蔣振威，巫洪坤，范永峰

（貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

體外循環(huán)術(shù)后急性腎衰竭血液透析治療效果分析

蔣振威，巫洪坤，范永峰

（貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

目的總結(jié)心臟外科手術(shù)后急性腎衰竭患者（ARF）血液透析治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法選取2016年2月～2017年3月在貴州省人民醫(yī)院行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后發(fā)生ARF患者共40例。其中男性23人，女性17人，年齡26～76歲，平均年齡為（53±6.5）歲。單純瓣膜置換術(shù)26例、Bentall術(shù)6例、瓣膜置換及房顫射頻消融術(shù)8例，40例均采用血液透析治療。結(jié)果40例患者中6例死亡，其中4例最終死于MODS，另外2例死于心臟破裂，剩余34例患者均轉(zhuǎn)回普通病房進(jìn)一步治療，其中4例需長(zhǎng)期血液透析治療。經(jīng)血液透析治療24h后，患者血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、中心靜脈壓（CVP）以及多巴胺劑量（ug·kg/min）較強(qiáng)明顯下降（P＜0.05），動(dòng)脈氧分壓（PaO2）較強(qiáng)明顯增高（P＜0.05），血鉀（K+）、心率（HR）、動(dòng)脈壓（MAP）較前無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后發(fā)生ARF必須盡早發(fā)現(xiàn)，并早期干預(yù)。采取血液透析治療可增加手術(shù)的安全性，降低致死率。

心臟外科手術(shù)；急性腎損傷；腎替代療法

急性腎衰竭（ARF）是心臟外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有著非常高的致死率，ARF是術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且常為心外科術(shù)后患者發(fā)生MODS的早期表現(xiàn)，及時(shí)的治療ARF是降低術(shù)后死亡率的關(guān)鍵，近年來(lái)，我們采用血液透析治療成人心臟直視手術(shù)后出現(xiàn)ARF的患者40例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年3月在貴州省人民醫(yī)院行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后發(fā)生ARF患者共40例，其中男性人數(shù)為23人，女性人數(shù)為17人，年齡范圍在26歲到76歲之間，平均年齡為（53±6.5）歲。本組患者中31例患者手術(shù)前血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和尿量基本正常 ，其余9例患者術(shù)前已有腎功能不全的癥狀，手術(shù)前已改善至正常；NYHA心功能分級(jí)II級(jí)16例、III級(jí)24例。

1.2 手術(shù)情況

所以患者均充分改善心功能及腎功能后在全麻低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，其中單純瓣膜置換術(shù)26例、Bentall術(shù)6例、瓣膜置換及房顫射頻消融術(shù)8例。CBP轉(zhuǎn)流時(shí)間為72～460 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間36～280 min。

1.3 透析指征

本組患者術(shù)后均出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，（1）術(shù)后持續(xù)少尿，尿量＜2 ml/（kg·h），持續(xù)時(shí)間＞4 h；（2）體液潴留、肺滲出增多，經(jīng)利尿劑和正性肌力藥物治療無(wú)緩解，CVP進(jìn)行性升高；（3）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥BUN＞15 mmol/L或Cr＞176 μmol/L；（4）進(jìn)行性的血鉀升高（＞6.0 mmol/L）。

1.4 血透方法

本組患者均采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)方法進(jìn)行透析治療進(jìn)行治療，采用前稀釋法補(bǔ)充置換液，予以低分子肝素抗凝，收縮壓維持在90 mmHg以上，全程監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)。

1.5 觀察項(xiàng)目

記錄患者進(jìn)行血液透析前及治療24 h后的血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、電解質(zhì)（K+）、心率（HR）、動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、中心靜脈壓（CVP）、多巴胺劑量（ug·kg/min），以及血液透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，前后指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者進(jìn)行血液透析治療中5例患者出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，均未發(fā)生出血、動(dòng)脈血栓栓塞等嚴(yán)重透析相關(guān)并發(fā)癥。治療24 h后，血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、中心靜脈壓（CVP）以及多巴胺劑量（μg·kg/min）較強(qiáng)明顯下降（P＜0.05），動(dòng)脈氧分壓（PaO2）較強(qiáng)明顯增高（P＜0.05），血鉀（K+）、心率（HR）、動(dòng)脈壓（MAP）較前無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 血透治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（x±s）

