馬 利，魏延輝

（太原市中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030009）

后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析

馬 利，魏延輝

（太原市中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030009）

目的探討后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路對(duì)累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果。方法 選取我院2016年5月～2017年1月收治的累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者45例臨床資料，并分析其臨床療效。結(jié)果 患者45例均獲得為期12～25個(gè)月的隨訪，經(jīng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法（HSS）評(píng)估，療效為優(yōu)者26例，中者15例，差者4例；術(shù)后12個(gè)月PA角和TPA角與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路在治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折方面效果較好，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

累及后柱；復(fù)雜脛骨平臺(tái)；后內(nèi)側(cè)；外側(cè)手術(shù)入路

隨著國內(nèi)建筑行業(yè)和交通行業(yè)的快速發(fā)展和進(jìn)步，高能量損傷引起的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患病率呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢(shì)，由于該類骨折疾病手術(shù)治療挑戰(zhàn)性較高，目前臨床上缺乏一個(gè)統(tǒng)一的治療方式[1]。臨床治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的目標(biāo)為確保還原脛骨平臺(tái)寬度以及關(guān)節(jié)面平整，盡量恢復(fù)下肢力線。本研究探討后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果，旨在為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療提供參考數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年5月～2017年1月收治的累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者45例進(jìn)行分析，其中男32例，女13例，年齡（32～62）歲，平均（58.2±2.3）歲，受傷原因包括摔傷者15例、交通傷這25例、高處墜落傷者5例，左側(cè)脛骨骨折者38例、右側(cè)脛骨骨折者7例，骨折Schatzker分型包括V型者35例、IV型者10例

1.2 方法

所有患者均采取后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路，具體手術(shù)方法如下：患者采取腰硬聯(lián)合麻醉，將跟骨結(jié)節(jié)牽引拔除后，取健側(cè)臥位體位，綁上下肢氣壓止血帶，本次手術(shù)復(fù)位順序依次為復(fù)位前外側(cè)骨折-克氏針臨床固定-顯露后內(nèi)側(cè)切口-復(fù)位后柱骨折-內(nèi)固定；后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路為后內(nèi)側(cè)“倒L”型切口，該切口從脛骨內(nèi)后側(cè)緣于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間進(jìn)入，使得脛骨平臺(tái)處的后內(nèi)側(cè)部分顯露，前外側(cè)切口開始于股四頭肌腱的外側(cè)緣髕骨上方約7 cm處，以弧形方式從髕骨外側(cè)緣繞過，順著髕骨、股四頭肌腱和髕韌帶外緣向遠(yuǎn)方延伸，最終止于脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)處約2.5 cm處，解剖至深層，順著髕骨、股四頭肌和髕骨韌帶外緣將滑膜和關(guān)節(jié)囊切開，朝上將半月板翻起，牽拉髕骨向內(nèi)側(cè)并予以屈膝，使外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面顯露；一般情況下先對(duì)內(nèi)側(cè)骨折予以復(fù)位，對(duì)于多個(gè)骨折塊按照從后至前、從內(nèi)至外的順序予以復(fù)位，先將內(nèi)側(cè)平臺(tái)間的對(duì)應(yīng)關(guān)系予以回復(fù)，并將內(nèi)側(cè)作為標(biāo)志，逐步對(duì)外側(cè)進(jìn)行復(fù)位。在C臂X線透視下觀察復(fù)位理想后，后內(nèi)側(cè)予以T型鋼板固定，預(yù)防內(nèi)側(cè)平臺(tái)發(fā)生后移，外側(cè)平臺(tái)則在脛骨近端進(jìn)行鋼板固定，手術(shù)中需對(duì)半月板和前后交叉韌帶予以探查，同時(shí)經(jīng)X線片機(jī)檢查骨折對(duì)位和關(guān)節(jié)面恢復(fù)是否滿意。內(nèi)外側(cè)切開置入負(fù)壓引流管，術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎，將患側(cè)肢體抬高并予以冷敷，術(shù)后第三天進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)股四頭肌進(jìn)行力量練習(xí)，手術(shù)后14 d采取主動(dòng)屈膝功能練習(xí)，6周后患者可拄拐負(fù)重行走，定時(shí)予以X線片復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)高度丟失以及后傾角和內(nèi)翻角變化，則緩緩提高負(fù)重重量，直至脛骨平臺(tái)骨折愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

