蔣利娟 牛成成 尤青海

·論著·

中性-淋巴細(xì)胞比及簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)在急性肺栓塞預(yù)后評估中的價值

蔣利娟1牛成成2尤青海1

目的探討中性-淋巴細(xì)胞比(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)及簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(simplified pulmonary embolism severity index, sPESI)與急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)患者住院死亡率的相關(guān)性。方法回顧性調(diào)查安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2005 年 1 月至 2016 年 12 月住院確診的APE患者329例，根據(jù)患者住院期間預(yù)后將其分為幸存組及死亡組。分析APE預(yù)后相關(guān)因素：年齡、性別、sPESI、NLR、血小板-淋巴細(xì)胞比( platelet-lymphocyte ratio, PLR )、白細(xì)胞、心肌肌鈣蛋白Ⅰ、腦鈉肽及C-反應(yīng)蛋白。結(jié)果存活組與死亡組比較，NLR、PLR、sPESI、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞差異顯著(P<0.01)。多因素分析提示：sPESI(OR: 2.595; 95%CI: 1.523-4.421)、NLR(OR: 1.323; 95%CI: 1. 098-1.595)是影響APE住院死亡率的獨(dú)立危險因素。結(jié)論高NLR及sPESI與APE不良預(yù)后相關(guān)。

肺栓塞；中性-淋巴細(xì)胞比；簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；預(yù)后

急性肺栓塞(APE)是潛在的致死性疾病，多起病急驟，需臨床快速診斷和治療[1]。肺栓塞指南提供多個量表用于快速評估APE早期預(yù)后[1]，如簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(simplified pulmonary embolism severity index, sPESI)。Jimenez等研究表明與較低的sPESI評分APE患者比較，高sPESI評分患者死亡率較高[2]。此外，臨床常用評估APE預(yù)后的指標(biāo)還有低血壓、休克和右心室功能障礙等。近年來一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也被用于評估APE預(yù)后，如肌鈣蛋白、腦鈉肽及白細(xì)胞等[3-4]。血栓的發(fā)展與肺部炎癥密切相關(guān)[5]，而中性-淋巴細(xì)胞比(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)作為一種新的炎癥指標(biāo)，能預(yù)測和反應(yīng)人體內(nèi)皮功能障礙和炎癥狀態(tài)，因此，本研究旨在評估NLR預(yù)測APE患者的住院死亡率的價值，并研究sPESI與APE住院死亡率的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對象

收集2005年1月至2016年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院出院診斷為APE住院患者(n=507)臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合診斷APE患者；慢性肺栓塞而無新發(fā)APE患者；既往有APE病史，此次因其他疾病住院患者；血液系統(tǒng)疾病患者；晚期肝腎疾病患者。經(jīng)以上標(biāo)準(zhǔn)排除后共納入329例APE患者，其中男163例，女166例，平均年齡：(60±15)歲。APE診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》[6]，其中CT肺動脈造影確診322例，肺動脈造影確診3例，磁共振肺動脈造影確診2例，放射性核素肺通氣/血流灌注顯像確診2例。

二、調(diào)查內(nèi)容

此次調(diào)查為回顧性、單中心研究。采用統(tǒng)一的調(diào)查表調(diào)查以下內(nèi)容：入院基本信息、臨床表現(xiàn)、APE高危因素、入院時實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，以及影像學(xué)資料、轉(zhuǎn)歸情況等。

三、研究方法

根據(jù)患者住院期間預(yù)后將其分為幸存組及死亡組，NLR是同一血標(biāo)本中性粒細(xì)胞絕對數(shù)與淋巴細(xì)胞絕對數(shù)比值。血小板-淋巴細(xì)胞比(platelet-lymphocyte ratio, PLR)是同一血標(biāo)本中血小板絕對數(shù)與淋巴細(xì)胞絕對數(shù)比值。sPESI評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：年齡>80歲，腫瘤，慢性心力衰竭/慢性肺部疾病，脈搏 ≥110 次/分，收縮壓<100 mmHg，動脈血氧飽和度<90%，六項(xiàng)每項(xiàng)為1分，累計相加。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS16.0軟件包統(tǒng)計分析，組間定量資料比較符合正態(tài)分布者使用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料及等級變量使用秩和檢驗(yàn)，定性資料比較使用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；logistic回歸方法確定NLR或PLR與住院死亡率之間的關(guān)系，同時控制潛在混雜因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

納入研究的329例APE患者中住院期間死亡23例，兩組臨床特征對比。死亡組患者收縮壓、氧飽和度、淋巴細(xì)胞顯著低于幸存組，癌癥發(fā)生比例、sPESI、中性粒細(xì)胞、NLR、PLR顯著高于幸存組。(見表1)。

二、住院病死率的logistic非條件多因素回歸分析

sPESI計算包括收縮壓、癌癥與氧飽和度，在多因素分析中排除這些危險因素以避免共線性。多因素分析表明：sPESI、NLR是APE患者住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。經(jīng)納入其他因素的多元分析后，PLR不再是APE患者住院死亡率的獨(dú)立危險因素。(見表2)。

