王 朵

（江蘇省泗洪縣中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223900）

探討兩種麻醉方式對中老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響

王 朵

（江蘇省泗洪縣中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223900）

目的探討全麻(GA)和硬膜外麻醉復(fù)合全麻(GEA)兩種麻醉方式對中老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選取我院2015年1月至2017年2月間需進行腹腔鏡切除術(shù)（LC）的中老年患者70例，并隨機分為兩組，研究組采用硬膜外麻醉復(fù)合全麻（GEA）的麻醉方式，對照組使用全麻（GA），對兩組中老年患者在圍生期的應(yīng)激反應(yīng)進行記錄。結(jié)果 兩組在不同時刻的各項血液動力學(xué)指標(biāo)均沒有差異，P＞0.05；兩組之間在T1、T2、T3的Glu和CRP指標(biāo)沒有差異，P＞0.05；研究組CRP指標(biāo)在T4、T5時刻明顯更接近原始數(shù)據(jù)，對照組的Glu在T4、T5時刻明顯升高，研究組較之前沒有變化，P均＜0.05；對照組術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%,明顯高于研究組的8.57%，P＜0.05。結(jié)論 GEA用于中老年腹腔鏡LC收到了極好的治療反饋，更好的鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后不良反應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)，值得大力推廣。

全麻（GA）；硬膜外麻醉復(fù)合全麻（GEA）；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；圍生期；應(yīng)激反應(yīng)

傳統(tǒng)膽囊疾病以非手術(shù)治療為主，隨著近些年來，與非手術(shù)治療處理不當(dāng)導(dǎo)致的膽囊穿孔和壞死的報道與日劇增，故臨床工作者的注意力轉(zhuǎn)移到手術(shù)治療上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為外科最為常見的手術(shù)，導(dǎo)致腹腔鏡應(yīng)用越發(fā)廣泛，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷在探索手術(shù)使用麻醉藥物的有效性和安全性，其中就包括手術(shù)不同麻醉方式對中老年患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)進行研究，因中老年患者體質(zhì)較為特殊，對手術(shù)后創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛極為敏感，包括呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。本研究通過選取70例需進行腹腔鏡LC的中老年患者，分別進行GA和GEA的麻醉方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2017年2月間需進行腹腔鏡LC的患者70例，并隨機分為兩組，每組35例，患者均為中老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的需要進行腹腔鏡下LC手術(shù)的中老年患者；②經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且均已告知患者及其家屬本研究目的、方法及意義，是自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失者；②有腹腔鏡手術(shù)史者；③有精神障礙無法配合者；④排除有凝血障礙者。研究組，男19例，女16例，年齡65～74歲，平均（69.3±3.1）歲，膽囊結(jié)石31例、膽囊息肉樣病變4例；對照組，男18例，女17例，年齡65～73歲，平均（69.7±3.9）歲，膽囊結(jié)石29例、膽囊息肉樣病變6例。兩組患者的一般資料經(jīng)過比較沒有差異，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食禁飲，且在術(shù)前30 min肌肉注射阿托品（江西立信藥業(yè)有限公司 國藥準(zhǔn)字H36021249）0.5 g，進入手術(shù)室后建立靜脈通道，并進行生命體征的檢測，包括心電圖、平均動脈壓等，靜脈注射咪唑安定（浙江九旭藥業(yè)有限公司 國藥準(zhǔn)字H20113387）。

1.2.1 對照組

靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）和丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123137），靜脈誘導(dǎo)插管進行機械通氣，設(shè)置參數(shù)：呼吸頻率12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸入氧流量2 L/min，吸呼比為1:2，術(shù)中根據(jù)患者的情況可以進行適當(dāng)?shù)膮?shù)調(diào)整。

1.2.2 研究組

研究組選擇T8-9來穿刺麻醉，置入硬膜外導(dǎo)管3 cm左右，注射2%的利多卡因（上海福達制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字H31020487），直至出現(xiàn)麻醉平面進行麻醉誘導(dǎo)，在麻醉誘導(dǎo)后進行氣管插管，機械通氣，參數(shù)設(shè)置和對照組相同。兩組持續(xù)靜脈注入異丙酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨來維持，根據(jù)病情進行劑量的調(diào)整，術(shù)中可以適當(dāng)使用活性藥物，如硝酸甘油、阿托品、多巴胺等來維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

1.3 評價指標(biāo)

①T1、T2、T3、T4、T5分別代表麻醉誘導(dǎo)前、插管后、氣腹建立后、術(shù)后、拔管后，記錄所有病人在不同時刻血液動力學(xué)指標(biāo)和Glu和CRP的指標(biāo)變化，血液動力學(xué)指標(biāo)包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均靜脈壓（MAP），并在五個時間點進行外周血中血糖（Glu）和C反應(yīng)蛋白（CRP）。②記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)庫中錄入的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計量資料采取t檢驗，多組間計量資料采取方差分析，計數(shù)資料比較采用x2檢驗法，多組間比較采取方差分割檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在不同時刻血液動力學(xué)指標(biāo)變化情況

兩組在不同時刻的各項血液動力學(xué)指標(biāo)均沒有差異，P＞0.05，詳細數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組在不同時刻血液動力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s）

