●姜慧琳 成永忠 金紅艷

正向調(diào)強(qiáng)在鼻咽癌放療中的物理應(yīng)用一例

●姜慧琳 成永忠 金紅艷

患者男，73歲，因頻繁出現(xiàn)低熱、偶有涕中帶血1年。至我院門診醫(yī)師行頸部包塊穿刺提示：腺淋巴瘤，檢查電子鼻咽鏡提示鼻咽新生物，入院后查鼻咽鏡及MR提示：鼻咽腫瘤性病變，病檢提示：（鼻咽）非角化型癌，未分化型。后在我科進(jìn)一步完善相關(guān)檢查后開始按"DF"方案化療同步放療。

鼻咽癌；物理應(yīng)用；放療

由于分期早，無轉(zhuǎn)移病灶，病人狀態(tài)較好，因此實(shí)行了鼻咽癌根治放療。但靶區(qū)較大，GTV包括了腫瘤區(qū)，GTVnx包括了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CTV包括整個(gè)鼻咽腔黏膜、粘膜下0.5cm及頸部淋巴引流區(qū)，靶體積共746.16cm3。因PTV較大，危及器官較多，為了達(dá)到放射治療的基本目標(biāo)：努力提高放射治療的治療增益比，即最大限度地將放射線的劑量集中到病變（靶區(qū)）內(nèi)，殺滅腫瘤細(xì)胞，而使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的照射，經(jīng)醫(yī)師及物理師討論，此次放療我們打破了常規(guī)3DCRT放療的方法，采取正向調(diào)強(qiáng)，用分割的方式將靶區(qū)分為若干子靶區(qū)，通過第一階段5000cGy治療后，靶區(qū)由治療前746.16cm3縮小到189.92cm3。此次放療對我院現(xiàn)有條件下做根治放療有指導(dǎo)意義。

治療前PTV

縮野后PTV

1 定位方法

使用山東新華SL-IE模擬定位機(jī)，患者仰臥，選擇合適的頭枕，口含玻璃瓶用來保護(hù)口腔和減少放療副反應(yīng)，下頜盡量抬高使其前野上緣能包括上頸淋巴結(jié)，用頭頸肩熱塑模將患者固定在定位機(jī)的治療板上，雙側(cè)上肢放松自然擺放在身體兩側(cè)，將模擬定位機(jī)大機(jī)頭分別調(diào)到0゜、90°(或270°)拍攝射野定位片并做三維坐標(biāo)。初步定位完成后，做CT增強(qiáng)定位，CT掃描范圍包括顱頂至鎖骨頭下2cm，掃描層厚3mm。

2 靶區(qū)及危及器官勾畫

腫瘤放療醫(yī)師在TPS系統(tǒng)里勾畫GTV、GTVnx、CTV1、CTV2、OAR，物理師外放PTV、PGTV。GTV包括腫瘤區(qū)，GTVnx包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CTV應(yīng)包括整個(gè)鼻咽腔黏膜、粘膜下0.5cm及頸部淋巴引流區(qū)。OAR包括眼球、眼晶體、視神經(jīng)、視交叉、垂體、顳葉、腦干、脊髓、腮腺、內(nèi)耳頜下腺、顳頜關(guān)節(jié)。

3 處方劑量

處方劑量分三階段給，總處方劑量70Gy,具體見表一

表1 處方劑量

4 討論

隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，理論和臨床經(jīng)驗(yàn)證明，在沒有驗(yàn)證系統(tǒng)，沒有昂貴的矩陣進(jìn)行驗(yàn)證的條件下，早期鼻咽癌可以通過正向調(diào)強(qiáng)得到根治。鼻咽癌根治放療中因PTV較大，危及器官較多，如果用常規(guī)3DCRT進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，靶區(qū)根本達(dá)不到處方劑量，且危及器官受照射劑量嚴(yán)重超量且受照射面積大，容易造成放療副作用很大而使患者無法堅(jiān)持整個(gè)放療療程，從而使放療失敗。若采取正向調(diào)強(qiáng)分割的方式將靶區(qū)分為若干子靶區(qū)，運(yùn)用TPS系統(tǒng)對計(jì)劃進(jìn)行設(shè)計(jì)，劑量線分布比常規(guī)3DCRT放療計(jì)劃更好，可以有效的避開脊髓等重要的危及器官，因靶區(qū)劑量分布的改善和靶周圍正常組織受照范圍的減少，可導(dǎo)致靶區(qū)處方劑量的進(jìn)一步提高和周圍正常組織并發(fā)癥的減低，由于靶區(qū)劑量的提高，必然導(dǎo)致腫瘤局部控制率的提髙，腫瘤局部控制率的提髙，必然減少腫瘤遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率，進(jìn)而改進(jìn)和提高生存率。

（作者單位：武漢市普仁醫(yī)院腫瘤科）

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