劉英杰 陳海庚 劉家昌

APACHEⅡ評(píng)分及血清C反應(yīng)蛋白對(duì)成人社區(qū)獲得性肺炎患者的近期預(yù)后評(píng)估

劉英杰 陳海庚 劉家昌

目的探討APACHE Ⅱ評(píng)分和血清CRP在成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者近期預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法回顧性分析淮南市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科和ICU 2015年1月至2016年12月收治的125例成人CAP患者的APACHE Ⅱ評(píng)分和血清CRP，根據(jù)30天生存情況和PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分將CAP患者分為生存組、死亡組、低風(fēng)險(xiǎn)組、中風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組，觀察其在不同預(yù)后組和風(fēng)險(xiǎn)組間的差異。結(jié)果死亡組CAP患者APACHEⅡ評(píng)分、CRP均高于存活組(P<0.001)。APACHEⅡ評(píng)分和CRP在不同風(fēng)險(xiǎn)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(APACHEⅡ評(píng)分，P<0.001；CRP，P=0.001)，兩者均隨風(fēng)險(xiǎn)增加而增加。APACHEⅡ評(píng)分、CRP與PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分間存在正相關(guān)性(rs分別為0.885、0.835、0.358、0.345，P<0.001)。使用ROC曲線分析APACHEⅡ評(píng)分、PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)CAP患者30天病死率的曲線下面積(AUC)均大于CRP，APACHEⅡ評(píng)分的AUC大于CURB-65評(píng)分(P<0.05)。結(jié)論APACHE Ⅱ評(píng)分和血清CRP與成人CAP患者病情嚴(yán)重程度和近期病死率呈正相關(guān)，使用APACHE Ⅱ評(píng)分和血清CRP檢測(cè)對(duì)成人CAP患者近期預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值和指導(dǎo)意義。

APACHEⅡ評(píng)分；C反應(yīng)蛋白；社區(qū)獲得性肺炎；預(yù)后

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)在世界范圍內(nèi)是導(dǎo)致成人住院和死亡的主要病因，歐美國家成人CAP發(fā)病率約為5-11/ 1 000人/年，且發(fā)病率隨年齡增加而逐漸升高，80歲以上人群發(fā)病率高達(dá)16.4/ 1 000人/年[1-2]。國外研究顯示成人CAP患者30天病死率為8.6%，門診及住院患者的病死率分別為0.8%和12.2%， ICU重癥CAP患者30天病死率高達(dá)23%[3-4]。因此準(zhǔn)確評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所、合理使用抗感染藥物及適當(dāng)給予輔助支持治療至關(guān)重要。目前已有CURB-65評(píng)分、PSI評(píng)分、SMART-COP等多種評(píng)分系統(tǒng)用于臨床，為CAP診治及評(píng)估提供幫助。急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ, APACHE Ⅱ)是目前在ICU中應(yīng)用最廣泛和最具權(quán)威的危重病病情評(píng)估系統(tǒng)之一，理論最高分為71分，分值越高，病情越重，預(yù)后越差[5]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)是由肝臟合成的一種正急性時(shí)相蛋白，在感染早期含量就會(huì)明顯增高，同時(shí)CRP濃度與感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，臨床上多用于感染的輔助診斷。本研究旨在探討APACHE Ⅱ和CRP在成人CAP患者近期預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年1月至2016年12月淮南市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科和ICU確診CAP且資料完整的住院病例。CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016年版中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[6]，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲、妊娠及哺乳期婦女、醫(yī)院獲得性肺炎、人免疫缺陷病毒感染、肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、非感染性肺間質(zhì)疾病及肺血管炎等。最終125例納入本研究，男81例，女44例，年齡23～95歲，中位年齡74(64,81)歲。

二、方法

收集125例患者的一般資料，臨床癥狀和體征，胸部影像學(xué)和入院24小時(shí)內(nèi)的動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血清CRP結(jié)果，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分、PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分，隨訪患者入院后30天生存情況。CRP采用免疫比濁法測(cè)定，正常值為(0～8)mg/L。根據(jù)30天生存情況將患者分為存活組94例和死亡組31例，比較2組APACHEⅡ評(píng)分、CRP；根據(jù)PSI評(píng)分(Ⅰ級(jí)：<50歲，無基礎(chǔ)疾病；Ⅱ級(jí)：≤70分；Ⅲ級(jí)：71-90分；Ⅳ級(jí)：91-130分；Ⅴ級(jí)>130分)和CRUB-65評(píng)分將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組(PSI分級(jí)Ⅰ-Ⅲ：60例，CRUB-65評(píng)分0-1：69例)、中風(fēng)險(xiǎn)組(PSI分級(jí)Ⅳ：34例，CRUB-65評(píng)分2：31例)和高風(fēng)險(xiǎn)組(PSI分級(jí)Ⅴ：31例，CRUB-65評(píng)分≥3：25例)[6]，比較三組APACHEⅡ評(píng)分、CRP；進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分、CRP與PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分間的相關(guān)性分析；進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)CAP患者30天病死率的受試者工作(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表述，計(jì)量資料兩組間比較采用Man-WhitneyU檢驗(yàn)、多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)性分析。采用SigmaPlot 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行ROC曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、存活組和死亡組CAP患者臨床特征間比較

