陳朝生

（廣東省廣州市天河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510001）

氯吡格雷與阿司匹林不良反應的比較

陳朝生

（廣東省廣州市天河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510001）

目的對比堅持服用阿司匹林或氯吡格雷患者的不良反應。方法 2017年3月～5月對廣州市天河區(qū)4家醫(yī)院的就診患者進行隨機調(diào)查問卷。結(jié)果 服用阿司匹林或氯吡格雷（其中一種）2年以上受訪者的消化道反應、出血等不良反應均相差不大（P＞0.05）；兩種藥物的不良反應集中時間大約均為服藥后半年內(nèi)，且兩藥無顯著差異（P＞0.05）；半年內(nèi)阿司匹林的主要不良反應為胃腸道反應（47.06%）較之氯吡格雷（33.33%）有顯著差異（P＜0.05），兩者的出血風險相差不大（P＞0.05）。結(jié)論 阿司匹林半年內(nèi)不能耐受的消化道反應比氯吡格雷多，如果出現(xiàn)可考慮換用氯吡格雷；堅持服用2年以上的人群對兩藥的不良反應均有良好的耐受性。

阿司匹林；氯吡格雷；不良反應

阿司匹林和氯吡格雷是目前臨床應用最為廣泛的經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的抗血小板藥物，均已被廣泛用于冠心病、缺血性腦卒中的一級和二級預防和治療。同時也均存在著較為突出不良反應，尤其是消化道的不良反應[1]。

本研究通過在堅持服用阿司匹林或氯吡格雷單抗預防血栓形成事件的人群中進行隨機問卷調(diào)查的形式，對比兩者在實際臨床應用存在的不良反應情況，由此對臨床的用藥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年3月～5月采用隨機抽樣方法選取廣州市天河區(qū)4家醫(yī)院，分別是暨南大學附屬第一醫(yī)院、南方醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院、中山大學附屬第六醫(yī)院、廣州市天河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的門診及住院部的426名患者為調(diào)查對象。入選條件：曾經(jīng)服用或目前仍服用阿司匹林或氯吡格雷（其中一種）。排除條件：①70歲以上；②曾同時服用阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板；③2年內(nèi)曾連續(xù)5天中斷服藥；④同時堅持服用其他治療高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性病藥物3種或以上；⑤具有嚴重的心腦血管疾病、具有精神病史的患者；⑥處于妊娠期的孕婦。

1.2 方法

參考阿司匹林及氯吡格雷說明書及相關(guān)報道自行設計調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括：①受訪者一般資料；②用藥情況：用藥種類、廠家、劑量、年限；③不良反應情況；④換藥情況：之前是否使用其他抗血小板聚集藥物及其換藥時間、換藥原因。

1.3 統(tǒng)計分析方法

用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)錄入，對數(shù)據(jù)進行各變量頻率描述、卡方檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本次研究共調(diào)查患者426人。其中服用阿司匹林者185人，均為進口拜阿司匹林腸溶片100 mg每天一次；服用氯吡格雷者241人，其中服用進口氯吡格雷75 mg每天一次的45人，服用國產(chǎn)氯吡格雷（國藥準字H20123115，樂普藥業(yè)股份有限公司）75 mg每天一次的196人。阿司匹林組男性55.7%（103/185），女性44.3%（82/185）；年齡在48～69歲之間，平均年齡為（60.8±5.4）歲；服用不足2年者0人，2～5年者28.1%（52/185），5年以上者71.9%（133/185）。氯吡格雷組男性54.8%（132/241），女性45.2%（109/241）；年齡在50～68歲之間，平均年齡為（61.2±7.2）歲；服用不足2年者0人，2～5年者28.2%（68/241），5年以上者71.8%（173/241）。經(jīng)兩組獨立樣本t檢驗，阿司匹林組與氯吡格雷組之間的年齡無顯著差異（P＞0.05）；經(jīng)卡方檢驗，阿司匹林組與氯吡格雷組的性別、用藥年限無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 不良反應情況

阿司匹林組有10例出現(xiàn)不良反應，氯吡格雷組有12例出現(xiàn)不良反應，其不良反應構(gòu)成見表1。經(jīng)卡方檢驗，服用兩種藥物患者的不良反應情況無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 服用兩種藥物患者的不良反應情況構(gòu)成 [n（%）]

2）出血包括咳血、出鼻血、皮膚粘膜出血、嘔血、黑糞、痔瘡出血等

2.3 換藥情況及換藥原因

阿司匹林組中有42例原本服用氯吡格雷，后因各種原因改用阿司匹林；平均換藥時間為服用氯吡格雷后（13.5±5.2）月；主要換藥原因是“價格過高”（66.7%）。氯吡格雷組中有83例原本服用阿司匹林；平均換藥時間為服用阿司匹林后（6.2±3.3）月，主要換藥原因是因為“不良反應”（81.9%）。詳見表2。