通過美國紐約特種外科醫(yī)院提出的膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估。所有患者均予以術(shù)后為期（12～25）個(gè)月的隨訪，記錄并比較術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月患者脛骨平臺(tái)后傾角（PA）和脛骨平臺(tái)翻角（TPA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

45例患者均獲得為期（12～25）個(gè)月的隨訪，經(jīng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法（HSS）評(píng)估，療效為優(yōu)者26例，中者15例，差者4例；術(shù)后12個(gè)月PA角和TPA角與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。組別（例數(shù)） 內(nèi)側(cè)PA角（°） 外側(cè)PA角（°） TPA角（°）

表1 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前后PA角和TPA角比較（±s）

表1 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前后PA角和TPA角比較（±s）

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

術(shù)前（45例） 8.7±2.6 7.3±2.5 84.3±2.3術(shù)后（45例） 9.2±2.5# 7.2±2.2# 85.0±2.6#t-0.930 0.201 -1.353 P 0.177 0.420 0.090

3 討 論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是臨床骨科較為多見的一種骨折疾病，多數(shù)患者具有嚴(yán)重關(guān)節(jié)面增寬、塌陷、劈裂以及骨折塊難以復(fù)位和固定現(xiàn)象，且其內(nèi)固定失敗率較高，較易發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，晚期脛骨創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎預(yù)后效果較差，對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療一直是臨床骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。臨床上治療脛骨平臺(tái)骨折的目標(biāo)是盡量恢復(fù)脛骨平臺(tái)平整，力爭(zhēng)恢復(fù)下肢力線，預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻出現(xiàn)。

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路種類較多，但臨床上未獲得統(tǒng)一。早前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膝前正中或者內(nèi)外聯(lián)合入路切口對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行治療，然而對(duì)于脛骨平臺(tái)后踝骨折因手術(shù)視野影響難以有效獲得解剖復(fù)位，無法采取鋼板支撐固定[3]。Luo等根據(jù)術(shù)前CT三維重建以及解剖學(xué)等提出“三柱”理念，即脛骨平臺(tái)分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后柱，其中尤其強(qiáng)調(diào)后柱復(fù)位的重要性。由于累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折粉碎嚴(yán)重，未有對(duì)位解剖標(biāo)志，手術(shù)具有較大難度，選取后柱入路進(jìn)行鋼板支撐固定是臨床治療后柱復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)鍵[4]。高宏斌[5]等對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折采取前外側(cè)聯(lián)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)后柱骨折塊具有滿意復(fù)位效果，能有效減少內(nèi)固定失敗率。本研究結(jié)果顯示，45例患者均獲得為期（12～25）個(gè)月的隨訪，經(jīng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法（HSS）評(píng)估，療效為優(yōu)者26例，中者15例，差者4例；術(shù)后12個(gè)月PA角和TPA角與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路在治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折方面臨床效果較好，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

[1] 丁浩亮,薛子超,胡傳真,等.后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路復(fù)位固定治療后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志.2015,17(7):559-564.

[2] 張 磊,孔德明,王浩軍,等.后內(nèi)側(cè)入路在治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用和療效分析[J].實(shí)用骨科雜志.2015,22(7):648-650,651.

[3] 尹廣政.前后聯(lián)合小切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)伴后髁骨折患者的臨床效果[J].中國民康醫(yī)學(xué).2015,28(3):30-31.

[4] 劉明軍.前后聯(lián)合小切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)伴后髁骨折效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究.2016,25(7):1165-1167.

[5] 高宏斌,丁青華,胡祥懷,等.膝前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥.2014,18(12):2339-2340.

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ISSN.2095-8242.2017.051.9984.02

本文編輯：趙小龍