兩組CAP患者在性別構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.207)。死亡組CAP患者年齡及≥1種伴隨疾病比例均大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組CAP患者APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001。(見表1)。

表1 存活組和死亡組CAP患者臨床特征間的比較[M(QR)]

M(QR)：中位數(shù)(四分位數(shù)間距)；-：沒有數(shù)據(jù)

二、APACHEⅡ評(píng)分、CRP在CAP患者三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組間的比較

根據(jù)PSI評(píng)分CAP患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組60例、中風(fēng)險(xiǎn)組34例及高風(fēng)險(xiǎn)組31例， APACHEⅡ評(píng)分和CRP在三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(APACHEⅡ評(píng)分，P<0.001；CRP，P=0.001)；根據(jù)CURB-65評(píng)分CAP患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組69例、中風(fēng)險(xiǎn)組31例及高風(fēng)險(xiǎn)組25例， APACHEⅡ評(píng)分和CRP在三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(APACHEⅡ評(píng)分，P<0.001；CRP，P=0.001)，(見表2)。APACHEⅡ分?jǐn)?shù)在2種評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分組中均隨著風(fēng)險(xiǎn)增加而增加，3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而CRP在2種評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分組中高風(fēng)險(xiǎn)組和中、低風(fēng)險(xiǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，(見圖1)。

表2 APAHCEⅡ評(píng)分和CRP在三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組間的比較[M(QR)]

M(QR)：中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

圖1 APAHCEⅡ評(píng)分和CRP在三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組間的比較

三、APACHEⅡ評(píng)分、CRP與PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分間的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析示APACHEⅡ評(píng)分、CRP與PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分間的存在正相關(guān)性，APACHEⅡ評(píng)分與PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分間相關(guān)性較高(rs>0.7)，而CRP與PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分間相關(guān)性較低(0.3

表3 APAHCEⅡ、CRP與PS評(píng)分、CURB-65評(píng)分間相關(guān)性分析

四、各參數(shù)預(yù)測(cè)CAP患者30天病死率ROC曲線分析

APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)CAP患者30天病死率的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)、最佳界值、敏感度、特異度結(jié)果(見表4)。在預(yù)測(cè)CAP患者30天病死率中APACHEⅡ評(píng)分、PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分的效能均優(yōu)于CRP(AUC：0.968，0.951，0.923vs0.709)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；APACHEⅡ評(píng)分優(yōu)于CURB-65評(píng)分(AUC：0.968vs0.923，P<0.05)，與PSI評(píng)分效能相當(dāng)(AUC：0.968vs0.951，P>0.05)，(見圖2、表4)。

圖2 各參數(shù)預(yù)測(cè)CAP患者30天病死率的ROC曲線

表4 各參數(shù)預(yù)測(cè)CAP患者30天病死率的ROC曲線下的面積

與CRP比較，aP<0.05；與CURB-65比較，bP<0.05；CI：可信區(qū)間

討 論

眾所周知，在感染性疾病里中-重度CAP患者的病死率居高不下[6-7]。因此早期、客觀、準(zhǔn)確、有效的預(yù)測(cè)CAP相關(guān)嚴(yán)重不良事件(如嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡)對(duì)減少CAP的病死率意義重大。1981年Knaus首先提出基于34個(gè)生理學(xué)指標(biāo)的APACHE評(píng)分用于評(píng)估ICU患者的疾病嚴(yán)重程度，而1985年出版的APACHE Ⅱ評(píng)分不僅能更加有效的評(píng)估病情，還能計(jì)算ICU患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，既可用于單病種患者的比較，也適用于復(fù)合病種，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評(píng)分系統(tǒng)[5,8]。

本研究結(jié)果中CAP死亡組中APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分均高于存活組，在根據(jù)PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分劃分的3個(gè)不同CAP風(fēng)險(xiǎn)組中，APACHEⅡ評(píng)分均隨著風(fēng)險(xiǎn)增加而增加，最高達(dá)39分，提示APACHEⅡ評(píng)分可適用于CAP的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分與PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分間相關(guān)性較高，考慮與3種評(píng)分表的評(píng)分項(xiàng)目重疊有關(guān)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)CAP患者30天病死率的效能優(yōu)于CURB-65評(píng)分，與PSI評(píng)分相當(dāng)。但CURB-65評(píng)分簡(jiǎn)潔適用于門診，APACHEⅡ評(píng)分較全面，尤其適用于重癥CAP患者。