表2 兩種換藥情況的換藥原因比較（n）

2.4 因不良反應的換藥時間及不良反應情況

從數(shù)據(jù)中抽取服氯吡格雷由于“不良反應”換用阿司匹林的12例，以及服阿司匹林由于“不良反應”換氯吡格雷68例，統(tǒng)計其平均換藥時間。得到因氯吡格雷不良反應的平均換藥時間為（4.6±2.3）月，因阿司匹林不良反應的平均換藥時間為（4.8±2.2）月，兩者對比無顯著差異（P＞0.05）。因阿司匹林胃腸道反應而換藥的人占47.06%，因氯吡格雷胃腸道反應而換藥的人占33.33%，兩者對比有顯著差異（P＜0.05）。詳見表3。

表3 換藥患者的不良反應情況構(gòu)成 [n（%）]

3 討 論

表1提示服用兩種藥物患者的不良反應情況無明顯差異，而表3提示因服用阿司匹林出現(xiàn)胃腸道反應而換藥的情況明顯比氯吡格雷多。具體探究其原因不難發(fā)現(xiàn)，本研究的受訪者中堅持服用阿司匹林或氯吡格雷（其中一種）不足2年者為0人，而服藥超過2年的人群均是被篩選出來的、對該藥物有較好的耐受性，2年內(nèi)出現(xiàn)的不良反應而停藥的人群并未納入當中。而表3選取的全是服用藥物出現(xiàn)不良反應后換藥的人群，其平均換藥時間為服阿司匹林后（4.8±2.2）月，服氯吡格雷后（4.6±2.3）月，提示不良反應可能并不隨用藥時間延長而增加，出現(xiàn)不良反應的集中時間應該是服藥后半年內(nèi)，且這半年內(nèi)兩藥的出血風險無顯著差別，這與張紹深[1]、孔令波[2]的研究相似。

在服藥超過2年的人群中，服用阿司匹林、氯吡格雷出現(xiàn)不良反應的概率分別為5.41%、4.98%，提示能堅持服用2年以上的人群對兩藥的不良反應展現(xiàn)了良好的耐受性，且服用阿司匹林半年內(nèi)出現(xiàn)消化道不適換用氯吡格雷仍可能獲得良好耐受。在換藥情況研究中，換掉阿司匹林的主要原因是其“不良反應”（81.9%），而換掉氯吡格雷的主要原因是其“價格過高”（66.7%），提示阿司匹林的總體不良反應可能高于氯吡格雷，而影響氯吡格雷使用的主要障礙是其價格因素而非不良反應，尤其進口氯吡格雷的價格仍是患者堅持長期服用的一大障礙。本次隨機調(diào)查中堅持服用國產(chǎn)氯吡格雷（81.33%，196/241）較服用進口氯吡格雷（18.67%，45/241）多，可以視為患者綜合價格、功效、不良反應等多方面后的選擇。

表3對兩藥不良反應的構(gòu)成比進行了比較，提示因阿司匹林造成胃腸道反應而換藥的人明顯比氯吡格雷的多。這應該是由于阿司匹林對消化道的雙重損傷機制造成的[3]:（1）局部作用：阿司匹林對消化道黏膜有直接的刺激作用，作用于黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放增多，進而刺激并損傷胃黏膜。（2）全身作用：阿司匹林抑制環(huán)氧酶（COX）導致前列腺素（PG）生成減少，從而減少胃黏膜血流量，減少黏液和碳酸氫鹽的合成分泌，減少上皮細胞增生，從而破壞胃黏膜。而氯吡格雷并不直接損傷消化道，但可抑制血小板衍生因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍的愈合。

另外，由于本研究采用的是問卷調(diào)查方法，存在很多局限性，所以在解讀、分析和引用文中數(shù)據(jù)時應該特別注意。比如，表3研究的是換藥患者的不良反應情況構(gòu)成，納入的對象為服用氯吡格雷（或阿司匹林）不能耐受、且換用阿司匹林（或氯吡格雷）可堅持2年以上的人，而不是人群中隨機抽取。即本次調(diào)查中因阿司匹林胃腸道不良反應而換藥的人占47.06%，不應該視為人群中服用阿司匹林出現(xiàn)消化道不良反應的概率為47.06%。之所以選取這部分對象進行研究討論，是因為我們?nèi)钥梢詮闹袇^(qū)別出阿司匹林和氯吡格雷主要不良反應是不同的。

[1] 張紹深.阿司匹林與氯吡格雷消化道不良反應的臨床分析[J].臨床合理用藥,2010年,3(16):81-82.

[2] 孔令波.氯吡格雷與阿司匹林消化道不良反應探討.世界最新醫(yī)學信息文摘,2016,16(96):115-116.

[3] 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(7):607-611.

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ISSN.2095-8242.2017.051.10072.02

本文編輯：吳 衛(wèi)