表1 兩組在不同時刻血液動力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s）

注：P＞0.05

組別 n HR（次/min）SBP（kPa）DBP（kPa）MAP（kPa）T1研究組80.1±12.2 16.5±2.2 10.2±1.3 13.5±1.4 T2 66.2±9.1 14.5±2.3 9.2±0.9 12.1±1.1 T3 89.8±12.3 18.3±3.0 11.5±2.3 14.3±1.3 T4 87.0±9.2 18.8±2.6 12.0±2.4 13.0±1.7 T5 81.0±10.3 17.3±2.6 12.5±2.6 13.7±1.5 35 80.9±12.0 16.2±2.1 10.3±1.5 13.2±1.2 T2 66.6±9.2 14.3±2.1 9.5±0.8 11.9±1.1 T3 88.6±11.8 18.6±2.3 12.0±2.1 14.4±1.0 T4 87.4±9.0 18.9±2.7 12.2±2.5 12.8±1.8 T5 81.1±10.4 17.5±2.6 12.3±2.6 13.6±1.8 T1對照組35

2.2 兩組在不同時刻Glu和CRP的指標(biāo)評價

兩組之間在T1、T2、T3的Glu和CRP指標(biāo)沒有差異，P＞0.05；兩組的CRP指標(biāo)在T4、T5時較T1、T2、T3均有明顯變化，但是研究組CRP指標(biāo)在T4、T5時刻要更低，更接近于初始數(shù)據(jù)，對照組的Glu在T4、T5時刻明顯升高，研究組較之前沒有變化，P均＜0.05，詳細數(shù)據(jù)見表2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

對照組術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%明顯高于研究組的8.57%，P＜0.05。見表3。

表2 兩組在不同時刻Glu和CRP的指標(biāo)評價（±s）

表2 兩組在不同時刻Glu和CRP的指標(biāo)評價（±s）

注：兩組在T4、T5時Glu和CRP比較，P＜0.05

組別 n Glu（mmol/L） CRP（mg/L）研究組4.1±0.7 14.2±6.3 T2 4.5±0.8 26.2±8.1 T3 4.8±0.9 58.3±12.3 T4 4.7±0.7 65.0±12.1 T5 5.1±1.0 85.0±13.0 T1 35 3.9±0.7 14.3±6.5 T2 4.6±0.8 28.5±8.6 T3 4.7±0.9 83.5±13.1 T4 6.7±0.8 95.6±14.3 T5 6.9±1.0 105.6±16.3 T1對照組35

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 [n（%）]

3 討 論

中老年人由于自身體質(zhì)過弱，術(shù)后疼痛是最為常見的術(shù)后并發(fā)癥，疼痛刺激會延長身體的恢復(fù)時間，對患者的各個系統(tǒng)也有嚴(yán)重的影響，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會對中老年人的身體造成巨大的傷害[3]。LC作為新興的微創(chuàng)手術(shù)，將對患者的傷害降到了最低，而且隨著醫(yī)療水平的不斷進步，腹腔鏡下手術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，手術(shù)切口較小，出血較少，視野較為清楚，對于整體手術(shù)過程中安全性較好，因此腹腔鏡治療逐漸在各類手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡手術(shù)的日益流行，具有的微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢的腹腔鏡手術(shù)在各個基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，微創(chuàng)的特色是目前手術(shù)的發(fā)展潮流，因此對于腹腔鏡手術(shù)中使用的麻醉藥物的安全性也成為研究熱點。

腹腔鏡術(shù)需要在CO2氣腹的情況下進行，會抑制到患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，刺激可激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，分泌更多的兒茶酚胺，機體亢奮、代謝增加，會出現(xiàn)血壓升高、心率加快的現(xiàn)象，對于有心腦血管疾病的患者刺激極大，故需要對患者的血流動力學(xué)指標(biāo)的檢測[4-5]。兩組在不同時刻的各項血液動力學(xué)指標(biāo)均沒有差異，P＞0.05，是因為全麻僅能抑制邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，但是手術(shù)過程中對交感神經(jīng)低級中樞的刺激和傷害卻不能有效避免，刺激交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，對患者身體造成損傷，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，不利于后期恢復(fù)，故在本研究中對照組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更高。硬膜外麻醉能阻滯脊神經(jīng)根，可以阻滯上腹部和內(nèi)臟痛經(jīng)低胸交感神經(jīng)對痛覺的傳導(dǎo)，抑制可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)。硬膜外麻醉的藥物可選用利多卡因、羅哌卡因等，對于沒有禁忌癥的患者，可以推注加入腎上腺素，增加局麻藥物的作用時間、減少麻醉藥物的吸收，同時還能提高鎮(zhèn)痛作用[6]。

綜上所述，在中老年腹腔鏡LC中使用GEA更安全，減少用藥劑量，抑制刺激性因素對機體的影響，取得更好的鎮(zhèn)痛效果，不會對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成太大的影響，降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。注意GEA在麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)過程中會因為血壓下降出現(xiàn)血容量不足的情況，術(shù)前需要注意進行液體容量的擴容和局麻藥物濃度的使用。在規(guī)范的操作下，GAE較GA更安全有效的阻滯疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，值得在中老年腹腔鏡LC手術(shù)中推廣應(yīng)用。

[1] 伍江明,王 東,張 旭,等.兩種麻醉方式對中老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響探究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,11(9):127-129.

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ISSN.2095-8242.2017.052.10118.03

本文編輯：吳 衛(wèi)