CRP作為一種炎癥介質(zhì)和急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)由IL-1、IL-6及TNF-α刺激肝臟細(xì)胞產(chǎn)生，6小時(shí)內(nèi)開始升高，36-50小時(shí)可達(dá)高峰，在特殊情況下可升高1 000倍，其主要生物學(xué)功能是激活經(jīng)典補(bǔ)體代謝通路及與細(xì)菌結(jié)合后激活白細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性功能[9]。臨床上常作為一個(gè)可靠的炎癥標(biāo)志物用于肺炎的輔助診斷，CRP水平的高低對(duì)CAP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)CRP升高與膿毒癥及CAP患者的近期病死率有關(guān)，入院時(shí)的CRP水平與PSI評(píng)分為正相關(guān)同時(shí)也是患者30天病死率和是否需要入住ICU的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10-11]。本研究結(jié)果同樣顯示CRP在CAP死亡組和高風(fēng)險(xiǎn)組中水平更高，當(dāng)CRP>100mg/L時(shí)提示患者病情嚴(yán)重、預(yù)后較差。

本研究ROC曲線分析結(jié)果CRP預(yù)測(cè)CAP患者30天病死率AUC為0.709，低于APACHE Ⅱ評(píng)分(AUC：0.968)、PSI評(píng)分(ACU：0.951)和CURB-65評(píng)分(AUC：0.923)。其原因可能為CRP僅能反映CAP患者機(jī)體的炎癥狀態(tài)，而感染、免疫反應(yīng)、血栓栓塞、缺氧、惡性腫瘤、組織損傷、手術(shù)等多種因素均可導(dǎo)致CRP升高[10,12]。APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分可綜合評(píng)估患者年齡、基礎(chǔ)疾病及多種生理學(xué)指標(biāo)，能更好的反映患者的全身病理生理情況，這也可能是本研究結(jié)果中CRP與PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分間相關(guān)性較低的原因之一。

已有研究證明CAP的發(fā)病率和病死率可隨著年齡的增大而增加，高齡患者常有多種伴隨疾病，CAP的發(fā)生有可能導(dǎo)致伴隨疾病的病情加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥，損傷臟器功能，從而導(dǎo)致患者病情進(jìn)展及死亡[3,6]。本研究結(jié)果亦顯示出死亡組患者的年齡及伴隨疾病的比例均高于存活組。

綜上所述，APACHE Ⅱ評(píng)分及CRP檢測(cè)與成人CAP患者病情嚴(yán)重程度和近期病死率密切相關(guān)，因此，使用APACHE Ⅱ評(píng)分和血清CRP檢測(cè)對(duì)成人CAP患者近期預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值和指導(dǎo)意義，可作為輔助評(píng)價(jià)工具用于成人CAP近期預(yù)后評(píng)估。

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Short-termprognosticvalueofAPACHEⅡandserumC-reactiveproteininadultpatientswithcommunity-acquiredpneumonia

LIUYing-jie,CHENHai-geng,LIUJia-chang

DepartmentofRespiratoryMedicine,HuainanFirstPeople’sHospital,Huainan,Anhui232000,China

ObjectiveTo evaluate the short-term prognostic value of serum CRP and APACHEⅡ in adult patients with community-acquired pneumonia (CAP).MethodsAPACHEⅡ and serum CRP levels in 125 adult patients with CAP from January 2015 to December 2016 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the survival group and the death group. Additionally, PSI score and CURB-65 score were used to classify CAP patients into the three groups according to the severity of disease, and for predicting mortality.ResultsThe APACHEⅡand the level of CRP were significantly high in dead patients than in survival patients (P<0.001). APACHEⅡ and CRP levels increased with the aggravation of the disease severity as assessed by PSI and CURB-65 score (APACHEⅡ,P<0.001 and CRP,P=0.001). In addition, there were positive correlations between APACHEⅡand PSI (rs=0.885,P<0.001), APACHEⅡ and CURB-65 (rs=0.835,P<0.001), CRP and PSI (rs=0.358,P<0.001), and CRP and CURB-65 (rs=0.345,P<0.001) respectively. The receiver operating characteristic curve analysis showed the area under the curve (AUC) of APACHEⅡ, PSI and CURB-65 in the prediction of 30-day mortality were larger than CRP (allP<0.05), and the AUC of APACHEⅡ was larger than CURB-65 (P<0.05).ConclusionAPACHEⅡand serum CRP are positively correlated with the disease severity and mortality of the adult patients with CAP, and it can be used to predict short-term mortality of CAP efficiently.

APACHE II; C-reactive protein; community-acquired pneumonia; prognosis

2017-06-11]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.013

232000 安徽 淮南，淮南市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科