(shù)據(jù)以%表示，組間比較采用χ2或Fishers’精確檢驗(yàn)，以當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、ABG-1時(shí)研究數(shù)據(jù)

ABG-1時(shí)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在PaCO2、女性(%)、Stop Bang評(píng)分、咪達(dá)唑侖劑量、芬太尼劑量和氣道使用率差異均不顯著，P>0.05。(見表1)。

表1 ABG-1時(shí)研究數(shù)據(jù)

注：a表示t檢驗(yàn)；b表示χ2檢驗(yàn)，下同

二、兩組患者ABG-1和ABG-2的PaCO2變化的比較

兩組患者在ABG-1時(shí)的PaCO2差異不顯著(t=0.342，P=0.367)，而在ABG-2時(shí)的和ABG-1到ABG-2的變化差異均顯著(t=1.901，P=0.031；U=3.002，P=0.001)。(見表2)。

表2 兩組患者ABG-1和ABG-2的PaCO2變化的比較

三、兩組患者在ABG-1和ABG-2時(shí)高碳酸的比較

在ABG-1時(shí)，中度高碳酸血癥患者人數(shù)(n=35)最多，輕度患者(n=13)人數(shù)低于中度患者，而重度患者人數(shù)(n=12)最少；在ABG-2時(shí)，輕度患者人數(shù)(n=28)最多和重度實(shí)驗(yàn)組患者人數(shù)(n=16)最少，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在輕度和重度患者人數(shù)的差異均顯著(P<0.05)，而中度差異不顯著，P>0.05。(見圖1)

四、兩組患者在ABG-1時(shí)有無氣道輔助的比較

氣道輔助和無氣道輔助下，患者在PaCO2、性別比例和體重指數(shù)差異均不顯著，P均>0.05。(見表3)。

圖1 兩組患者在ABG-1和ABG-2時(shí)高碳酸的比較

表3 兩組患者在ABG-1時(shí)有無氣道輔助的比較

討 論

CPAP是指人為的在自主呼吸的前提下，對(duì)整個(gè)呼吸周期施加一定程度的氣道內(nèi)壓，以防止肺泡和氣道塌陷，并且能夠有效改善呼吸功能，增加肺順應(yīng)性。在CPAP的治療下吸氣期恒定正壓氣流大于吸氣氣流，從而潮氣量增加，使呼氣期氣道內(nèi)形成正壓，從而避免了肺泡萎陷，增加了功能殘氣量(functional residual capacity，F(xiàn)RC)，提高了機(jī)體儲(chǔ)氧能力[5-6]。CPAP是在自主呼吸下進(jìn)行，且CP壓力可根據(jù)患者的要求進(jìn)行調(diào)整，從而減少了患者胃脹氣的危險(xiǎn)。研究表明，持續(xù)性氣道正壓通氣不僅能夠促進(jìn)萎縮肺泡擴(kuò)張、減少肺內(nèi)靜脈分流、克服氣道阻力，還能減少腹腔負(fù)壓等影響而達(dá)到治療效果[7-8]。本研究的主要探究深度鎮(zhèn)靜下CPAP治療對(duì)減少高碳酸血癥的有效性，研究表明，兩組患者臨床資料差異均不顯著，在CPAP開始治療30分鐘后PaCO2相比對(duì)照顯著降低，這與前人的研究一致[8]，即CPAP治療后患者的PaCO2得到明顯緩解。Smith等[9]的研究也顯示，隨著治療時(shí)間的延長和鎮(zhèn)靜程度的增加，對(duì)照組在ABG-1和ABG-2時(shí)的PaCO2沒有顯著的變化，實(shí)驗(yàn)組在起初治療時(shí)顯著下降。本研究中兩組患者在ABG-1時(shí)的PaCO2、患者在經(jīng)氣道輔助和無氣道輔助下，患者在性別和體重指數(shù)差異均不顯著(P>0.05)，而在ABG-2時(shí)的和ABG-1到ABG-2的變化差異均顯著(P<0.05)，且在ABG-2時(shí)患者的PaCO2顯著降低。

先前的研究表明，根據(jù)的PaCO2水平，即42-49，50-59和≥60 mmHg將高碳酸血癥劃分為輕度、中度和重度[10]。本研究表明，在ABG-1時(shí)，中度高碳酸血癥患者人數(shù)最多，但輕度和中度患者人數(shù)在兩組間差異均不顯著，而重度患者人數(shù)最少，且兩組間差異顯著；在ABG-2時(shí)，輕度實(shí)驗(yàn)組患者人數(shù)最多和重度實(shí)驗(yàn)組患者人數(shù)最少，且輕度和重度患者人數(shù)在兩組間差異均顯著，而中度差異不顯著。上述的研究結(jié)果也證實(shí)CPAP可降低與深度鎮(zhèn)靜相關(guān)聯(lián)的高碳酸血癥的發(fā)生率。鑒于本研究的局限性(單中心，且標(biāo)本數(shù)量少)，后續(xù)需更進(jìn)一步有力的研究證實(shí)CPAP處理對(duì)患者臨床高碳酸血癥的影響。