本組患者中6例患者死亡，其中4例最終死于MODS（2例Bentall術(shù)、2例瓣膜置換及房顫射頻消融術(shù)），另外2例死于心臟破裂（1例單純瓣膜置換及1例瓣膜置換及房顫射頻消融術(shù)）。剩余34例患者均轉(zhuǎn)回普通病房進(jìn)一步治療，其中4例需長(zhǎng)期血液透析治療。

3 討 論

腎衰竭是心臟外科手術(shù)中最常見的一種并發(fā)癥，擁有極高的致死率。由于體外循環(huán)術(shù)后急性腎衰竭通常是MODS的一部分，因此預(yù)后較差，有文獻(xiàn)報(bào)道其病死率可高達(dá)40%，本組患者6例死亡病例中4例死于MODS，發(fā)生急性腎衰竭的高危因素包括高齡患者，既往CKD（慢性腎疾?。┎∈罚w外循環(huán)預(yù)充稀釋，轉(zhuǎn)流期間低灌注壓，血液成分破壞，術(shù)后低心排以及應(yīng)用血管活性藥物等。

文獻(xiàn)報(bào)道體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間超過(guò)150 min時(shí)，發(fā)生ARF的幾率明顯升高，而阻斷時(shí)間超過(guò)30 min即可造成腎功能損害，本組患者中Bentall術(shù)6例、瓣膜置換及房顫射頻消融術(shù)8例，單純瓣膜置換患者病因?qū)W均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，瓣膜鈣化重，故轉(zhuǎn)流時(shí)間及阻斷時(shí)間均較長(zhǎng)，故容易導(dǎo)致術(shù)后ARF的發(fā)生。

術(shù)后ARF造成電解質(zhì)、酸性代謝產(chǎn)物蓄積及水鈉潴留等不利因素都將嚴(yán)重影響到心功能，甚至加重低心排血，從而形成惡性循環(huán)。

綜上所述，體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后發(fā)生ARF必須盡早發(fā)現(xiàn)，并早期干預(yù)。采取血液透析治療可增加手術(shù)的安全性，降低致死率。

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Effect of hemodialysis on acute renal failure after cardiopulmonary bypass

JIANG Zhen-wei, WU Kun, FAN Yong-feng
(Guizhou People's Hospital, Guizhou Guiyang 550001, China)

ObjectiveTo summarize the clinical experience of ARF hemodialysis treatment in patients with acute renal failure after cardiac surgery.MethodsA total of 40 patients with ARF were selected from February 2016 to March 2017 in the hospital of guizhou provincial people's hospital.There were 23 males and 17 females,aged 26 to 76,with an average age of 53 + or 6.5 years.There were 26 cases of simple valve replacement,6 cases of Bentall,8 cases of valve replacement and atrial fibrillation radiofrequency ablation,all of which were treated with hemodialysis.Results6 cases of 40 cases of death,including 4 cases died of MODS,eventually the other 2 cases died of heart is broken,and the remaining 34 patients were turned back to ordinary ward for further treatment,including 4 cases require long-term hemodialysis treatment.After 24 h blood dialysis patients serum creatinine (Cr),urea nitrogen (BUN),central venous pressure (CVP) and dopamine dosage (ug ` kg/min) strong decreased obviously (P＜0.05),the arterial oxygen partial pressure (PaO2) strong significantly higher (P＜0.05),potassium (K+),heart rate (HR),arterial pressure (MAP) from the previous no significant difference (P＞0.05).ConclusionThe ARF must be detected early and early in the process.Hemodialysis can increase the safety of the operation and reduce the fatality rate.

Cardiac surgery; Acute kidney injury; Renal replacement therapy

R459.5

A

ISSN.2095-8242.2017.38.7344.02

基于移動(dòng)醫(yī)療的新型抗凝管理模式的必要性及可行性研究（筑科合同[20151001]社70號(hào)）

本文編輯：吳玲麗