討 論

APE是一種常見的高死亡率心肺疾病，盡管改進(jìn)了診斷方法和治療措施，其死亡率仍維持在8%-30%左右[1]。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的APE患者需考慮積極的治療，如溶栓、取栓[1]，而對于血流動力學(xué)穩(wěn)定但有右心功能障礙的患者風(fēng)險分層，在決定APE治療方案上至關(guān)重要。因此，尋找易于應(yīng)用、價格低廉且可靠的預(yù)后指標(biāo)非常必要。APE嚴(yán)重程度指數(shù)(PESI)評分可將APE患者分為低危、高危組，該評分量表的價值被廣泛認(rèn)可，但11個參數(shù)使其臨床應(yīng)用困難。隨后，Jimenez等推出簡化版本(sPESI)[2]，發(fā)現(xiàn)sPESI可以預(yù)測APE患者30天死亡率，且這種簡化版本并不劣于PESI。本研究也發(fā)現(xiàn)sPESI在APE存活組與死亡組間有顯著差異，多因素分析提示sPESI是APE患者住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，與既往研究一致[2]。

炎癥和內(nèi)皮損傷在APE發(fā)生過程中至關(guān)重要，因APE患者肺組織中有氧化應(yīng)激、再灌注損傷以及氧自由基的形成[7]；Muhl等研究表明APE患者髓過氧化物酶及氧自由基水平均有所增加[8]；Venetz等研究發(fā)現(xiàn)在調(diào)整溶栓治療、醫(yī)院及患者相關(guān)的混雜因素之后，升高的白細(xì)胞水平與APE患者30天死亡率顯著相關(guān)[4]；此外，Kaya 等研究發(fā)現(xiàn)APE患者可溶性CD40配體升高，而CD40配體是血管血栓形成和炎癥的重要指標(biāo)，提示急性炎癥在APE中發(fā)揮作用[9]。

表1 APE患者幸存組與死亡組臨床資料比較

注：MPV：平均血小板分布體積；PDW：平均血小板分布寬度；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；BNP：腦鈉肽；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

表2 住院死亡率的logistic非條件多因素回歸分析

既往研究發(fā)現(xiàn)NLR可預(yù)測APE患者的30天死亡率[10]，也可用于多種腫瘤的預(yù)后評估[11-12]，增加的NLR與心血管疾病死亡率相關(guān)[13]。NLR是以中性粒細(xì)胞絕對數(shù)除以淋巴細(xì)胞絕對數(shù)計算，高NLR意味著中性粒細(xì)胞絕對值的升高及淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。炎癥可刺激中性粒細(xì)胞的產(chǎn)生，加速淋巴細(xì)胞凋亡，因此，高NLR提示高水平炎癥狀態(tài)[14]。Jo等[15]研究發(fā)現(xiàn)APE住院患者30天內(nèi)死亡者全身炎癥反應(yīng)綜合征更常見，提示全身炎癥在APE患者近期死亡中的作用。本研究結(jié)果證實(shí)這一假設(shè)-NLR是APE患者住院死亡率的危險預(yù)測因子；研究結(jié)果提示死亡組中性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，與其他研究結(jié)果一致[16]，提示NLR可用于APE危險分層。

近年來PLR被視為一個新的系統(tǒng)炎癥標(biāo)記物[17]，研究發(fā)現(xiàn)在評估心血管疾病預(yù)后時，PLR比單獨(dú)的血小板或淋巴細(xì)胞價值更大[18]，以及PLR與sPESI顯著相關(guān)[19]。本研究中，PLR在死亡組顯著升高，然而，考慮到混雜因素后，其相關(guān)性下降，提示在單變量分析中觀察到的預(yù)后指標(biāo)可能不具有住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測價值。

綜上所述，較高的NLR和較高的sPESI評分與APE患者住院死亡率相關(guān)，NLR可作為評估APE患者住院死亡率的一種價廉易得的臨床常規(guī)檢查指標(biāo)。本研究主要的限制在于為回顧性單中心研究，其次，本研究采用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是入院時測得，而非發(fā)病后確定，因此，本研究結(jié)果尚需進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。

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Valueofneutrophil-lymphocyteratioandsimplifiedpulmonaryembolismseverityindexintheprognosisofacutepulmonaryembolism

JIANGLi-juan,NIUCheng-cheng,YOUQing-hai.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China

ObjectiveTo investigate the correlation between the neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) and the simplified pulmonary embolism severity index (sPESI) with the prognosis of patients with acute pulmonary embolism (APE).MethodsThe clinical date of 329 patients with APE diagnosed in our hospital from January 2005 to December 2016 were collected. According to the prognosis of hospital stay, they were divided into the survival group and the death group. The potential prognostic factors were analyzed such as age, gender, sPESI, NLR, platelet-lymphocyte ratio (PLR), leukocyte, cardiac troponin I (cTnI), brain natriuretic peptide and C-reactive protein.ResultsThe differences in NLR, PLR, sPESI, leukocyte, neutrophil and lymphocyte were significant between the survivor group and the death group (P<0.01). Multivariate logistic regression analysis showed that sPESI (OR: 2.595; 95%CI: 1.523-4.421) and NLR (OR: 1.323; 95%CI: 1. 098-1.595) were independent risk factors for predicting in-hospital death of APE (P<0.05).ConclusionHigher NLR and sPESI are associated with poor prognosis in patients with APE.

pulmonary embolism; neutrophil-lymphocyte ratio; simplified pulmonary embolism severity index; prognosis

2017-04-13]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.001

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No 81100053), 國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目基金(2012·649)

230022 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1. 呼吸內(nèi)科，2. 消毒供應(yīng)中心

尤青海，E-mail: amormor@126.com