STOPBANG問卷在篩選患者是否有發(fā)生慢性阻塞性肺疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效性已得到公認(rèn)，而鎮(zhèn)靜期間也可增加患者氣道阻塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此其也可用于篩選此時(shí)患者是否有肺部疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，我們采用此問卷評(píng)估兩組患者上呼吸道阻塞發(fā)生的可能性，結(jié)果表明兩組患者評(píng)分無顯著性差別。

總之，本研究表明，持續(xù)深度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致患者中度高碳酸血癥的發(fā)生，相比對(duì)照組，CPAP治療顯著降低了患者PaCO2的水平，深度鎮(zhèn)靜期間初始PaCO2的水平與持續(xù)深度鎮(zhèn)靜30分鐘后的相似，兩組患者在深度鎮(zhèn)靜時(shí)基線PaCO2相似。

[1] Simons JC，Pierce E，Diaz-Gil D，et al.Effects of Depth of Propofol and Sevoflurane Anesthesia on Upper Airway Collapsibility, Respiratory Genioglossus Activation, and Breathing in Healthy Volunteers[J].Anesthesiology，2016,125(3):525-534.

[2] Eckert DJ，Malhotra A，Wellman A，et al.Trazodone increases the respiratory arousal threshold in patients with obstructive sleep ap-nea and a low arousal threshold[J].Sleep,2014，37(4)：811-819.

[3] Dimitrov L,Macavei V.Can Screening Tools for Obstructive Sleep Apnea Predict Postoperative Complications? A Systematic Review of the Literature[J].J Clin Sleep Med，2016，12(9)：1293-1300.

[4] Singh G，Gladdy G，Chandy TT，et al.Incidence and outcome of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in the surgical intensive care unit[J].Indian J Crit Care Med.，2014，18(10)：659-665.

[5] 賀偉忠，楊義，閆國中，等.OPLAC 喉罩通氣對(duì) OSAS 患者全麻誘導(dǎo)期低氧血癥的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2016，43(23):52-54.

[6] 耿桂啟，劉海戀，黃紹強(qiáng).慢性貧血因素對(duì)女性患者全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)無通氣安全時(shí)限的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(7)：812-814.

[7] 沈玉才，王斌，巢偉聰，等.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣優(yōu)先策略在重癥毛細(xì)支氣管炎中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(17)：2868-2870.

[8] 李海燕.經(jīng)鼻間歇正壓通氣和持續(xù)氣道正壓通氣在毛細(xì)支氣管炎合并呼吸衰竭中的應(yīng)用比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014,11(4)：49-51.

[9] Smith SB，Carr S，Psikula S，et al.A pilot study on the effect of nasal continuous positive airway pressure on arterial partial pressure of carbon dioxide during spinal anesthesia with intravenous sedation for total knee arthroplasty[J].Anesth Analg，2015，120(2)：479-483.

[10] Lagow EE,Leeper BB,Jennings LW,et al.Incidence and severity of respiratory insufficiency detected by transcutaneous carbon dioxide monitoring after cardiac surgery and intensive care unit discharge[J].Proc(Bayl Univ Med Cent),2013,26(4):373-375.

[11] 許峰，王荃，錢素云. 2015年版“兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì)議共識(shí)推薦”指南解讀[J]. 中華兒科雜志，2016，54(5)：323-326.

[12] Chung F,Subramanyam R,Liao P,et al.High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea[J].Br J Anaesth,2012,108(5):768-775.

EffectofcontinuouspositiveairwaypressureonPaCO2ofdeepanesthesiatopicalpatientswithtotaljointreplacement

HANGHai-yan，WANGWei-xue

AnesthesiologyDepartment,No.215HospitalOfShaanxiNuclearIndustry,Xianyang,Shaanxi712000,China

ObjectiveTo study the effect of the continuous positive airway pressure on PaCO2of deep anesthesiatopical patients with total joint replacement.Methods60 patients were divided into two groups equally. All patients were given intravenous sedation, and the control group was given conventional treatment, and the experimental group was given continuous positive airway pressure. After treatment, their clinical manifestations were observed and recorded.ResultsThere was no significant difference in study data at ABG-1 between the two groups (t=0.342,P=0.367), but it was significant difference in arterial blood gas after 30 min (ABG-2) (t=1.901,P=0.031) and the change of the ABG-1 to ABG-2 (U=3.002,P=0.001). The number of patients with moderate hypercapnia (n=35) was the highest at ABG-1, and the number of patients with severe hypercapnia (n=12) was the least. At ABG-2, the number of patients with mild hypercapnia was the most (n=28) and the number with severe hypercapnia was the least (n=16), and the number of mild and severe patients was significantly different between the two groups (P<0.05), but the difference was not significant between the study group and the control group (P>0.05). There was no significant difference in PaCO2, sex ratio and body mass index of patients with and without airway assist (Pall>0.05).ConclusionDeep sedation results in moderate hypercarbia. There is a trend showing that CPAP treatment can reduce PaCO2versus treatment for patients receiving standard airway management, and improve their clinical condition.

nasal continuous positive airway pressure; deep anesthesia; PaCO2

2017-04-13]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.015

712000 陜西 咸陽，陜西省核工業(yè)215醫(yī)院麻醉科

王為學(xué)，E-mail:254914390@qq.com